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Introducción
El término trombosis se refiere a la formación anormal de un coágulo en la circulación, ya sea por activación excesiva de la coagulación y/o por inhibición de la anticoagulación fisiológica. Ahora bien, las trombosis venosas profundas consisten en la formación de un trombo en un trayecto de una vena profunda, lo que provoca la oclusión de esta parcialmente, en 85 % de su flujo, o, muy rara vez, de forma completa.
Cabe aclarar que el sistema venoso de las piernas puede dividirse en profundo, comunicante y superficial. En el sistema profundo existen tres sectores venosos dobles en la pantorrilla (tibial anterior, tibial posterior y peroneas) por debajo de la rodilla, que se unen por detrás de esta para formar la vena poplítea, la cual continúa como vena femoral superficial a la altura del canal de los aductores y con la vena femoral profunda a la altura de la ingle para formar la vena femoral común, que drena en el sistema de las ilíacas y al final se une a las del lado opuesto para formar la vena cava inferior.
La trombosis venosa profunda es un trastorno frecuente en la práctica médica occidental, que afecta anualmente a uno o dos de cada 1 000 habitantes adultos.1
Su incidencia anual estimada en la población general es de 1-2 por 1 000 habitantes y en 1 a 8 % de los afectados se desarrolla un embolismo pulmonar, frecuentemente mortal, mientras que en 4 % se presenta hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
En Europa, el consenso de 1991 estableció, como incidencia más probable, 160 casos de trombosis venosa profunda por 100 000 habitantes al año, con la aparición de embolismo pulmonar mortal en 60 de ellos. En España no existen datos epidemiológicos fiables, aunque se puede extrapolar que posiblemente haya alrededor de 65 000 casos de trombosis venosa profunda y 25 000 de tromboembolismo pulmonar anualmente, lo que daría una incidencia total de enfermedad tromboembólica venosa de 90 000 casos al año.
Por su parte, en los Estados Unidos de América los datos sugieren que anualmente alrededor de 80 a 180 por cada 100 000 habitantes presentan esta entidad clínica. En los pacientes hospitalizados la incidencia es mayor y varía de 20 a 70 %. En el 2004, cerca de 2 millones de norteamericanos sufrieron una trombosis venosa profunda y 600 000 de estos presentaron un tromboembolismo pulmonar; entidad clínica que causa 200 000 muertes anuales en ese país.
Resulta oportuno resaltar que la mortalidad por trombosis venosa profunda es atribuida al embolismo pulmonar masivo.2
Se plantea que 2 tercios de los casos de trombosis venosa profunda no suelen diagnosticarse y la mortalidad en ese grupo es de 30 %. Sin embargo, en el tercio de los pacientes en los que sí se diagnostica la enfermedad y se trata correctamente, la mortalidad desciende a 10 %.
En Cuba la trombosis venosa profunda constituye uno de los principales motivos de ingreso en los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular. Al respecto, en un estudio realizado en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, en el año 2000, sobre la carga por muertes prematuras debido a un grupo de enfermedades vasculares periféricas, se encontró que la flebitis y la tromboflebitis ocuparon el octavo lugar, entre un grupo de afecciones circulatorias periféricas, como causa básica de fallecimiento en la población cubana.2
El cuadro clínico del paciente depende del área venosa afectada y en general se manifiesta por intranquilidad, febrícula, edema, en correspondencia con la zona dañada, y taquicardia. Se describen como signos característicos dolor a nivel de los gemelos (signo de Olow), dolor al realizar dorso-flexión del pie (signo de Homans) y presencia de las venas centinelas de Pratt.3
La poca exactitud del examen físico para diagnosticar la trombosis venosa profunda ha conducido a establecer estrategias donde se involucran distintas pruebas: test de Wells, dímero D, al igual que diferentes técnicas imagenológicas, como la flebografía, la ecografía Doppler, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear; con las cuales se evalúa objetivamente la presencia de la enfermedad.4,5,6
En esta investigación se buscó profundizar en el conocimiento acerca de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores, así como en las particularidades clinicoepidemiológicas de los afectados por esta entidad, con vistas a disminuir los riesgos de complicaciones graves que pudieran ensombrecer el pronóstico.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, del tipo de serie de casos, de pacientes con diagnóstico de trombosis venosa de miembros inferiores, atendidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora Torres de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido desde enero de 2015 hasta junio de 2017, a fin de caracterizarles según algunas variables epidemiológicas: edad, sexo, factores de riesgo, síntomas y signos, momento del diagnóstico y miembro inferior afectado.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con presunto diagnóstico clínico de la enfermedad, a los cuales se les realizó ecografía Doppler venosa de los miembros inferiores, como modalidad imagenológica, la cual confirmó el diagnóstico. Finalmente, fue seleccionada aleatoriamente una muestra simple de 58 pacientes, asistidos en el Servicio de Imagenología del Hospital.
En el análisis estadístico se calculó el porcentaje como medida de resumen para las variables cualitativas y se aplicó la prueba de independencia de la Χ2 para identificar asociación entre los criterios de interés, con un nivel de significación de 5 %.
Resultados
Se evidenció un predominio del grupo etario de 65 y más años, con 18 pacientes, para 32,1 %, y del sexo femenino, con 43, para 74,1 % (tabla 1). Al relacionar el sexo y la edad, se obtuvo una mayor frecuencia de hombres en las edades de 55 a 64 años (40,0 %) y de féminas en el grupo etario de 65 y más años (34,9 %).
La tabla 2 resume los factores de riesgo encontrados en esta serie. Se apreció que el factor de riesgo con mayor incidencia fue la inmovilidad de miembros inferiores, con 27,0 %, seguida de las neoplasias malignas intraabdominales y las operaciones previas, con 20,3 y 10,6 %, respectivamente.
Tabla 2 Pacientes según factores de riesgo
**Porcentaje calculado en base al total de factores de riesgo identificados.
Entre los síntomas y signos hallados en los pacientes, primaron la taquicardia, el edema y el dolor, con un porcentaje de 20,5 en cada caso (fig.).
La mayoría de la casuística presentó afectación en el miembro inferior izquierdo, con 40 pacientes, para 69,0 %; solo 18 padecieron la entidad clínica en el miembro inferior derecho, para 31,0 %.
Discusión
En el análisis de las características epidemiológicas de pacientes con trombosis venosa profunda se deben tener en cuenta la edad y el sexo. Según se refiere en la bibliografía,7 al relacionar las enfermedades vasculares con el sexo, se observa una mayor frecuencia de estas en las féminas. Asimismo, en estudios epidemiológicos8,9 realizados en Estados Unidos se coincide en señalar que la enfermedad venosa es más frecuente en el sexo femenino y que su aparición va aumentando progresivamente con la edad.
La mayor incidencia de trombosis venosa profunda en las mujeres se relaciona con el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y puerperio, el estado trombogénico per se y la mayor frecuencia de insuficiencia valvular del sistema venoso superficial y el profundo.10,11
Yara Sánchez3 señala que si una persona yace inmóvil, adolorida o inconsciente, prolongadamente inerte, o con trastornos de la función respiratoria o de la presión arterial por disímiles circunstancias, tiene todas las condiciones para detener prácticamente su retorno venoso, llevar la velocidad de llegada de la sangre a casi cero y desencadenar la solidificación de esta; es decir, desencadenar la trombosis. Con razón se dice que el mejor anticoagulante es la velocidad sanguínea.
En cuanto a los factores de riesgo se señala12,13 que una anamnesis detallada, junto con determinados hallazgos clínicos, posibilita la identificación de estos y permite desarrollar modelos de predicción de trombosis venosa profunda.
De igual modo, es importante definir el riesgo de trombosis venosa profunda en los pacientes con intervenciones quirúrgicas, para lo cual existen varias escalas, algunas desarrolladas para tipos específicos de cirugía. Este riesgo debe confrontarse con el de sangrado, ya sea por condiciones propias del paciente (por ejemplo: coagulopatía, obesidad, edad), del tipo de operación (pancreatoduodenectomía, resección hepática, cirugía cardíaca en un paciente que ha recibido clopidrogel menos de tres días antes) o del lugar del procedimiento quirúrgico (craneal o espinal). Según sea el caso, se decidirá el uso de profilaxis mecánica o farmacológica.14,15
La trombosis venosa profunda se localiza con mayor frecuencia en los miembros inferiores, puesto que el flujo habitualmente es más lento y el efecto de la gravedad es mayor; la cantidad de válvulas que podrían servir de foco para la formación de trombos es mayor en las piernas, donde además las venas son más largas.
Este estudio coincidió con uno realizado en Estados Unidos,16 donde se evaluó a 50 pacientes con edema de una de las extremidades inferiores y los resultados de la ecografía Doppler a color mostraron predominio de la trombosis venosa profunda en el miembro inferior izquierdo (con 27 pacientes, para 54 %).
En aproximadamente 90 % de los casos la trombosis ocurre en las venas profundas de la pierna izquierda.17,18,19 Los resultados de esta serie concordaron con el argumento anterior, pues se obtuvo una mayor frecuencia de la enfermedad en el miembro inferior izquierdo.
En Estados Unidos en el 2014 Kearon et al4 desarrollaron una investigación para determinar el valor de la ecografía Doppler en las venas de los miembros inferiores y saber en cuál de estos predominaba la alteración vascular, para lo cual se revisaron 120 casos y en 74 % de estos se diagnosticó trombosis venosa del miembro inferior izquierdo.
La localización en la pierna izquierda suele ser más frecuente debido a la compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha. La compresión prolongada daría lugar a un engrosamiento de la vena ilíaca izquierda con futuras trombosis (espolón de May); este engrosamiento impide la progresión de los trombos y, por tanto, las embolias pulmonares son más frecuentes si la trombosis venosa profunda ocurre en el miembro derecho.
Sobre la base de todos los planteamientos anteriores, pudo concluirse que la trombosis venosa profunda de miembros inferiores se presentó como una enfermedad propia de las edades avanzadas de la vida, fundamentalmente en el sexo femenino, donde la inmovilidad de miembros inferiores constituyó el factor de riesgo predominante, mientras que el dolor, el edema y la taquicardia fueron las manifestaciones que indicaron, con elevada certeza clínica, la existencia de la enfermedad en la población de referencia.
