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Introducción
El sistema respiratorio es uno de los más importantes del organismo si se tiene en cuenta, que es el encargado de suministrar el oxígeno a la sangre y eliminar el dióxido de carbono proveniente del metabolismo celular. Si bien en dicho sistema existe una unidad estructura - función, que es indivisible; desde el punto de vista práctico para su mejor estudio y comprensión se ha dividido en superior e inferior, lo cual permite dividir las enfermedades respiratorias en restrictivas y obstructivas. Esta nomenclatura permite abordar la enfermedad respiratoria desde los puntos de vista diagnóstico y terapéutico, así como tratar los criterios universalmente aceptados.1,2
La patogenia de las enfermedades obstructivas es diversa y varía según la edad, los estilos de vida, así como los factores genéticos y ambientales; sin embargo, en los niños el asma sigue siendo el modelo de este tipo de patrón respiratorio, aunque a estas edades se presentan una gama de entidades clínicas con el mismo patrón obstructivo, pero con identidad suficiente para ser diferenciadas del asma bronquial.3,4
Se conoce que la inflamación de la vía aérea está presente en los escolares con asma e incluso en lactantes con sibilancias persistentes. El problema consiste en identificar tempranamente cuáles son los lactantes con sibilancias recurrentes, que tienen riesgo de presentar posteriormente asma.5
Las sibilancias recurrentes en lactantes y preescolares son motivo frecuente de consulta en pediatría, lo cual obedece a ciertos rasgos que diferencian a estos niños de los mayores, tales como menor calibre de la vía aérea, mayor producción de moco y mayor reactividad ante estímulos infecciosos. Ello hace que las manifestaciones de obstrucción bronquial (sibilancias, tos, dificultad respiratoria) sean mucho más frecuentes a estas edades.6
En el III Consenso Pediátrico Internacional (1998) se definió el asma como aquella situación en la cual se producen 3 o más episodios de sibilancias y/o tos, en un marco clínico donde el diagnóstico de dicha enfermedad es el más probable, tras haber excluido otros procesos menos frecuentes. Por otro lado, la sibilancia recurrente es la presentación de 3 o más episodios de sibilancias anuales, durante los 3 primeros años de vida.7
Según algunos autores,8,9 el estudio de Tuczon muestra que hay varios fenotipos de asma durante la infancia con características heterogéneas, los cuales dan lugar a una manifestación clínica común caracterizada por obstrucción bronquial recurrente. Se describen 3 de dichos fenotipos: sibilantes precoces transitorios (presentan sibilancias solo hasta los 3 años de edad), preescolares sibilantes no atópicos y sibilantes precoces persistentes o asmáticos atópicos clásicos (mediados por inmunoglobulina A), que a veces se solapan dentro de un mismo individuo.
Resulta importante señalar que, en Cuba, tanto el signo de la sibilancia como el asma son problemas de salud importantes en pediatría, lo cual depende fundamentalmente de su magnitud. De lo anterior se desprende la conducta a seguir, teniendo en cuenta además la incidencia y la prevalencia. (10
En los servicios de hospitalización de pacientes con enfermedades respiratorias del Hospital Pediátrico Sur Antonio María Béguez César ingresan niños con diagnóstico de sibilancia recurrente, que constituye una morbilidad hospitalaria importante; sin embargo, no existen estudios donde se caracterice a los pacientes con dicha afección y contribuyan al conocimiento de sus manifestaciones, lo cual motivó a los autores a realizar esta investigación.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, longitudinal y prospectiva de niños con sibilancia recurrente, atendidos en el Servicio de Respiratorio del Hospital Infantil Docente Sur Dr. Antonio María Béguez César de Santiago de Cuba, desde de enero de 2016 hasta diciembre de 2018, con el propósito de caracterizarles desde los puntos de vista clínico y epidemiológico.
El universo estuvo conformado por 180 pacientes menores de 3 años de edad diagnosticados la citada afección y la muestra estuvo constituida por 140 niños, quienes cumplieron los criterios de inclusión.
● Criterios de inclusión
Los pacientes hasta 2 años 11 meses y 29 días de edad, egresados con diagnóstico de sibilancia recurrente durante el periodo de estudio.
Los afectados cuyo expediente clínico individual contemplara la información relacionada con las variables a investigar.
● Criterios de exclusión
Los pacientes diagnosticados con sibilancia recurrente mayores de 3 años de edad.
Los niños cuyo expediente clínico individual no contemplaba toda la información relacionada con las variables a investigar.
Se revisaron las historias clínicas hospitalarias de los niños diagnosticados con dicha afección hasta los 2 años 11 meses y 29 días de edad, atendidos en el periodo de estudio.
Se confeccionó una encuesta que incluía las siguientes variables: edad en el momento del diagnóstico, sexo, procedencia, antecedentes patológicos personales y familiares, así como índice predictivo de asma (IPA): positivo o negativo, según criterios mayores y menores.
La información obtenida se procesó de forma computarizada mediante el paquete SPSS versión 10.0, lo cual permitió la confección de tablas estadísticas que incluyeron frecuencias absolutas, porcentajes y asociación estadística por el cálculo del valor de p, así como el riesgo relativo en aquellas donde fue posible aplicar esta validación.
Resultados
En la casuística, los niños de procedencia urbana resultaron los de mayor observancia y el promedio de edad fue de 1 año y 5 meses, aproximadamente. Además, se constató un predominio de pacientes del sexo masculino (80 para 57,1 %).
De igual manera, la figura muestra una supremacía evidente del género masculino en todos los intervalos. En cuanto a la edad, los niños incluidos en el intervalo de 6 a 11 meses y 29 días fueron los más afectados con 40 varones (28,6 %) y 34 hembras (24,3 %), seguido del intervalo de 1 a 1 año 11 meses y 29 días representado por 24 niños y 20 niñas; mientras que ambos extremos de la muestra, es decir, los menores de 6 meses y los mayores de 2 años hasta 11 meses y 29 días fueron significativamente inferiores.
En la tabla 1 se observa, que del total de 140 niños con sibilancia recurrente, 87 pertenecían al municipio de Santiago de Cuba, para 62,1 % de la muestra. Llama la atención que el área de salud 28 de septiembre fue la de mayor incidencia con 37 pacientes (42,7 %), de ellos 27 varones y 10 hembras.
Nótese que 53 niños (37,9 %) procedieron de otros municipios donde se destaca Guamá (18 pacientes para 33,9 %) con la peculiaridad además de predominar las niñas (12 para 22,6 %) sobre los niños (6 para 11,3 %). El resto de los municipios aportaron cifras significativamente menores con un predominio de los varones (tabla 2).
La tabla 3 muestra, que a pesar de no encontrarse asociación estadística entre el IPA y el sexo, el primero fue positivo en 35 niños (25,0 %) con un predominio de los varones (27), mientras que las hembras solo estuvieron representadas por 8 pacientes. El IPA resultó negativo en 105 infantes (75,0 %); sin embargo, aunque predominaron los varones (53), la diferencia no fue significativa desde el punto de vista estadístico respecto a las hembras (52).
Discusión
El grupo de niños menores de 3 años de edad presenta elevadas incidencia y prevalencia de episodios de sibilancias recurrentes. El inicio de los cuadros de esta afección ocurre antes del primer año de vida en los infantes con sibilancias precoces transitorias y suelen desaparecer antes de los 3 años de edad. Las sibilancias no atópicas también suelen iniciarse antes del año, aunque los episodios se prolongan más allá de los 3 a 5 años de edad, mientras que en los niños con sibilancias persistentes atópicas su comienzo es más tardío. Todos estos fenotipos afectan a los menores de diferentes edad, sexo y raza, pero la mayoría de los estudios destacan una mayor prevalencia entre los varones.5,6,11,12
Resulta importante señalar, que en la casuística predominó el sexo masculino (57,1 %), lo cual coincide con lo notificado en la bibliografía médica consultada6,11,12) en cuanto a que la sibilancia recurrente es una entidad más frecuente en varones sobre todo menores de 1 año de edad.
Algunas investigaciones5,11,12,13 han demostrado, que la aparición de los diferentes fenotipos de asma en la infancia es multifactorial y resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales. Se ha encontrado, que niños con bajo nivel socioeconómico tienen mayor riesgo de presentar sibilancias persistentes.
Existen varios estudios5,11,12) que sustentan la teoría higienista e invocan efectos protectores del ambiente de granja (rural) como lugar de residencia. La contaminación ambiental aumenta el número de ingresos hospitalarios atribuibles a síntomas respiratorios; también la exposición al humo del tabaco, tanto en la vida fetal como en la extrauterina, incrementa el riesgo de sibilancias tempranas.
Al analizar los pacientes según la procedencia, en este estudio se comprobó que los episodios de sibilancia recurrente tuvieron mayor frecuencia en los niños de origen urbano (62,1 %); resultado que concuerda con la bibliografía consultada11,12,13) donde se señala, que los pacientes de procedencia urbana tienen mayor riesgo de presentar sibilancias recurrentes y la zona rural o de granja es considerada como un elemento protector.
Cabe destacar que, a la luz de los conocimientos actuales y gracias a estudios multicéntricos es posible hoy diagnosticar y tratar a los pacientes con sibilancias recurrentes con elementos de mayor objetividad. Muchos de ellos presentan asma, que comienza en la infancia. Al respecto, varios autores14,15,16) refieren, que antes del estudio realizado por Tucson y Castro, lo verdaderamente difícil era diagnosticar pacientes con asma en edades tempranas.
Se considera el IPA positivo cuando existe un criterio mayor o 2 criterios menores en un paciente con 3 o más episodios de sibilancia. El valor predictivo de este índice permite afirmar que 77,0 % de los niños menores de 3 años de edad con un IPA positivo presentarán asma entre los 6 y 13 años de edad, mientras que si el IPA es negativo esa probabilidad es solo de 3,0 %.17,18,19,20
En este estudio, el índice predictivo de asma resultó positivo en 35 niños (25,0 %) y negativo en 105 (75,0 %). Estos resultados son similares a los de otros autores,16,17,18 quienes señalan una baja sensibilidad con alta especificidad; no obstante, el elemento de mayor relevancia es el hecho de que 25,0 % tuvo un IPA positivo y, siendo consecuentes con la bibliografía médica consultada, se puede predecir que 77,0 % de estos, o sea aproximadamente 27 niños del estudio, presentarán asma a los 5 o 6 años de edad.
Se concluye, que las características clínicas y epidemiológicas de los integrantes de la serie no difieren del contexto epidemiológico mundial, siendo la sibilancia recurrente una entidad observada con frecuencia en los servicios de pediatría.
