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Introducción
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica, causada por una disminución en la secreción de insulina por el páncreas, de su acción o de ambas situaciones, lo que ocasiona complicaciones a largo plazo en diferentes órganos, a saber: ojos, cerebro, corazón, riñones y nervios periféricos.1
Como bien se plantea, es una de las enfermedades crónicas con mayor impacto en la calidad de vida de la población mundial y constituye un verdadero problema de salud, dada la invalidez física que produce y sus variadas complicaciones multiorgánicas, con el consecuente incrementado de la morbilidad y la mortalidad en los últimos años, independientemente de las circunstancias sociales, culturales y económicas de los países.2,3
Actualmente, la diabetes mellitus se considerada una de las mayores epidemias del siglo XXI y es la principal causa de muerte en la mayoría de las naciones, con 415 millones de adultos afectados en el mundo y con proyecciones de 624 millones para 2040, cuando una de cada 10 personas la padecerá.4
También se plantea que existen en Latinoamérica 24 millones de pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (40 % de estos no son conscientes de su enfermedad);5) cifra que aumentará en 60 % para 2035 y a 42,3 millones de individuos diagnosticados en la región de las Américas en 2045.6
Con respecto a la mortalidad, cerca de 4 millones de muertes al año están relacionadas directamente con esta afección (una de cada 20 muertes, 8 700 decesos cada día y 6 cada minuto) avalado por los cambios en los estilos de vida de la población, asociados con el sedentarismo, la obesidad, la hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovasculares, de manera que ocupa la cuarta causa de muerte en el mundo.3,7
En Cuba, la población afectada oscila de entre 3-6 % del total de habitantes y, con respecto a la mortalidad, en 2010 ocupó el octavo lugar entre las principales causas de muerte, con una tasa bruta de 23,5 defunciones por cada 100 000 habitantes.8
De igual manera, en los países desarrollados las complicaciones crónicas de la diabetes, tanto microvasculares como macrovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad de quienes la padecenen. En este sentido, la enfermedad cardiovascular, resultado de las lesiones de los grandes vasos sanguíneos, causa la muerte de 50 % de los afectados; mientras que las lesiones de los pequeños vasos (enfermedad microvascular) daña múltiples órganos con un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo sanitario. Por todo lo anterior los autores se propusieron realizar esta revisión con el objetivo de actualizar sobre los aspectos más importantes de la polineuropatía diabética, como una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes mellitus.
Desarrollo
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética se define como la presencia de manifestaciones clínicas de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes mellitus. Una vez que han sido eliminadas otras causas, el diagnóstico puede presuponerse cuando están presentes 2 o más signos anormales en la función del sistema nervioso periférico.9,10,11,12
Aproximadamente 30 millones de pacientes en todo el mundo sufren alguna forma de neuropatía diabética, que es la complicación más frecuente tanto de la diabetes mellitus de tipo 1 como de la 2, por lo que el padecimiento se considera un importante problema de salud pública.7) Dicha complicación está presente en 40 a 50 % de los pacientes después de 10 años del comienzo de la enfermedad, en ambos tipos de diabetes, aunque menos de 50 % presentan síntomas. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución y con la edad del paciente, aunque su extensión y gravedad se relacionan con el grado y duración de la hiperglucemia.9
La neuropatía diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad a escala mundial, y más de 70 % de los adultos con más de 70 años de edad sufre algún nivel de disminución de la sensibilidad en los pies.13,14) Esta enfermedad constituye la principal causa de amputación de miembros inferiores y dolor neuropático incapacitante, que afecta la calidad y la esperanza de vida de estos pacientes, por lo que es una condición que requiere vigilancia médica periódica.15,16,17,18
Factores de riesgo
Además de la diabetes y la prediabetes, contribuyen a su desarrollo los factores de riesgo siguientes: hiperglucemia, que es el principal, además de otros como edad avanzada, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, hipertensión arterial, obesidad, dislipidemias, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, predisposición genética, talla elevada y alteraciones metabólicas relacionadas con la acumulación de sorbitol y fructosa dentro de las células nerviosas.9,10,19,20
Mecanismos patógenos
Son los mecanismos a través de los cuales la diabetes daña al tejido nervioso y se clasifican en metabólico, vascular e inmunológico.
El metabólico está relacionado con los niveles de glucemia del paciente. Si bien los mecanismos son varios y aún están en discusión, la variable de hiperglucemia constituye claramente la causa de lesiones nerviosas, ya que origina la acumulación de sorbitol axonal y la disminución de los niveles de mioinositol por activación de la vía de los polioles; también aumenta el estrés oxidativo y la proteina C quinasa y actúa por el mecanismo de la glicosilación no enzimática de diversas moléculas neurales y no neurales.
Al aumentar la glucosa, esta se une a grupos amino de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, altera la función y el metabolismo de estas moléculas y produce superóxido y peróxido de hidrógeno. Estos productos finales de la glicosilación avanzada, determinan una respuesta inflamatoria celular y la producción de citoquinas que alteran la membrana basal.
Por su parte, el mecanismo vascular se produce por la insuficiencia microvascular, debido a la ocurrencia de isquemia absoluta o relativa de los vasos del endoneuro y epineuro; en tanto el inmunológico se considera el mecanismo disinmune en las polirradiculopatías torácicas, abdominales y lumbares, por mecanismos aún no aclarados del todo.21
Clasificación
Existen varias clasificaciones de la neuropatía diabética. A lo largo de los años diversos autores han dado sus versiones y las han agrupado como sigue: 19
Según el nivel de afectación se clasifican en neuropatía somática y autonómica. Estas últimas, desde un enfoque clínico se dividen de 2 formas: sin neuropatía (también considerada como subclínica en la que no hay síntomas) y neuropatías clínicas (en las que hay síntomas, signos focales y evidencia de pruebas).
Según la forma de aparición, en aguda sensorial (con descontrol agudo, síntomas sensoriales graves, que aparecen de forma nocturna y pocas manifestaciones neurológicas durante la exploración física) y en crónica sensitivo-motora (es la más frecuente y afecta generalmente a las extremidades inferiores).
Neuropatía somática (focal y multifocal)
Mononeuropatía: Se afecta un solo nervio, por ejemplos: el síndrome del túnel carpiano, túnel del tarso, así como neuropatías cubital, radial y perineal.
Neuropatías craneales: Son frecuentes en personas con larga evolución de la diabetes y se clasifican en neuropatías oculares, que afectan los nervios craneales III, IV y VI y las faciales, que se manifiestan como parálisis de Bell.
Amiotrofia diabética: Llamada también neuropatía motora proximal se caracteriza por dolor, atrofia de la cintura escapular o pélvica y de los fascículos musculares, así como debilidad y desgaste muscular.
Radiculoneuropatía troncal: Predomina en el sexo masculino, hay sensación de quemadura e hiperestesia. Se manifiesta en el tórax (parte inferior) o en la pared abdominal e involucra los nervios obturador, ciático y femoral. Puede incluir de forma súbita una parálisis de mano o pie.
Polineuropatía: También llamada neuropatía somática difusa y polineuropatía sensitivo-motora distal simétrica. Es la más frecuente y el paciente puede, incluso, no manifestarla debido a que disminuye la percepción de los estímulos táctiles, dolorosos y térmicos, existe disestesias, parestesias, además de dolor punzante, quemante acompañados de adormecimiento, hormigueo, con sensibilidad vibratoria disminuida.
Neuropatía autonómica o visceral
Neuropatía autonómica cardiovascular: Es la alteración del sistema de control autonómico cardiovascular más común y estudiada, debido a que posee mayor impacto clínico, ya que se asocia con el aumento de la isquemia silenciosa y la muerte súbita.
Neuropatía autonómica periférica: Se manifestada mediante cambios de la textura de la piel, edema, prurito, hiperqueratosis, prominencias venosas, pérdida de uñas y la piel seca. Esto propicia el posterior desarrollo de fisuras que desencadenan infecciones que pueden terminar en pie diabético y amputaciones.
Neuropatía gastrointestinal autonómica: Se caracteriza por la pérdida de inhibición y el incremento de la excitación de células de tipo entérico y la disminución de los neuropéptidos, lo que provoca gastroparesia, dismotilidad esofágica, diarrea, incontinencia fecal y estreñimiento.
Neuropatía genitourinaria autonómica: La prevalencia de cistopatía diabética es de entre 43 y 87 % en los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y de 25 % en aquellos con la de tipo 2. Las manifestaciones de esta alteración son cistopatía diabética, eyaculación retrógrada, disfunción eréctil y dispareunia.
Neuropatía ventilatoria autonómica: En la función ventilatoria la disautonomía diabética induce alteraciones en el tono broncomotor y en la respuesta específica de las vías aéreas a diferentes estímulos, lo cual indica defectos en los mecanismos de control que regulan el calibre bronquial y en la quimiosensibilidad periférica y central.19
Diagnóstico
El diagnóstico de la neuropatía diabética periférica es fundamentalmente clínico. Se analiza la presencia de factores de riesgo y el diagnóstico diferencial; asimismo, se hace un examen físico detallado que incluye pruebas específicas para evaluar signos sensitivos y motores, entre las cuales figuran: evaluación de la fibra nerviosa pequeña (test de temperatura, sensibilidad táctil y dolorosa), evaluación de la fibra nerviosa grande (test de vibración, monofilamento y propiocepción) y evaluación de signos motores (reflejos, fuerza motora y equilibrio).
Es importante destacar que la prueba de monofilamento, muy utilizada en la atención primaria para detectar esta enfermedad, ha mostrado una sensibilidad de solo 53 %, por lo cual no debiera ser la única recomendada para tal confirmación. Para la interpretación de esta hay que tener en cuenta que la pérdida de la sensibilidad en un punto implica un pie de riesgo y en 4 puntos, un pie sin sensibilidad protectora fisiológica.20,21
La Asociación Americana de Diabetes recomienda que todos los pacientes comenzarán a ser evaluados en busca de complicaciones 5 años después del diagnóstico y luego una vez al año para los que presenten diabetes mellitus de tipo 1, así como desde el momento del diagnóstico y anualmente para aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 o cuando hayan síntomas de intolerancia a la glucosa.
Los exámenes complementarios deben reservarse para pacientes con presentación clínica atípica o cuando existen dudas en cuanto al diagnóstico. En estos casos se recomienda realizar velocidad de conducción nerviosa y electromiografía, que serán muy útiles si ya existe alteración de la fibra nerviosa grande, por tanto, un examen negativo no indica que no se padezca la enfermedad.
Otra alternativa para el diagnóstico es la biopsia de piel; sin embargo, es un procedimiento invasivo y se necesita de un laboratorio especializado, además de que es más útil para las neuropatías agudas y subagudas.
Al examen físico es fundamental observar especialmente los pies, para percatarse de alteraciones tróficas, sequedad de la piel, alteraciones de la arquitectura del pie y la pisada. Se deben examinar los reflejos osteotendinosos, la propiocepción y palestesia con diapasón, pues las alteraciones en estos se relacionan con lesiones de fibras gruesas e indican que se trata de una neuropatía avanzada.
En cuanto a la afectación autonómica, su detección es muy importante, pues la alteración puede provocar cuadros sincopales graves, disminuir la respuesta ante la hipoglucemia e inhibir el dolor por lesiones miocárdicas.
Existen estrategias muy sencillas para su diagnóstico como son:
Análisis de los intervalos R-R en el electrocardiograma durante hiperventilación: Su ausencia implica denervación cardíaca autonómica.
Control de la presión arterial en posición sentado acostado y de pie: Se diagnostica si hay una disminución de la presión arterial sistólica superior a 20 mmHg en 2 minutos.
Ausencia del reflejo simpático cutáneo durante la exploración con el electromiógrafo.
Tratamiento
La mayoría de las publicaciones consideran 3 formas fundamentales de tratamiento: control glucémico, cuidado de los pies y fármacos.18,21,22
Control glucémico: Se ha demostrado una disminución de la incidencia de la neuropatía diabética periférica en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 después de 5 años expuestos a control glucémico estricto, lo que no pudo demostrarse en la de tipo 2.
Cuidado de pies: La educación a pacientes diabéticos podría mejorar el conocimiento sobre el cuidado de sus pies, pero la evidencia disponible no fue suficiente para afirmar que esta por sí sola disminuye la incidencia de úlceras o amputaciones.
Fármacos: Las principales guías clínicas respecto al alivio del dolor neuropático recomiendan principalmente 3 familias de fármacos: análogos GABA (ácido gama- aminobutírico), inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina, además de antidepresivos tricíclicos.
Las revisiones al respecto muestran buenos resultados con el uso de pregabalina, gabapentina y duloxetina, lo que se describe en el cuadro; sin embargo, presentan mayores efectos adversos, aunque es rara la ocurrencia de eventos graves.
Respecto al uso de la venlafaxina y la amitriptilina, la evidencia muestra que es incierto si su uso genera mayor alivio que el placebo y en el caso de esta última la frecuencia de eventos adversos podría ser mayor.22
En otro orden de ideas, es importante identificar a los pacientes con neuropatía diabética en sus estadios iniciales, ya que es el principal factor de riesgo para la aparición del pie diabético y las amputaciones; asimismo, 15 % de los individuos con diabetes mellitus presentarán úlceras en el pie, en 50 % se desarrollará pie diabético y entre 15-20 % de estos requerirán amputación de la extremidad inferior, lo que afecta su calidad de vida y genera altas tasas de depresión, incapacidad y costos asociados.23,24,25)
Son varios los trastornos que puede ocasionar la neuropatía diabética y entre ellos se destacan los siguientes: cardiovasculares (taquicardia durante el sueño, hipotensión ortostática y arritmias), gastrointestinales (dismotilidad, gastroparesia, estreñimiento o diarreas e incontinencia fecal), genitourinarias (disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, vejiga neurogénica, incontinencia urinaria e infecciones urinarias), hipoglucemia y pie diabético, que puede originar úlceras cutáneas y evolucionar desfavorablemente hasta llegar a la amputación.24
Consideraciones finales
La neuropatía diabética constituye la complicación más común en personas con diabetes mellitus de tipos 1 y 2, aunque puede estar presente en los estados de prediabetes; asimismo, obedece a varios mecanismos patogénicos y diversos factores de riesgo. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero es importante corroborarlo mediante pruebas diagnósticas específicas. Cabe destacar que se consideran 3 aspectos para el tratamiento: control glucémico, cuidado de los pies y fármacos.
Constituye un importante problema de salud a resolver en el mundo, debido a los trastornos multisistémicos que ocasiona y los costos a los sistemas de salud y a la sociedad en general.
