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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala la caries dental y las enfermedades periodontales entre las principales afecciones de la cavidad bucal en países del tercer mundo. Esto se debe al insuficiente uso de fuentes de flúor, a las escasas oportunidades de acceso a servicios para atender su salud bucodental, además de la práctica de estilos de vida inadecuados.1,2
La enfermedad pulpar aguda es una de las más frecuentes entre los pacientes que acuden a la consulta estomatológica; se manifiesta como una respuesta dolorosa ante un irritante, que podría ser una invasión bacteriana por pérdida de la continuidad de la capa amelodentinal, una infección recurrente o traumas oclusales. Otras causas pueden ser bruxismo, iatrogenias debido al uso de instrumental rotatorio sin la debida refrigeración que cause desecación dentinaria y, por tanto, mortificación pulpar; además, podrían provocarse afecciones por el envejecimiento pulpar o causas idiopáticas.3,4,5
La pulpa dental es un tejido altamente vascularizado e inervado dentro de un espacio inextensible, que tiene como límite la dentina, cuya comunicación con la circulación general se realiza a través de un orificio estrecho a nivel del periápice, lo que reduce su capacidad defensiva frente a las agresiones, dando lugar a la inflamación pulpar como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios, donde actúan factores del complemento e inmunoglobulinas.6
En la pulpitis reversible (estadio inicial) se detectan células inflamatorias crónicas en el tejido, pero no en cantidades suficientes como para provocar exudado, y donde la pulpa mantiene la capacidad de recuperar la salud si se elimina la causa irritante.5,6
Son múltiples los tratamientos que existen para las urgencias estomatológicas, también se utilizan medios o instrumentos alternativos para ofrecer alivio o coadyuvar a los tratamientos convencionales, uno de estos instrumentos es la terapia láser.
En estomatología, el desarrollo y la utilización del láser han sido constantes durante los últimos 30 años. La terapia por láser de baja potencia no sobrepasa los 0,5 W. Dentro del espectro electromagnético cercano se encuentra entre la luz roja visible y el infrarrojo (IR), desde los 630 nm hasta los 980 nm. Se basa en procesos físicos y biológicos que dependen de algunos factores y acciones neuronales como estabilización del potencial de membrana; se liberan neurotransmisores en el sitio afectado, reduciendo la inflamación y favoreciendo la eliminación de sustancias alógenas, interfiere en el mensaje eléctrico placa-membrana durante la transmisión del estímulo, se induce la producción de endorfinas, actuando sobre las fibras gruesas que bloquean las fibras finas, con esto no permite el descenso del umbral del dolor y logra la normalización y el equilibrio de la energía en la zona afectada. Por lo que es lógico pensar que las patologías bien diagnosticadas que causan dolor o inflamación puede tratarse con un esquema de láser de baja potencia.7,8,9,10
Teniendo en cuenta estas bases teóricas, la necesidad de encontrar terapéuticas efectivas que agilicen el alivio del dolor en los pacientes y la recuperación de la salud pulpar se decide evaluar la efectividad del láser de baja potencia combinado al tratamiento convencional en la pulpitis transitoria.
Métodos
Se realizó un estudio cuasi-experimental de intervención terapéutica en pacientes que acudieron al Servicio de Estomatología del Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso en la ciudad de Santiago de Cuba, diagnosticados con pulpitis transitoria en el periodo comprendido desde marzo del 2021 hasta marzo del 2022.
La población de estudio estuvo constituida por 40 pacientes de ambos sexos, que acudieron al Servicio de Urgencias Estomatológicas y que cumplieron con los criterios establecidos para la investigación:
Criterio diagnóstico
Pulpitis transitoria: paciente que presenta dolor a los cambios térmicos que persiste aunque se retire el estímulo por un corto tiempo y que, en ocasiones, aparece espontáneamente, lo cual es compatible con una pulpitis aguda; donde, estableciendo un buen diagnóstico y una adecuada protección del complejo dentino-pulpar, se puede devolver a la normalidad la pulpa.5
Los pacientes se seleccionaron en la medida que se presentaron los casos, los cuales fueron distribuidos en dos grupos; un grupo de estudio (GE) al que pertenecieron todos los números pares según el orden en que fueron diagnosticados, y se les aplicó el tratamiento con terapia por láser integrado al tratamiento medicamentoso; un grupo control (GC) al que pertenecieron los números impares, al que solo se les aplicó el tratamiento convencional según la patología descrita con anterioridad.
Tratamiento para ambos grupos
Grupo de estudio (GE): Eliminar la caries u obturación defectuosa, aislamiento relativo, sedación pulpar y protección del complejo dentino-pulpar mediante sellado temporal con óxido de zinc y eugenol. Además, se les aplicó el tratamiento con láser; con el equipo Fisser 21 con una longitud de onda de 650 nm, y se establecieron los parámetros analgésico y antinflamatorio (dosis de energía de 0.2 J, 0.3 J) respectivamente, potencia de 10 mw, durante un minuto, en modo de emisión pulsada, con incidencia perpendicular al piso de la cavidad, cumpliendo con las normas de bioseguridad establecidas para la manipulación del equipo; en tres sesiones de tratamiento en días consecutivos.
Grupo control (GC): Eliminar la caries u obturación defectuosa, aislamiento relativo, sedación pulpar y protección del complejo dentino pulpar mediante sellado temporal con óxido de zinc y eugenol.
Todos los pacientes, independientemente del grupo, fueron evaluados al inicio, a los 30 minutos de realizado el tratamiento, a las 24 horas y a los 7 días, con el objetivo de identificar los síntomas y signos que presentaban.
Operacionalización de las variables
Para el cumplimiento del objetivo propuesto se consideraron las siguientes variables:
Edad: variable cuantitativa continua, tomada en años cumplidos y agrupada en los intervalos siguientes: 10 a 18, 19 a 35, 36 a 59, 60 y más.
Sexo: Variable cualitativa nominal, se clasificó en: femenino y masculino.
Grupos dentarios: variable cualitativa nominal politómica: incisivos, caninos, premolares, molares.
Intensidad del dolor: variable cualitativa ordinal utilizando el cuestionario de dolor de Mc Guill, con valores del 1 al 5 para las siguientes categorías: sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, dolor insoportable.
Reacciones adversas: variable cualitativa nominal politómica, la cual se indagó en ambos grupos: exacerbación del dolor, aparición de somnolencias, mareos, otras.
Efectividad de la terapéutica: variable cualitativa nominal, se consideró:
Efectiva: cuando 70 % o más de los pacientes tuviesen remisión de los síntomas a los 7 días.
No efectiva: cuando más de 30 % de los pacientes se encontraran sintomáticos a los 7 días.
Sobre el objeto de estudio se realizó una revisión bibliográfica a través de las bases de datos Pubmed, Ebsco, Lilacs e Infomed.
Se utilizó la entrevista, el examen clínico y las tarjetas de control del paciente en el departamento de láser del servicio, para la obtención del dato primario, los cuales se procesaron estadísticamente, y como medida de resumen se calculó las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Además, se aplicó la prueba de hipótesis no paramétrica de homogeneidad (ji al cuadrado) para probar si existía o no homogeneidad entre los grupos de tratamientos.
Los resultados, presentados y descritos mediante tablas, se compararon con los de otros autores mediante un método inductivo-deductivo, lo que permitió alcanzar el objetivo propuesto y emitir las conclusiones al respecto.
Bioética
La investigación se llevó a cabo teniendo en cuenta las consideraciones éticas relacionadas con las personas objeto de estudio. Se siguieron las normas planteadas en la Declaración de Helsinki, con la previa autorización de la dirección del Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso; además, se solicitó la aprobación a cada una de las personas examinadas a través de un consentimiento informado.
Resultados
Generalmente, las urgencias estomatológicas son situaciones de carácter agudo, asociadas a dolor, infección, traumatismo o hemorragia dental.5
En la casuística, predominó el sexo femenino (60,0 %) y las edades de 19 a 59 años (87,5 %). En la tabla 1 se presenta la distribución de pacientes según grupo dentario, donde se observa mayor afectación en los molares con 42,5 % del total de casos, seguido por los premolares, caninos e incisivos. De forma general, se constató homogeneidad (p≥0,05) entre los grupos con respecto a la variable.
En la tabla 2 se observa la evolución de la intensidad del dolor en el GE, donde se evidenció una mejoría significativa y creciente de casos sin dolor en las distintas visitas programadas.
Después de 30 minutos de aplicado el láser terapéutico, 35 % no presentaba dolor, en 30 % era leve, y moderado en 35 %. En la consulta de evolución a las 24 horas se constata que, debido a los procesos celulares y vasculares antes descritos, 60 % de los pacientes no presentaba dolor, cifra que ascendió a los 7 días a 90 %; solo dos (10 %) refirieron dolor leve.
En la tabla 3 se observa la evolución de la intensidad del dolor en el GC, se evidencia que predominó el dolor moderado en 50 % de los pacientes; después de realizado el tratamiento convencional, solo uno fue aliviado a los 30 minutos, 5 a las 24 horas, y 12 (60 %) a los 7 días, 8 (40%) aun mantenían un dolor leve.
La tabla 4 muestra la efectividad de los tratamientos aplicados en ambos grupos terapéuticos. Se evidenció que el tratamiento convencional combinado con la terapia láser de baja potencia fue más efectivo. En el GE, 90 % de los pacientes presentaron remisión de los síntomas a los 7 días, mientras que en el GC logró el alivio total del dolor 60 % de los pacientes.
La prueba de hipótesis no paramétrica aplicada arrojó la existencia de diferencias significativas (p<0,05) entre los grupos de tratamientos a favor del empleo del láser.
Discusión
En la serie, ambos grupos de tratamiento demostraron homogeneidad en cuanto a las edades en que se presenta la enfermedad (jóvenes y adultos), al igual que por el predominio de las féminas.
Dichos aspectos son comprensibles, pues en estas edades el tiempo de exposición de los dientes a los diferentes estímulos nocivos ha sido más prolongado; con el aumento de la edad, la capacidad de regeneración del tejido pulpar es menor. Además, en general, existe mayor responsabilidad ante la actividad laboral y social, por lo que se demora la visita al estomatólogo y se descuida la salud oral.
Al analizar los resultados en cuanto a la edad se confirmó lo expresado por Andlaw RJ,11 al asegurar que la prevalencia y severidad de estas afecciones aumentan con la edad; pues el tejido pulpar, al sufrir variaciones estructurales y funcionales dentro de la cavidad inextensible que lo aloja, disminuye su capacidad de respuesta defensiva, lo que no le permite defenderse de las agresiones y estímulos externos como lo haría la pulpa joven.
El estudio coincide con el realizado por Puig González,12 en 2019 donde el grupo de edad prevaleciente fue el de 35-59 años.
Las féminas son más preocupadas por la estética, por eso acuden con mayor frecuencia en busca de una solución oportuna; por otra parte, se ha comprobado que el umbral doloroso es, por lo general, más bajo en las mujeres, por lo que las mismas se sienten más necesitadas de buscar alivio y acudir en estadios tempranos de la enfermedad a recibir tratamiento estomatológico.13
La presente investigación coincide la realizada en Cuba por Vilches Céspedes,14 los que se refieren que el brote de los dientes ocurre, generalmente, primero en las féminas, por lo que están más tiempo expuestos a los riesgos de agresores pulpares.
El hecho de que sean los molares los más afectados reafirma los criterios de algunos autores,15 quienes enfatizan que los dientes posteriores son más propensos a caries tempranas por la irregularidad de su anatomía y, por lo tanto, si no se tratan a tiempo tienen mayor riesgo de padecer pulpitis. Este dato fue similar en el estudio realizado por Díaz Couso,16 donde la mayoría de los dientes afectados fueron los molares.
Al analizar los resultados de la aplicación de los tratamientos se pudo analizar que el grupo que recibió tratamiento medicamentoso convencional y terapia por láser evolucionó satisfactoriamente, con mayor rapidez que el que solo se trató con eliminación de la causa y cura sedante. Estos datos concuerdan con autores17,18 que plantean que la terapia láser de baja intensidad provoca la reparación de tejidos, reduce la inflamación y produce analgesia.
El láser de emisión pulsada, teniendo en cuenta la frecuencia, posee ventajas al permitir tener un control más flexible sobre la entrega de energía que los láseres de onda continua. La diferencia más notable es la de producir un daño térmico residual menor y así, favorecer la recuperación.18
No se presentaron reacciones adversas al tratamiento con láser de baja potencia en los pacientes estudiados, lo que confirma lo expuesto en la literatura sobre las posibilidades de utilizar estas técnica en pacientes con estas patologías inflamatorias dolorosas reversibles como tratamiento único, pero también complementario al tradicional.19,20 Solo cabe destacar cuidados por la posibilidad de daño ocular accidental.
Se puedo apreciar también que los resultados obtenidos en el estudio son de considerable importancia, ya que la mayoría de los individuos se sintieron satisfechos con el tratamiento recibido.
De forma general, se obtuvieron buenos resultados de efectividad del láser en el tratamiento de la pulpitis aguda transitoria en este estudio, lo cual corrobora el especial protagonismo que está cobrando en las consultas odontológicas, debido a su versatilidad y utilidad como una nueva alternativa terapéutica.
A todos los pacientes que manifestaron remisión del dolor se les realizó la obturación definitiva. A aquellos que no manifestaron remisión de los síntomas se les realizaron tratamientos más radicales.
Entre las limitaciones del estudio se plantea que debe extenderse a un mayor número de pacientes, de manera que pueda corroborarse la utilidad y efectividad del tratamiento en una población mayor.
Por lo que quedó demostrado y se concluye, que el tratamiento con láser de baja potencia combinado con el convencional en los pacientes con pulpitis aguda transitoria fue más efectivo que cuando se aplica solo este último, pues disminuye el tiempo de remisión del dolor.
