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Introducción
El paradigma moderno del cuidado de la salud, donde la mejoría de la calidad de vida adquiere más importancia, hace mayor énfasis en la función. Hoy día, este enfoque ha mantenido su vigencia al tener en cuenta la valoración de dicha función en la morfogénesis y equilibrio del sistema estomatognático (SE).1 Entre estas funciones se encuentra la deglución, actividad de coordinación neuromuscular donde intervienen estructuras anatómicas y musculares de diferentes sistemas, que permite el traslado de secreciones endógenas o de alimentos desde la boca hasta el estómago, con la interrupción del acto respiratorio.2
El mecanismo complejo y coordinado de la deglución sucede entre 800 y 1 000 veces por día; por tanto, cuando se realiza de forma alterada en las fases preparatoria y bucal puede generar fuerzas suficientes para provocar modificaciones dentoalveolares y en la dirección del crecimiento de las estructuras esqueléticas del SE.3) De esta manera, el grado de las alteraciones dependerá de la duración, la intensidad y la frecuencia con que se afecte la función, así como del biotipo del individuo.4
La deglución se establece desde la etapa prenatal. Al nacer el niño presenta una deglución infantil, que luego evoluciona a un patrón de deglución madura. En este proceso evolutivo influyen factores medioambientales relacionados con la alimentación (tipo de alimentos, consistencia, condiciones en las que se alimenta el individuo y costumbres, por citar algunos), que forman parte de las experiencias vividas por el individuo desde el nacimiento.
El control de estos factores debe constituir la meta a alcanzar, lo cual forma parte de la estrategia de la atención estomatológica integral en el nivel primario de salud.5,6)
Campos3) asevera que el mantenimiento de la deglución infantil, más allá de los límites fisiológicos (deglución atípica), ocupa lugares importantes en varios países como la India (13,4 % en una muestra de 500 preescolares), Colombia (7,65 % de 209 niños de 5-12 años de edad presentó interposición lingual) y Ecuador (en 9 y 5 % de 118 niños de 3-9 años se encontró interposición lingual y labial, respectivamente). Estos ejemplos demuestran que la persistencia de la deglución atípica es frecuente y variable, sobre todo en etapas del desarrollo infantil.
Según se informa en el anuario estadístico del 2021, actualmente las maloclusiones constituyen un problema de salud bucal muy frecuente en Cuba.7) En la provincia de Villa Clara, muchos de los niños con maloclusiones presentan deglución atípica, lo que motivó a los autores a realizar la presente investigación con el objetivo de identificar las insuficiencias en la atención estomatológica integral del nivel primario ante trastornos de la deglución en niños.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal, con enfoque mixto, desde enero hasta marzo del 2023, de 32 estomatólogos generales integrales de la Clínica Estomatológica Victoria de Santa Clara, provincia de Villa Clara, de los cuales fueron seleccionados 24, por muestreo no probabilístico intencional, que se encontraban laborando en ese período, que tenían más de 3 años de experiencia profesional y que dieron su consentimiento para formar parte de la investigación.
Se emplearon métodos teóricos (histórico-lógico, analítico-sintético, inductivo-deductivo y el enfoque sistémico) y empíricos; este último incluyó el análisis de algunos documentos normativos como las guías prácticas, el manual para la confección de la historia clínica estomatológica en la atención primaria de salud, el programa nacional y la historia clínica individual (modelo 47-01). Igualmente, se elaboró una guía de revisión que recogía las variables relacionadas con las normas sobre actividades de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con alteraciones de la deglución.
Para analizar la atención integral desde la dimensión de proceso se aplicó una encuesta a la muestra seleccionada, la cual fue diseñada por el equipo de trabajo y validada por un experto, quien la consideró como clara, precisa y estructurada acorde con las normas de la investigación científica y con el objetivo propuesto. Esta contó con un sistema de 7 preguntas de respuestas cerradas y abiertas, que seguían un orden lógico, según el objetivo y las variables relacionadas con el reconocimiento de la deglución, a partir del concepto de hábito o función, importancia de la deglución sobre el SE, actividades de promoción y prevención, así como aspectos clínicos para el diagnóstico y tratamiento.
Otras variables consideradas fueron la experiencia profesional y nivel de conocimientos (alto, medio o bajo).
Toda la información fue vaciada en una base de datos y se utilizó el programa SPSS, versión 20.0 para Windows XP. Para el procesamiento de esta se realizó un análisis cualitativo y cuantitativo-descriptivo, con el uso de frecuencias absolutas y relativas.
Se consideraron los aspectos éticos para investigaciones en seres humanos y las recomendaciones establecidas en la última revisión de la declaración de Helsinki. Se tuvo en cuenta el consentimiento informado de los encuestados y se les explicó en qué consistía el estudio; asimismo, se respetó la diversidad de criterios respecto al tema y se garantizó no revelar los datos personales al divulgar los resultados del estudio.
Resultados
Al analizar la atención estomatológica integral de pacientes con trastornos de la deglución, desde lo normativo-metodológico, se observó que en los documentos citados previamente (las guías y el programa) no están definidas de forma explícita las actividades de promoción y prevención dirigidas al niño y a la familia, que propician la evolución adecuada de la deglución, y no se plantea el control de los factores medioambientales condicionantes; tampoco son consideradas las alteraciones de la deglución, el diagnóstico y el tratamiento.
Por su parte, la revisión de la historia clínica individual (modelo 47-01) y del manual para la confección de esta evidenció que en la anamnesis no se hace alusión a la dieta que consume el paciente (según el esquema de ablactación y consistencia), ni los usos y costumbres de alimentación. Asimismo, cuando se norma la exploración de los hábitos bucales deformantes se contempla la queilofagia y la lengua protráctil; esta última para reflejar alteraciones de la deglución. También se hace referencia a los hábitos de interés estomatológico, pero no se especifica cuáles, lo cual queda expuesto al nivel de conocimiento del profesional y a la preparación individual.
En el examen físico no se tienen en cuenta aspectos como la postura corporal y de la cabeza, la morfología facial (simetría facial y tipo de la cara como manifestación del biotipo facial), la tonicidad muscular (músculos orbicular de los labios, buccinador y lengua), el tamaño de la lengua, la posición de la lengua al deglutir y en reposo, así como el ancho y la forma del paladar; de igual manera, no se relacionan las funciones bucofaríngeas (deglución, respiración, masticación y fonación) ni se describe la metodología para el examen de la deglución en relación con los siguientes aspectos: deglución con interposición lingual entre los dientes, con empuje lingual sobre los incisivos inferiores o superiores, con interposición del labio inferior, con contracción de la musculatura peribucal, con movimientos de la cabeza, con ruidos y con escape de los alimentos o residuos en la boca luego de tragar.
En las conclusiones diagnósticas solo es considerada la lengua protráctil como hábito bucal deformante y en la planificación del tratamiento solo se hace referencia al control de este hábito.
Referente a la atención estomatológica integral, desde la dimensión de proceso, se constató que todos los encuestados reconocieron la importancia de la deglución para el desarrollo del SE, pues interviene en los mecanismos del equilibrio bucodentario por el efecto de la lengua, la cual influye en las posiciones de los dientes y en la oclusión; sin embargo, no todos la asociaron con el desarrollo del paladar y demás estructuras esqueléticas de la cara. A pesar de lo anterior, 5 de los encuestados no distinguieron la función del estomatólogo en la evaluación de la deglución en los niños
En la serie, 20 encuestados (83,3 %) reconocieron la deglución como un hábito; mientras que solo 4 (16,7 %) como una función.
Como se aprecia en la tabla 1, los factores medioambientales condicionantes de la deglución menos reconocidos resultaron ser la posición del niño al comer (20,8 %), el uso de la cuchara y el vaso (29,1%), así como la respiración nasal (33,3 %); mientras que el total de la muestra identificó a la práctica de la lactancia materna como el principal factor.
Por otra parte, en la anamnesis no se indaga sobre la alimentación del niño desde el nacimiento; en tanto, durante el examen físico solo se observa si existe proyección de la lengua entre las arcadas dentarias al deglutir. Al plantear el diagnóstico prevaleció la asociación entre los términos de deglución atípica y lengua protráctil, lo cual se interpreta como un hábito bucal deformante; mientras que en la planificación del tratamiento se plantea el control del hábito, pero en la mayoría de los casos no aparecen las acciones específicas para lograrlo. Por su parte, la mioterapia resultó ser el tratamiento principal expuesto para la reeducación de la postura lingual.
En la tabla 2 se aprecia el predominio de los profesionales con 6-10 años de experiencia (11, para 45,8 %); en tanto, 12 de los 24 integrantes del estudio presentaron un nivel medio de conocimientos.
Discusión
La atención primaria de salud en estomatología se sustenta principalmente en la promoción y prevención, con la finalidad de mantener al hombre sano; por tanto, con la identificación temprana de factores de riesgo o alteraciones funcionales se minimiza la aparición o agravamiento de enfermedades bucales.8 En este sentido, la atención estomatológica a la población infantil es importante desde el nacimiento, con el propósito de garantizar y mantener la salud bucal durante toda la vida.9)
De acuerdo con lo analizado, la atención estomatológica integral del proceso evolutivo de la deglución en el niño resulta importante; sin embargo, en la presente investigación se observaron algunas dificultades desde lo normativo-metodológico, pues aún en los documentos no se detallan los aspectos necesarios.
La deglución es el resultado del funcionamiento de un sistema biológico. En ella participan distintos niveles de control neural que organizan y establecen las conexiones necesarias para formar los engramas que posibilitan la actividad motriz automática, organizada en tiempo y espacio, para cumplir con un fin, la vida vegetativa.5
Acorde con lo anterior Proffit10) refiere que la deglución no es una conducta aprendida, sino una función integrada y controlada fisiológicamente a niveles subconscientes, por lo que no puede ser considerada como un hábito. En contraposición con esto último, la mayoría de los profesionales encuestados en la actual investigación la consideran como un hábito, pues es .una actividad neuromuscular compleja que, al ser repetida, se aprende; sin embargo, 4 profesionales refirieron que la deglución es una función básica relacionada con la alimentación, que se realiza desde el nacimiento, por lo que no se aprende, además de que sus características se corresponden con el desarrollo del individuo y pudiera estar influenciada por algunas costumbres o hábitos al ingerir los alimentos.
Con el desarrollo de la deglución se activan los músculos de la boca, la lengua y la mandíbula, lo que contribuye al desarrollo de la musculatura facial; asimismo, al estimular los centros y sitios de crecimiento, se ejerce fuerza sobre los huesos maxilares y favorece el desarrollo de la dentición.11)
Por otra parte, son varios los factores que pueden influir en el proceso evolutivo de la deglución, por lo que el conocimiento y control de estos puede ayudar a prevenir las alteraciones en el proceso e impedir la deglución atípica. Al respecto, García et al12 señalan que la lactancia materna exclusiva es un factor protector, pues los niños que reciben lactancia artificial y mixta tienen 4,8 y 1,6 veces más probabilidades de presentar deglución atípica, respectivamente.
Con referencia a la alimentación, Cárdenas et al13 destacan que el uso prolongado del biberón puede provocar una serie de alteraciones en los patrones funcionales de succión-deglución-respiración. Esos mismos autores agregaron a su comentario que durante la segunda mitad del primer año de vida, el reflejo deglutorio infantil es modificado por el cambio de alimentación líquida a semisólida o sólida y por la erupción dentaria. Según los resultados de la presente investigación, aún son poco reconocidos varios de los factores medioambientales condicionantes de la deglución.
En ese contexto conviene resaltar que para hacer un diagnóstico certero de las alteraciones de la deglución se impone realizar una evaluación clínica minuciosa e indicar pruebas complementarias destinadas a precisar las características de la disfunción, con vistas a planificar las intervenciones terapéuticas destinadas a eliminar la alteración y minimizar las secuelas.3
En su tesis, defendida en Valladolid, Tartilán14 dio a conocer que existen 7 formas anómalas de deglución, a saber: con interposición lingual, con contracción de la musculatura periorbicular, sin contracción del masetero, con contracción del mentoniano e interposición labial inferior, con movimiento de cabeza, con ruidos y con presencia de residuos tras la deglución, para lo cual es útil la terapia miofuncional.3)
Durante 2020, Suárez Velásquez15) puntualizó que el mecanismo de deglución puede estar alterado por diferentes causas y manifestarse de forma variable, por lo que sugiere efectuar el diagnóstico y establecer el esquema terapéutico en equipo multidisciplinario.
La razón de existir de la estomatología debe entenderse a partir de los conocimientos más actuales y avanzados de la naturaleza y de la sociedad.9) Detectar tempranamente cualquier alteración y riesgo, así como promover estilos de vida adecuados son acciones básicas para garantizar la salud bucal de la población infantil y adolescente;16 sin embargo, aún falta mucho por hacer para lograr una atención estomatológica integral eficiente. Es importante incidir sobre el nivel de conocimientos de los profesionales sanitarios para actuar adecuadamente sobre el individuo, la familia y la comunidad. Los resultados sobre el nivel de conocimiento de los EGI sobre el tema estudiado evidencian la necesidad de encaminar la actividad científica en ese sentido.
Se concluye que los documentos normativos-metodológicos revisados no contienen todas las actividades necesarias para la atención estomatológica integral del proceso evolutivo de la deglución en el niño, por lo que existen insuficiencias en el nivel primario, tanto en lo normativo-metodológico como en la dimensión del proceso. Por otra parte, el nivel de conocimiento predominante en los encuestados fue el medio.
