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El tratamiento de la recesión periodontal o cobertura de las raíces expuestas constituye un reto para el periodontólogo y se considera una parte integral pero compleja de la práctica quirúrgica.1 Las indicaciones para cubrir superficies radiculares con estas características, incluyen la afectación estética y la ausencia de encía queratinizada.2 Muchos procedimientos quirúrgicos, como: los injertos pediculados, los injertos gingivales libres, los de tejido conectivo y la regeneración tisular guiada, han sido utilizados en la cobertura de recesiones gingivales.3 Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones, con resultados variables en cuanto al logro de sus objetivos.
La combinación de las técnicas bilaminares, con determinados biomateriales, garantiza una adecuada ganancia de los tejidos perdidos como resultado de la enfermedad periodontal de tipo no inflamatoria distrófica.4
En la literatura especializada frecuentemente se encuentran informes sobre el uso creciente de los biomateriales, con su amplio espectro de aplicaciones y potenciales indicaciones; las nuevas investigaciones en este campo de la medicina regenerativa generan valiosos conocimientos, incentivan la necesidad de nuevos estudios, favorecen el ordenamiento de las necesarias evidencias y permiten su pronta generalización en la práctica asistencial.5
La fibrina rica en plaquetas y leucocitos, es un biomaterial autólogo, con propiedades que favorecen la regeneración. Su importancia y creciente valor está relacionado con las útiles características biológicas de sus componentes, favorecedoras de ambientes adecuados para la reparación o el reemplazo parcial o total de tejidos. Se considera un concentrado plaquetario de segunda generación que posee una estructura trimolecular cuya esencia está constituida por: plaquetas, leucocitos, citocinas, células madre y células mesenquimales, las cuales están contenidas en una matriz de fibrina y en este ambiente se establece una sucesión de procesos que responden a los mecanismos que rigen la regeneración tisular y ósea. La posibilidad de ser implantada debajo de los injertos pediculados resulta de gran utilidad; la estimulación de células mesenquimales en el área a regenerar favorece la síntesis de colágeno tipo I y fibronectina, molécula proteica y glicoproteína, respectivamente, reconocidos como componentes principales para una adecuada reparación del sitio expuesto en una raíz afectada por recesión periodontal. El colágeno permitirá una mejor inserción al cemento radicular, además de la potencialidad de esta estructura de favorecer la diferenciación de cementoblastos y osteoblastos en el sitio afectado, lo que permite una mejor reparación y cicatrización, no solo por reemplazo sino también por regeneración.6
Los múltiples factores de crecimiento, contenidos en los gránulos alfa plaquetarios, ayudan a la formación de nuevos vasos sanguíneos en los injertos; durante la cirugía, contribuyen al control del sangramiento y en el post-operatorio, mejoran la fase inflamatoria e influyen enormemente en el resultado final.
Las características físicas de la membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos es un elemento favorecedor en el diseño de los injertos de encía, ya que posee una consistencia que le permite ser suturada en el sitio, su manipulación es fácil, al igual que su adaptación. Esta membrana puede ser recortada de acuerdo a las exigencias del lecho receptor y adaptada a múltiples dientes en caso de recesiones múltiples.
Entre las ventajas de este biomaterial autólogo es válido señalar: su fácil utilización, evidentes fundamentos científicos, buenas características de manipulación intraoperatoria y bajo costo.7
Los estudios realizados hasta el momento demuestran gran versatilidad y eficacia de este biomaterial para el éxito clínico en el tratamiento de las recesiones periodontales, que incluyen: la modificación del biotipo periodontal, el ancho de encía queratinizada y la cobertura radicular, a partir de su potencial regenerativo que constituye el resultado ideal de los procedimientos de cirugía plástica periodontal.4,5
Presentación del paciente
Paciente de 40 años de edad, femenina, con antecedentes de salud general, la cual acudió a la consulta de Periodoncia y refiere su preocupación por presentar «exposición de la raíz de varios dientes». Al realizar el examen clínico, se observó alteración en la posición normal de la encía, generalizada en el maxilar, pero más acentuada en la región de los premolares superiores (24,25) y primer molar (26) izquierdos, en sus caras vestibulares (recesiones) (Figura 1). Se pudo constatar además presencia de hiperestesia dentinaria en dicha zona, restauraciones cervicales, así como ausencia de bolsas periodontales y de inflamación. En el examen radiográfico no existía evidencia de pérdidas óseas.
Los exámenes complementarios realizados para el procedimiento periodontal, se encontraron dentro de los parámetros normales: hemograma completo: Hb: 132 g/l; leucograma: 8,2 x 109/l; polimorfonucleares: 0,54; linfocitos: 0,42; coagulograma: tiempo de sangrado: 1 minuto; tiempo de coagulación: 8 minutos; conteo de plaquetas: 260 x109/l.
Luego de concluida la fase inicial del plan de tratamiento periodontal, se realizó el protocolo de actuación para la obtención del biomaterial autólogo de fibrina rica en plaquetas y leucocitos, en el Servicio Científico Técnico de Medicina Regenerativa de la Unidad de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Para el mantenimiento de la membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos se elaboró un suero autólogo al 20 %, lo que garantizó, con su composición, la presencia de factores de crecimiento y moléculas con acción antibacteriana. Se procedió a la fase quirúrgica de la terapia periodontal de cobertura radicular. Fue diseñado un colgajo deslizante coronario, de espesor parcial hasta la unión mucogingival y a continuación mucoperióstico, que permitió el desplazamiento pasivo del tejido en sentido coronal (Figura 2).
Las superficies radiculares fueron preparadas, se realizó una regularización del material de obturación colocado sobre estas (ionómero de vidrio), y un raspado del resto de la porción radicular. A continuación, se recortó y adaptó la membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos sobre el lecho receptor preparado (Figura 3), posteriormente se suturó para lograr su estabilidad en el sitio del injerto (Figura 4).
La región intervenida fue protegida con papel de estaño y cemento quirúrgico. Se indicó antibioticoterapia y mantener el apósito periodontal durante 10 días. Pasado el tiempo previsto, se retiraron el cemento y la sutura. y se evolucionó hasta que se logró la cicatrización (Figura 5).
Comentario
Los procedimientos de cobertura radicular, de tipo bilaminar, ofrecen grandes ventajas en el recubrimiento de recesiones periodontales. Siempre que el tejido a injertar es obtenido del propio paciente se presenta la desventaja de requerir dos zonas quirúrgicas.4
Mediante el procedimiento empleado en este informe se logró una cobertura de gran parte de la raíz expuesta por la distrofia, lo que constituyó una ventaja y permitió una mayor regeneración de los tejidos periodontales favorecida por: plaquetas, leucocitos, células madre, células mesenquimales, entre otros elementos contenidos en el biomaterial autólogo. La progresiva liberación de proteínas contenidas en la matriz de fibrina promovió la regeneración del ligamento periodontal y el cemento radicular garantizó la inserción coronaria de los tejidos injertados a partir de los fibroblastos gingivales (principales responsables de la cicatrización, a partir de un epitelio de unión largo). La adaptación de la porción restaurada de la raíz es superior a cuando se emplean otras técnicas sobre materiales obturantes.8,9
La técnica de cirugía plástica periodontal del colgajo de reposición coronaria asociado a la membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos tiene entre sus ventajas: la intervención de una sola zona quirúrgica, mayor regeneración con una mejor adaptación y estabilidad del injerto realizado, menos complicaciones postoperatorias, y una mayor cobertura radicular con ganancia de tejido queratinizado, aun cuando esta es realizada sobre superficies radiculares restauradas.
