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INTRODUCCIÓN
Se conoce como sangrado digestivo alto (SDA) a toda pérdida hemática, de cuantía suficiente, como para producir hematemesis o melena, cuyo origen se encuentre entre el esfínter esofágico superior y el ángulo duodeno-yeyunal, además de las producidas en un órgano vecino, que vierten su contenido en el aparato digestivo por conductos naturales (árbol biliopancreático) o anómalos (fístulas espontáneas, traumáticas o postquirúrgicas) en los segmentos anatómicos antes descritos.1,2,3,4
Esta afección constituye un problema clínico-quirúrgico frecuente, que causa gran morbilidad y mortalidad en todos los grupos de edad, especialmente en los adultos mayores; no obstante, su real prevalencia es difícil de precisar pese a las recientes investigaciones sobre esta temática. Se conoce que la incidencia anual de este padecimiento oscila, de manera general, entre 50 - 150 pacientes por cada 100 000 habitantes.2,3 Estas cifras suponen entre el 3 y el 10% de las admisiones en un servicio de Urgencias.4 La mortalidad en Cuba se ha mantenido en las últimas décadas entre 4 y 10% en los SDA de origen no varicoso, cifras que alcanzan 30% en los casos asociados a hipertensión portal (HP).5,6
Al tener en cuenta la etiología, el SDA puede ser secundario a HP. Las principales causas son: las varices esofágicas, la gastropatía hipertensiva y las varices ectópicas. No secundario a HP, las principales causas son: úlcera péptica, síndrome de Mallory-Weiss, hernia de hiato, o esofagitis. Es conocido que existen otras causas menos frecuentes3,7 y que la enfermedad ulcerosa péptica es la causa más recurrente de SDA.8
La HP se produce por el aumento de la presión portal (PP) por sobre 15 mm/Hg. La PP normal es de 5-10 mm/Hg (3-5 mm/Hg mayor que la presión de la cava inferior).9
El SDA puede tener diferentes formas de presentación, y la hematemesis suele indicar sangrado proximal. La melena en la que se necesitan 50-100 mililitros (ml) de sangre para producirla, suele indicar sangrado de intestino delgado. La hematoquecia y rectorragia son indicativos de hemorragia digestiva baja, aunque en contexto de tránsito acelerado o sangrado abundante, pueden ser una manifestación del SDA. Para ello, es necesario, al menos, un volumen de 1 000 ml, y producirse en menos de 1 hora.4
La circulación colateral, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, pueden presentarse en aquellos SDA secundarios a HP.9
Se recomienda el uso de escalas pronósticas como instrumentos de soporte para la estratificación precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y muerte. En el medio hospitalario se utilizan las escalas pronósticas de Glasgow-Blatchford y el índice de Rockall, que utilizan datos clínicos, de laboratorio y variables endoscópicas, para estratificar los pacientes de bajo y alto riesgo de recidiva y muerte.4
Los aspectos clínicos son útiles para establecer la gravedad y el riesgo de recurrencia de un SDA; para ello, se observan factores como: la edad, la magnitud de la hemorragia y su curso evolutivo.10
Los resultados de la endoscopía son claves para el adecuado tratamiento del paciente con un SDA, de ahí que la mayoría de las escalas pronósticas consideren las variables endoscópicas a tal fin.
La clasificación de Forrest (Forrest, Finlayson, y Shearman, 1974) se basa en los hallazgos endoscópico de una úlcera, utilizada para clasificar los pacientes en riesgo alto o bajo en término del resangrado.11
Existen varias escalas clínicas y endoscópicas,11,12 la más citada es la de Rockall, pero existen otras como: las Baylor Bleeding Score, la de Cedars-Signai Medical Centre Predictive Index y la del Progetto Nazionale Emorragia Digestiva.
En el SDA varicial se utilizan clasificaciones para las varices esofágicas, la más utilizada es la endoscópica de Paget.13
Respecto al grado de insuficiencia hepática se ha establecido la clasificación de Child-Pugh. Esta se calcula al sumar las puntuaciones de cinco factores clínico-humorales (bilirrubina y albúmina sérica, tiempo de protrombina, ascitis y encefalopatía hepática), y varía de cinco a 15 puntos.13,14
La hemorragia por rotura de várices esofágicas es una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepática y HP.15
Actualmente, el SDA es una enfermedad médica común y se considera un problema de salud importante, con cifras de morbilidad y mortalidad significativas. A pesar de los avances en la endoscopia y la atención al paciente crítico, la tasa de mortalidad por hemorragia digestiva alta no ha cambiado en las últimas cuatro décadas, esta se sitúa entre el 5 y 14 % de los pacientes. Esta enfermedad es relativamente frecuente en la población cubana, con un porcentaje considerable de los ingresos en el servicio de Cirugía general y en los pacientes de otras especialidades con larga estadía hospitalaria, lo que aporta un medio investigativo muy oportuno. Por tales motivos, es necesario la realización del presente artículo.
El objetivo de esta investigación fue determinar los factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sangrado digestivo alto atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro».
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles en pacientes con SDA que fueron atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», desde enero hasta diciembre de 2018. Se realizó un muestreo no probabilístico intencional por criterios. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico clínico y endoscópico, cuyas historias clínicas contaban con todos los datos necesarios. Se excluyeron los pacientes en los que no se comprobó la existencia de SDA y los que fallecieron por otra causa. La población quedó definitivamente conformada por N=424 pacientes: el grupo caso N=54 con los pacientes fallecidos durante su estadía hospitalaria, y el grupo control N=370 con los pacientes vivos.
Los datos fueron procesados en el paquete estadístico SPSS versión 20.0. Los resultados se mostraron en tablas y gráficos. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias absolutas y relativas mientras las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.
Para determinar la posible relación entre las variables, se utilizó el método no paramétrico de independencia basado en la distribución Ji cuadrado con su significación p. Cuando no se cumplieron los supuestos de la prueba anterior, se utilizó la significación exacta asociada al estadígrafo.
El análisis multivariado se empleó en la realización del análisis de regresión logística binaria con todas las variables para los casos en los que se deseaba estimar la razón de las ventajas, Odds Ratio (OR) donde la variable dependiente fue el estado del paciente al egreso. Se trabajó con un nivel de confiablidad del 95%. Lo anterior permitió identificar las variables predictoras de mortalidad.
Se realizó el análisis de la curva ROC para discriminar en una medida global la capacidad predictora de los posibles factores pronóstico. En la medida que el valor de su área (c-estadística) se acercó a 1, se consideró útil para pronosticar el suceso que se estudió. Una c-estadística superior a 0,7 se consideró un test útil, mientras que si se encontró entre 0,8 y 0,9 indicó una excelente fiabilidad. Además, se determinaron: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Para comparar la media de supervivencia de las variables identificadas como factores pronóstico de mortalidad en ambos grupos, se realizó un análisis de supervivencia global por método de Kaplan-Meier, se trabajó con una confiabilidad del 95%, y se utilizó el estadístico de contraste Log Rank (Mantel-Cox).
Para la distribución Ji cuadrado y para el estadístico de contraste Log Rank (Mantel-Cox) se empleó la significación: p > 0,05, no existió significación estadística, p < 0,05 existió relación estadísticamente significativa, y p < 0,01 existió relación estadística altamente significativa.
Las variables que se emplearon fueron: edad, sexo, etiología (secundario a hipertensión portal (HP), no secundario a HP. La existencia de: enfermedad mayor (sí, no), estado mental alterado (sí, no), presentación (melena, hematemesis, melena y hematemesis). Se utilizó la clasificación Forrest: Ia (hemorragia en chorro), Ib (hemorragia babiante), IIa (vaso visible no sangrante), IIb (coágulo adherente), IIc (mancha pigmentada), III (no estigma). También se valoraron: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, hematócrito, glicemia, creatinina, y se conformaron dos grupos de pacientes: caso (fallecidos) y control (vivos).
En la presente investigación se cumplieron los principios éticos de: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Se cumplieron estrictamente los principios éticos establecidos en las normas relacionadas al manejo de historias clínicas así como los parámetros que determina el reglamento ético interno del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro». Los datos nunca fueron utilizados de forma individual en ninguno de los pacientes y solo se emplearon con un fin científico.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se observa la distribución de los grupos de pacientes según: edad, sexo, etiología y enfermedad mayor. Predominaron los pacientes con edad mayor de 60 años en el grupo caso (59,3 % del total de fallecidos). El sexo masculino representó el 77,8 % de los pacientes fallecidos y se asoció dos veces más con el riesgo de fallecer (OR=2,011). Tanto la edad como el sexo mostraron asociación estadísticamente significativa con los grupos de pacientes (p = 0,047, p = 0,040, respectivamente). El sangrado secundario a HP estuvo presente en el 55,6 % de los pacientes fallecidos. Resultó más probable el hecho de fallecer en los pacientes con un sangrado secundario a HP (OR=8,804). La presencia de al menos una enfermedad mayor estuvo presente en el 81,5 % de los fallecidos, con una asociación, casi 14 veces mayor, con el riesgo de fallecer (OR=13,892). Tanto la etiología como la presencia de enfermedad mayor mostraron asociación estadística altamente significativa con los grupos de pacientes (p=0,00 en ambos casos).
En la Tabla 2 se observa la distribución de los grupos de pacientes según estado mental alterado, presentación y Forrest. El estado mental alterado estuvo presente en el 57,4 % de los pacientes fallecidos. En el grupo control no existieron pacientes con esta condición; existió una asociación estadística altamente significativa entre el estado mental alterado y los grupos de pacientes (p=0,00). La melena y hematemesis fueron las formas de presentación clínica más comunes entre los pacientes fallecidos (40,7 %), asociándose casi cuatro veces más con el riesgo de fallecer (OR=3,695). Resultó más probable el hecho de fallecer en los pacientes con una clasificación Forrest ≤ IIa (OR=40,385). Tanto la forma de presentación como Forrest mostraron asociación estadística altamente significativa con los grupos de pacientes (p=0,00 en ambos casos).
Tabla 2 Distribución de los grupos de pacientes según estado mental alterado, presentación y Forrest.
El poder discriminatorio para predecir la mortalidad por sangrado digestivo alto para las variables hematócrito con un área bajo la curva (AUC) de 0,897-IC (0,847-0,947), frecuencia cardíaca con AUC=0,877-IC (0,817- 0,937), frecuencia respiratoria AUC=0,873-IC (0,823-0,922) y tensión arterial sistólica AUC=0,871- IC (0,798-0,944), fue de excelente fiabilidad. La edad AUC=0,504-IC (0,423- 0,585) no fue útil para predecir mortalidad. (Figura 1)
Los resultados del análisis de la curva de correspondencia mostraron los resultados de los valores de: sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Para la glicemia fueron: S: 90,47 % , E: 32,25 % , VPP: 81,16% y VPN: 94,16%, y para la creatinina: S: 56,52 %, E:86,67 % , VPP: 93,39 % y VPN: 89,65% . Ambos mostraron una capacidad predictiva útil ya que el AUC fue de 0,699 y 0,739, respectivamente. (Figura 2)
En la Tabla 3 se observa la comparación de la media de supervivencia según variables predictoras de mortalidad. Resultó que el valor medio en las variables: forma de presentación clínica, etiología, presencia de enfermedad mayor y clasificación según Forrest, fue considerablemente menor para las categorías identificadas como factores de riesgo asociados a mortalidad (12,994, 8,563, 21,242, 5,750) y Log Rank (P=0,000 en cada uno de los casos); además, resultó significativamente menor la media de estos factores en relación a la media global de supervivencia del total de pacientes. Aun cuando el sexo masculino representó una posibilidad dos veces mayor de fallecer respecto al sexo femenino, se observó que la media de supervivencia fue significativamente superior que en el sexo masculino.
Tabla 3 Comparación de la media de supervivencia según variables predictoras de mortalidad.
Fuente: Historia clínica
* Categorías identificadas como factores de riesgo asociados a mortalidad.
b- Media global de supervivencia para pacientes incluidos en Forrest.
c_ Media global de supervivencia del total de pacientes
DISCUSIÓN
En la presente investigación, los pacientes mayores de 60 años son los más representados en el grupo caso. Esto concuerda con lo expuesto por la mayoría de la literatura revisada11,16 y con la Escala pronóstica de Rockall, la cual otorga los siguientes puntajes: 0 (menores de 60 años), 1 (60 a 79 años) y 2 (80 años o más).11 Concuerda también con la Escala de Baylor (esta otorga una peor puntuación a la mayor edad);10 por otra parte, el SCORE AIMS65 le otorga puntos a los mayores de 65 años.7
En esta investigación, el sexo masculino no solo es el más frecuente sino que se asocia dos veces más con el riesgo de fallecer (OR=2,011), además, existe una asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la condición al egreso (p= 0,047). Lo anterior concuerda con lo informado por Sucasaire Cjuiro,8 autor que expresó que la mortalidad mantiene una relación positiva con el sexo.
Sin embargo, en otro estudio de 339 pacientes, no se encontró asociación entre la mortalidad y el sexo.17
Es importante destacar que a pesar de lo anterior, la media de supervivencia fue significativamente superior en el sexo masculino, lo que demuestra que esta enfermedad es sumamente compleja y demanda el diseño de investigaciones con poblaciones más amplias encaminadas a determinar la influencia exacta del sexo en la mortalidad por SDA.
En el SDA secundario a HP resultó más probable el hecho de fallecer (OR=7,174), además, existió asociación estadística altamente significativa entre la etiología y condición al egreso (p=0,00) y la media de supervivencia fue considerablemente menor en los pacientes que presentaron este tipo de sangrado. Esto concuerda con lo expresado por la mayoría de los estudios que declaran que esta etiología suele presentar mayor gravedad y peor pronóstico.7,13 Moreira Barinaga y colaboradores2 catalogó a la hemorragia digestiva de causa varicosa como potencialmente letal.
La presencia de al menos una enfermedad mayor se asoció casi 14 veces más con el riesgo de fallecer (OR=13,892), además, la media de supervivencia fue considerablemente menor en los pacientes que presentaron esta condición. Ello concuerda con la escala de Rockall que plantea una mayor puntuación a la presencia de alguna enfermedad mayor: insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica, cáncer gastrointestinal, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática y neoplasia diseminada.11 En el presente estudió también existió asociación estadística altamente significativa entre la presencia de enfermedad mayor y condición al egreso (p=0,00).
Se encontró una asociación altamente significativa entre el estado mental alterado y la condición al egreso (p=0,00); esta condición está presente en la mayoría de los pacientes fallecidos. Ello concuerda con el SCORE AIMS65 que le otorga puntos a los pacientes que presenten un estado mental alterado.7
Se observó que la melena con hematemesis como forma de presentación se asoció cuatro veces más con el riesgo de fallecer, además, la media de supervivencia en este tipo de pacientes es considerablemente menor y existe asociación estadísticamente significativa entre la presentación y condición al egreso (p = 0,001).
Glasgow-Blatchford Score, dentro de las manifestaciones clínicas, le asigna un valor en su puntuación a la melena.11 Sin embargo, resulta interesante que en este estudio, la melena unida a la hematemesis, se asoció más con el riesgo de fallecer. Esta cuestión, a juicio de los autores de la presente investigación, se relaciona con el hecho de que estos dos síntomas, cuando aparecen juntos, son característicos de los SDA varicial, el cual fue más frecuente dentro de los pacientes fallecidos.
Sucasaire Cjuiro8 hizo referencia a la clasificación de Forrest I y II como factores endoscópicos pronósticos de mortalidad en un grupo de pacientes.
Lo anterior concuerda con lo encontrado en el presente estudio donde resultó más probable el hecho de fallecer en los pacientes con una clasificación Forrest ≤ IIa (OR=40,385); la media de supervivencia en los pacientes que presentaron esta condición fue considerablemente menor y se encontró una asociación estadística altamente significativa entre Forrest y condición al egreso (p=0,00).
La frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y hematocrito, fueron variables estadísticamente significativas predictoras de mortalidad en pacientes con sangrado digestivo alto en el presente estudio.
Lo anterior concuerda con la escala de Rockall que le otorga una mayor puntuación a la tensión arterial sistólica menor de 100 mmHg y a la frecuencia cardíaca mayor o igual a 100 latidos por minutos.11 También concuerda con el SCORE AIMS65 que le otorga puntuación a la presión sistólica menor de 90 mmHg.7
La autora Jiménez Rosales,1 abordó las diferencias entre pacientes que fallecieron en el episodio agudo y los que no; en su estudio, la presión arterial sistólica fue significativa (p=0,043), mientras que la frecuencia cardíaca no tuvo significación.
La creatinina y la glicemia son exámenes que se han estudiado como posibles factores pronóstico de mortalidad.1 La glicemia mostró: S: 90,47 % , E: 32,25 %, VPP: 81,16% y VPN: 94,16%, y la creatinina: S: 56,52 %, E: 86,67 %, VPP: 93,39 % y VPN: 89,65 %; la creatinina mostró una capacidad predictiva útil (AUC=0,739).
Se constató cierta relación con una investigación de 2019 que informó una comparación entre los pacientes que fallecieron durante el ingreso frente a los que no; se determinó que aquellos que murieron presentaron, de forma estadísticamente significativa, mayores niveles de creatinina, mientras que la glicemia no fue significativa en la comparación.1
CONCLUSIONES
Dentro de los factores pronósticos asociados a mortalidad intrahospitalaria se identificaron los siguientes: el sangrado secundario a HP, la presencia de enfermedad mayor, la hematemesis con melena como forma de presentación, un Forrest ≤ IIa, el hematócrito, la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial sistólica y la creatinina. La identificación temprana de estos elementos podría señalar a los pacientes que requieren un mayor seguimiento durante la estadía hospitalaria. Estas acciones ayudarán a mejorar el pronóstico de los pacientes.
