Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La osteoporosis (OP) es la enfermedad metabólica ósea más frecuente y su incidencia aumenta con la edad. Se define como una “enfermedad esquelética sistémica silente, caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas”.1
Durante mucho tiempo se consideró exclusivamente un problema de la mujer, pero es también un importante problema de salud pública para los hombres. A nivel mundial, un tercio de las fracturas de cadera se producen en el hombre, la incidencia de las vertebrales es aproximadamente la mitad de lo que se informa en las mujeres y se asocian con mayor mortalidad posterior a cualquier tipo de fractura por fragilidad.2,3
La clasificación densitométrica de la OMS es aplicable para el diagnóstico de las alteraciones de la masa ósea en hombres. Para el informe de la densidad mineral ósea (DMO) en hombres mayores de 50 años se prefieren las puntuaciones T-score, que se establece determinando el número de desviaciones estándar (DE) de la DMO con respecto al valor medio de la población de 20-39 años del mismo sexo. Se considera normal una DMO hasta 1 DE por debajo del pico de masa ósea (PMO) (T > -1), baja masa ósea u osteopenia entre -1 y -2,5 DE del PMO (T ≤ -1 y >-2,5) y OP menor de 2,5 DE (T < -2,5). Para los hombres menores de 50 años, las puntuaciones Z ≤ -2,0, se define ‟por debajo de lo esperado para la edad”, y Z > -2,0, se considera ‟dentro del rango esperado para la edad”.4
La OP masculina es una enfermedad subdiagnosticada y con frecuencia secundaria (aproximadamente dos tercios de los casos en hombres vs. un tercio en mujeres), por lo que siempre es aconsejable excluir otras afecciones asociadas con la OP.3
Desde el punto de vista clínico, aproximadamente entre 50-60 % de los hombres con OP tienen algún trastorno que favorece su aparición, destacando entre ellas el hipogonadismo, el uso de esteroides, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo primario (HPTP), el alcoholismo crónico, los trastornos gastrointestinales, la hipercalciuria idiopática, las enfermedades malignas y la inmovilización prolongada.5
Existe un grupo de factores de riesgo, además de la edad, el sexo y de los antecedentes de fracturas por fragilidad, para identificar individuos que probablemente presentan mayor riesgo de fractura, entre los que se encuentran: el bajo peso corporal, los antecedentes patológicos familiares (APF) de fractura por fragilidad, las caídas frecuentes, el consumo de alcohol, el tabaquismo actual, el uso de medicamentos entre los que sobresalen la terapia de deprivación androgénica, los inhibidores de la aromatasa y los glucocorticoides, y enfermedades como el hipogonadismo, la diabetes mellitus, la artritis reumatoide, entre otras.6
La relación entre el sobrepeso corporal y el metabolismo óseo es controvertida. Por mucho tiempo se consideró el aumento del peso corporal como un factor que incrementaba la masa ósea y reducía el riesgo de fracturas, sin embargo, en los últimos años se han acumulado evidencias de que el exceso de peso corporal aumenta el riesgo de fracturas.7
El tejido adiposo es considerado actualmente metabólicamente activo y ha cobrado relevancia el efecto sobre el hueso de diversas citocinas secretadas. Los altos niveles de leptina se asocian con la obesidad, pero los efectos de esta en el metabolismo óseo son más contradictorios. Se ha planteado una asociación positiva entre la leptina y la DMO.8 Una investigación realizada recientemente sugiere que la deficiencia de otra adipoquina, la adiponectina podría ser una condición que favorezca una mayor adiposidad y la destrucción ósea.9
También es conocido que las dislipidemias inhiben la diferenciación osteoblástica, con la consiguiente disminución de la DMO.10
Los esteroides sexuales desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento del esqueleto, tanto los estrógenos como los andrógenos influyen en el metabolismo del hueso cortical y trabecular.11
El HPTP se asocia con un aumento en la expresión del ligando RANK (receptor activator of nuclear factor kappa B) por células osteoblásticas y un aumento en los osteoclastos que aumentan la resorción ósea, es decir, es una causa frecuente de OP secundaria, tanto en mujeres como en hombres.12
La OP es un problema de salud de consecuencias inestimables, Cuba no escapa a esta realidad. Este tema se ha abordado poco en hombres, por lo que decidimos realizar esta investigación con el objetivo de identificar los factores biológicos relacionados con la masa ósea en hombres de edad mediana del Policlínico Universitario Vedado, perteneciente al Municipio Plaza de la Revolución.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Policlínico Universitario Vedado, del municipio Plaza de la Revolución, el cual incluyó hombres de edad mediana (40-59 años), atendidos durante el periodo abril de 2017 - mayo de 2018.
El universo estuvo constituido por hombres de edad mediana del policlínico estudiado. El cálculo del tamaño de muestra se realizó teniendo en cuenta la población masculina de edad mediana del policlínico estudiado (6186), y la prevalencia de OP y baja masa ósea en hombres (en estudio realizado en otros policlínicos del municipio Plaza de la Revolución fue de 60,4 %),13 resultando un total de 81 pero solo se pudieron estudiar 43 hombres por problemas con el densitómetro. Se seleccionaron varios consultorios del área de salud. Para la selección se listaron los hombres de los consultorios seleccionados, se realizó de forma aleatoria.
Se excluyeron los pacientes con intolerancia a los lácteos, los que hubiesen recibido tratamiento por más de un año con esteroides, hormonas tiroideas, antitiroideos de síntesis, anticonvulsivantes, heparina, furosemida, litio, antiácidos, quimioterapia, tetraciclinas, agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, terapia de reemplazo o supresión androgénica y/o bifosfonatos; y pacientes que se encontraran inmovilizados de forma permanente o con enfermedades crónicas que afecten la masa ósea.
Cada paciente fue citado a una consulta en el área de salud, en la que se le solicitó el consentimiento de participación. A los que aceptaron, se les realizó la entrevista y el examen físico para obtener la información necesaria para completar la historia clínica confeccionada al efecto, que permitió precisar los siguientes datos:
APF de OP o fracturas por fragilidad.
Examen físico: peso y talla, para determinar el índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura (CC), niveles de presión arterial (PA).
Exámenes complementarios: densitometría dual de Rx (DXA).
Exámenes bioquímicos: glucemia en ayuna (mmol/L), colesterol total (mmol/L), triglicéridos (mmol/L), creatinina (µmol/L).
Estudios hormonales: paratohormona (PTH) en pg/mL, hormona folículo estimulante (FSH) en UI/L, hormona luteinizante (LH) en UI/L, testosterona (T) en nmol/L, estradiol (E2) en pmol/L, prolactina (PRL) en mU/L.
Metodología para la realización de los complementarios y valores de referencia (VR).14)
E2: se empleó un método inmunoradiometrico (IRMA). VR: 15-71 pmol/L
LH: Se empleó un método IRMA. VR: 1,9- 94 UI/L
FSH: Se empleó un método IRMA. VR: 1,5-10,5 UI/L
T: Se empleó un método de radioinmunoanálisis (RIA). VR: 9-38 nmol/mL
PRL: Se empleó un método IRMA. VR: 80-500 mU/L
Glucemia por el método de la glucosa oxidasa: VR de 4,2- 6,1 mmol/L.
Colesterol: método enzimático. VR: normal hasta 5,20 mmol/L
Triglicéridos: método enzimático. VR: normal hasta 1,70 mmol/L
Creatinina en sangre por un método cinético. VR: 80-115 μmol/L
Los términos se definieron como sigue:
Masa ósea: el resultado de la DXA expresado como puntaje T-score, se consideró para hombres mayores de 50 años:
Normal: T-score ˃ -1,0 DE
Osteopenia: -1 ≤ T-score > -2,5 DE
OP: T-score ≤ -2,5 DE
En varones menores de 50 años, se tomó en consideración el Z-score, que se estableció como normal para los valores mayores -2,0 DE y para baja masa ósea (BMO) ≤ -2,0 DE.3
APF de OP o de fractura por fragilidad (Fx): presencia de fracturas vertebrales, de cadera o de muñeca no traumáticas, sin otra causa que las justificara, en familiares de primer grado antes de los 65 años.
IMC: se calculó dividiendo el peso (Kg)/talla2 (m) de superficie corporal (m2sc) y su resultado se expresó en Kg/m2sc.15
Criterios para clasificar el estado nutricional según el IMC.15
CC: se consideró como punto de corte 102 cm.16
Clasificación de la HTA.17
Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la investigación del Instituto de Endocrinología
Procesamiento y análisis de los datos
De acuerdo a los criterios que se tuvieron en cuenta para operacionalizar la masa ósea, se crearon 4 grupos para esta investigación:
Masa ósea en L1-L4 en hombres de 40-49 años
Masa ósea en fémur de hombres de 40-49 años
Masa ósea en L1-L4 en hombres de 50-59 años
Masa ósea en fémur de hombres de 50-59 años
En los dos primeros grupos se utilizó el Z-score y se clasificaron los hombres según la calidad del hueso en hueso normal y BMO. En los dos últimos grupos se utilizó el T-score y se clasificaron los hombres según la masa ósea en hueso normal y mala masa ósea (MMO), que incluía los hombres con osteopenia y OP para facilitar el análisis.
Se determinaron distribuciones de frecuencia (números absolutos y porcentajes) de las variables cualitativas, y la mediana y el rango para las cuantitativas. Para determinar la relación entre las variables se emplearon, para variables cualitativas la prueba de chi cuadrado, y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para las variables cuantitativas.
La asociación del IMC, CC, PA, glucemia, colesterol, triglicéridos, creatinina, LH, FSH, E2, testosterona, PRL y PHT, con la DMO y el contenido mineral óseo (CMO) se realizó mediante el test de correlación de Pearson. En la totalidad de los análisis se consideró el valor p < 0,05 como nivel de significación estadística.
Resultados
La muestra estuvo constituida por 43 hombres, 28 de 40-49 años y 15 de 50-59.
La asociación entre la masa ósea y los APF de OP o fracturas por fragilidad se observa en la tabla 1. Los hombres de 50-59 años, que tenían APF de fracturas por fragilidad, presentaron predominio de la MMO (75 %), aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos, desde el punto de vista clínico resultó interesante.
Tabla 1 Asociación entre masa ósea y antecedentes patológicos familiares de OP o fracturas por fragilidad
Al realizar la asociación entre la masa ósea y el IMC no se observaron diferencias significativas, pero la mediana del IMC en L1-L4 fue mayor en los hombres con hueso normal con 26,7 kg/m2sc en los de 40-49 años (p = 0,095), y 27, 3 kg/m2sc en los de 50-59 (p = 0,694), que en los que presentaron MMO (prueba de Mann Withney, resultados no mostrados)
Al realizar el análisis de la asociación entre la masa ósea y la CC (L1-L4) en hombres de 40-49 años se observó un predominio del hueso normal, tanto en los que tenían CC normal (14; 63,6 %), como aumentada (5; 83,3 %) (p = 0, 360). En los hombres de 50-59 años con CC normal predominó el hueso normal (7; 63,9 %) y en los que presentaron CC aumentada fue la MMO (3; 75 %). Estos resultados no fueron estadísticamente significativos (p = 0,185; prueba de chi cuadrado).
La mediana de la CC en L1-L4 fue mayor en hombres de 40-49 años (92 cm; p = 0, 076) y de 50-59 años (97 cm; p = 0,867) con hueso normal (prueba de Mann-Withney).
Con respecto a la PA, en los hombres de 40-49 años predominó el hueso normal en los 3 grupos con 53,8; 83,3 y 77,8 % para PA normal, prehipertensos e HTA, respectivamente. En los de 50-59 con PA normal y prehipertensión, fue mayor el número de hombres con MMO con 100 y 62,5 %, respectivamente, en los que presentaron HTA, predominó el hueso normal. Ninguno de estos resultados fue estadísticamente significativo (Tabla 2).
En los hombres de 40-49 años que presentaban hueso normal, la mediana de los niveles de PAS y PAD se encontraron más elevados que en los hombres con BMO (120/80 vs. 110/70 mm/Hg). Así mismo ocurrió en los hombres de 50-59 años (125/90 vs. 120/80 mm/Hg). En ninguna de las dos correlaciones los resultados fueron estadísticamente significativos (prueba de Mann-Withney).
La PAS se correlacionó positivamente con la DMO L1-L4 (r = 0,225; p = 0,009), es decir, a niveles de PA más elevados, mejor masa ósea. La PAD se correlacionó positivamente con la DMO L1-L4 (r = 0,263; p = 0,002), a niveles de PA diastólica más elevados, mejor masa ósea (test de correlación de Pearson, resultados no mostrados).
Al establecer la asociación entre las variables bioquímicas y la masa ósea en la tabla 3, observamos que en hombres de 40-49 años la mediana del colesterol fue similar en ambos grupos (4,8 mmol/L), el resto de las variables presentaron niveles más elevados en los hombres con hueso normal. En los hombres de 50-59 años, las medianas de los valores bioquímicos se encontraron más elevados en los hombres con hueso normal, ninguno de estos resultados fue significativo estadísticamente. Pero cuando se aplicó el test de correlación de Pearson para establecer la correlación entre los resultados de los estudios bioquímicos y los valores de la DMO y del CMO, tanto en L1-L4 como en fémur, se encontró correlación positiva entre los niveles de colesterol y el CMO en fémur (r = 0,164; p = 0,002), a niveles más elevados de colesterol, mejor CMO en fémur (resultados no mostrados).
En la tabla 4 se realiza la asociación entre la masa ósea y los resultados de los estudios hormonales. Se aprecia que la mediana de los niveles de testosterona fue más baja en los hombres de ambos grupos con hueso normal, que en los grupos con MMO con 15,3 vs. 19,6 nmol/L para los hombres de 40-49 años y 12,55 vs. 15,7 nmol/L para los de 50-59 años.
Cuando se realizó el test de correlación de Pearson para establecer la correlación entre estudios hormonales, y los valores de DMO y CMO, tanto en L1-L4 como en fémur, se observó que los niveles de PTH se correlacionaron negativamente con el CMO en fémur (r = -0,324; p = 0,000): a niveles más bajos de PTH mejor CMO en fémur (resultados no mostrados).
Discusión
La OP es una enfermedad crónica, con un curso silente, que afecta mayormente a las mujeres, pero las consecuencias de las fracturas son peores en hombres, en los que ha sido poco estudiada.
El APF de fractura por fragilidad o personal de dos fracturas por aplastamiento vertebral, incrementa el riesgo de nuevas fracturas por fragilidad.18 En este trabajo no encontramos asociación entre la masa ósea y los APF de OP o fracturas por fragilidad, probablemente en relación con el tamaño de la muestra y el escaso número de hombres con estos antecedentes en ambos grupos.
La conexión entre el tejido adiposo y el esqueleto es similar a la que existe entre las dos enfermedades que afectan a dichos tejidos: obesidad y OP. Ambas constituyen dos problemas de salud pública, asociados a una significativa morbilidad y mortalidad y resultan de la desregulación de una célula precursora común, que corresponde a una célula madre estromal mesenquimática presente en la médula ósea.19
Hasta hace poco tiempo se creía que la obesidad, a través de distintos mecanismos, reducía el riesgo de OP, y que el bajo peso corporal presentaba el mayor riesgo de fracturas por fragilidad.20 Entre los mecanismos implicados en el efecto beneficioso se planteaba que el mayor peso corporal estimula la formación ósea y disminuiría la resorción ósea. Otra hipótesis21 plantea que los adipocitos expresan aromatasa y, con ello, los niveles de estrógenos, favoreciendo la formación ósea. También se considera que al existir mayor depósito de grasa se incrementarían los niveles séricos de leptina, que estimularían directamente a los precursores osteoblásticos y aumentarían la formación ósea.21
Un estudio realizado en 201422 evidenció que la obesidad es perjudicial para el hueso, sin embargo, la masa magra favorece el desarrollo del esqueleto. Dicho estudio demostró la existencia de una relación inversa entre el IMC y la DMO.22)
Un estudio realizado en el Instituto de Endocrinología por Navarro Despaigne y otros23 encontró diferencias significativas al comparar los valores de la DMO en columna lumbar de mujeres normopeso con las sobrepesos y obesas. Los resultados de esta investigación en la que la mediana del IMC en L1-L4 fue mayor en los hombres con hueso normal no apoyan esas evidencias. Esto se pudiera explicar por el hecho de encontrarse en cifras de sobrepeso y no obesidad propiamente dicha, sin embargo, coincidió con otro estudio realizado en México, donde el porcentaje de grasa corporal no se correlacionó significativamente con la DMO.24
En los sujetos obesos hay un aumento en la producción de las adipocinas proinflamatorias, relacionadas con enfermedades metabólicas como la obesidad. Sin embargo, también se secretan, en menos cantidad, adipocinas antiinflamatorias como la adiponectina, las cuales se han correlacionado negativamente con la acumulación de grasa visceral.25 La adiponectina estimula los receptores de osteoblastos para aumentar la osteoblastogénesis e inhibir indirectamente la osteoclastogénesis.26 Un estudio propuso la hipótesis de que la deficiencia de adiponectina tendría el efecto contrario y demostró que los ratones con deficiencia de adiponectina exhibían una disminución de la masa ósea.9
Además, los ácidos grasos libres y las adipocinas proinflamatorias liberados por los adipocitos, potenciarían el efecto negativo sobre las células osteogénicas, creando un círculo vicioso conocido como lipotoxicidad. Por otra parte, se conoce que un aumento de la grasa androide ejercerá un efecto desfavorable sobre el tejido esquelético.19 En este trabajo no se encontró asociación significativa entre la masa ósea y la CC, aunque en L1-L4 resultó clínicamente interesante que en los hombres de 50-59 años con CC normal predominó el hueso normal y en los que presentaron CC aumentada, fue la MMO. No obstante, las medianas de la CC fueron mayores en ambos grupos con hueso normal.
Los hombres con MMO presentaron niveles de PA más bajos que los hombres con hueso normal, esto podría deberse a que las medianas de la PA en ambos grupos se encontraban dentro del rango de la normalidad. La hipertensión y la OP son las principales enfermedades no transmisibles en los adultos mayores de todo el mundo, pero la relación causal entre ambas ha sido difícil debido a otros factores de confusión asociados con estas enfermedades.27)
Existe controversia sobre si existe una correlación entre ambas, pero se ha planteado que la hipertensión se correlaciona negativamente con la DMO. Un metaanálisis encontró que la hipertensión esencial puede ser un factor de riesgo para la OP. A pesar de ello, debido a la cantidad y calidad de la literatura incluida, se requieren nuevos estudios para confirmar esta conclusión.28
En este estudio no se encontró asociación entre los niveles de glucemia y la masa ósea, esto estuvo en relación con que los hombres estudiados presentaron cifras de glucemias dentro de los parámetros de la normalidad. No obstante, es conocido que la diabetes mellitus (DM) y el metabolismo alterado de la glucosa tienen un efecto perjudicial sobre el metabolismo óseo y que tanto la DM tipos 1, como la tipo 2, tienen un mayor riesgo de fracturas, que es común tanto en hombres como en mujeres, y aumenta con la duración de la enfermedad y el uso de insulina.12
En este trabajo encontramos que niveles más elevados de colesterol se correlacionaron con el CMO en fémur, no tenemos explicación para este resultado que no coincide con un estudio, según el cual, los efectos perjudiciales de la hipercolesterolemia en la salud ósea probablemente representen un mayor riesgo de OP de alto recambio y futuras fracturas en los hombres.29 Por otro lado, Ghadiri-Anari y otros30 no encontraron asociación significativa entre los niveles séricos de lípidos y la DMO del fémur y columna lumbar, aunque ese estudio fue realizado solo en mujeres posmenopáusicas.
Un estudio realizado en Cuba en el 2013 evidenció que se ha buscado asociación entre los lípidos y la DXA ósea, pero los resultados al respecto son contradictorios.31
En otro estudio propuso que existen evidencias provenientes de las ciencias básicas y la investigación clínica que indican que el uso de las estatinas podría ser un tratamiento efectivo para la OP.32
Los efectos bioquímicos y clínicos de los andrógenos (y su déficit) en general están bien definidos, pero los mecanismos moleculares de acción de los mismos sobre la célula ósea no están tan claros. Los andrógenos sobre el hueso ejercen una serie de efectos debido a la estimulación del propio receptor androgénico, pero también sus efectos van a estar mediados por los receptores estrogénicos α y β.11,33 No obstante, la importancia relativa entre los andrógenos y sus derivados estrogénicos aún es discutible. Los andrógenos, directa o indirectamente a través de los estrógenos, preservan el hueso trabecular, principalmente al disminuir la osteoclastogénesis, y ambas hormonas contrarrestan la apoptosis de los osteoblastos y estimulan la apoptosis de los osteoclastos.34 En este trabajo las medianas de los niveles de estradiol y testosterona se encontraron dentro del rango de la normalidad, esto posiblemente motivó que no se encontrara asociación entre las hormonas sexuales y la masa ósea.
En el grupo de estudio se observó una media de PTH más elevada en los hombres con hueso normal que en aquellos que presentaban afectación ósea, pero en ambos grupos los valores estaban dentro de los parámetros normales. Sin embargo, niveles más bajos de PTH se asociaron con mejor CMO en el fémur, resultado lógico, ya que es conocido que valores más elevados de PTH, como ocurre en el HPTP, aumentan la resorción ósea, por lo que existe un mayor riesgo de fracturas vertebrales, de muñeca, tobillo, costilla y pélvica.12
En conclusión, de los factores biológicos estudiados en los hombres de edad mediana del Policlínico Universitario Vedado, solo los niveles más elevados de PA y colesterol y más bajos de PTH, se asociaron con mejor masa ósea.
