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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades que componen el grupo de las infecciones respiratorias agudas, representan la primera causa de consultas pediátricas en América, según reportes de la Organización Mundial de la Salud, y generan entre el 30 y 40 % de las hospitalizaciones; de las que un 60 % son por neumonía.1
Desde la generalización del empleo de los antibióticos en la década de 1950 del siglo XX, comenzó a cambiar el panorama de las afecciones pulmonares, ya que enfermedades infecciosas como la neumonía, que habían sido la primera causa de muerte, comenzaron a disminuir su incidencia. No obstante, a pesar de la reducción del número de casos reportados, ya desde principios del siglo XX llamó la atención que algunos pacientes presentaban más de un episodio de neumonía.2
Según la literatura,3 de todos los niños que sufren neumonía, entre 7 y 9 % experimentan otros episodios (de neumonía) en su vida, aunque no siempre su origen, datos clínicos o radiológicos correspondan a un proceso infeccioso. A la recurrencia de episodios neumónicos se le ha denominado: afecciones pulmonares recurrentes (APR) o neumonías recurrentes.
Las afecciones pulmonares recurrentes o neumonías recurrentes en los niños, se definen como la presencia de dos o más episodios de afección pulmonar en un año, o tres o más episodios en cualquier período de tiempo, siempre que exista resolución radiológica entre los episodios. Se han descrito muchas causas que provocan la recurrencia de episodios de neumonía en el paciente pediátrico; se reconocen enfermedades infecciosas, estructurales, congénitas, adquiridas, pulmonares y extrapulmonares.4
Cuba pertenece a la gran mayoría de países sobre los cuales no aparecen evidencias publicadas acerca de las afecciones pulmonares recurrentes en niños, a pesar de que se ha identificado y reconocido como problema de salud en varios países, y se ha convocado a divulgar más los aspectos que caracterizan estas afecciones y a los pacientes que las presentan.5
La neumonía recurrente se ha cifrado en un 8 % en estudios de ingreso hospitalario, sin embargo, se desconoce la frecuencia con la que se produce en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Pepe Portilla”, al existir un sub-registro en las historias clínicas al egreso. El presente trabajo tiene como objetivo caracterizar clínica, epidemiológica e imagenológicamente, la neumonía recurrente en menores de cinco años atendidos en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Pepe Portilla”, durante el período de octubre 2016 a octubre de 2018.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Pepe Portilla”, en el período de octubre 2016 a octubre de 2018. El universo lo constituyeron todos los niños menores de cinco años que fueron diagnosticados con neumonía y requirieron hospitalización en el servicio de neumología del hospital (842 pacientes). La muestra estuvo constituida por los 328 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión: desde 1 mes a cuatro años de edad y diagnóstico de dos o más neumonías en un año, tres o más, en cualquier período de tiempo, con resolución radiológica entre los episodios.
La obtención del dato primario se realizó a través de una ficha de recolección de datos, con la utilización del método empírico de análisis documental, para lo que fueron utilizadas las historias clínicas de los niños hospitalizados. Para el procesamiento de los datos se utilizaron los métodos de la estadística descriptiva: frecuencia absoluta y relativa porcentual.
Esta investigación se realizó con la autorización de los directivos del sistema de salud de la institución. Todos los datos obtenidos se utilizarán con fines científicos, y solo serán divulgados en eventos o revistas con iguales fines.
RESULTADOS
A partir de la metodología implementada para la identificación y estudio de niños con APR, 328 pacientes fueron incluidos en esta investigación por cumplir los criterios de inclusión en el estudio, del total de niños atendidos en el período evaluado (842), lo que muestra que el 38,9 % de los niños con diagnóstico de neumonía durante este período fueron casos de neumonía recurrente.
Se tuvo en cuenta la frecuencia de neumonía recurrente según grupos de edad y sexo, donde se apreció que el grupo de edad más representado fue el de 2-3 años (43,6 %) y el sexo masculino (58,5 % vs 41,5 %).(Tabla 1)
Tabla 1 Frecuencia de neumonía recurrente según grupos de edad y sexo. Hospital Pediátrico Provincial Docente “Pepe Portilla”, octubre 2016 - octubre 2018
| Grupos de edades | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 1 mes- 1 año | 35 | 40,2 | 52 | 59,8 | 87 | 26,5 |
| 2-3 años | 60 | 69,0 | 83 | 95,4 | 143 | 43,6 |
| Mayor e igual de 4 años | 41 | 47,1 | 57 | 65,5 | 98 | 29,9 |
| Total | 136 | 41,5 | 192 | 58,5 | 328 | 100 |
Fuente: Historia clínica
El síntoma clínico más frecuente resultó ser la tos, presente en el 96 % de los pacientes de la serie estudiada. El dolor pleural tuvo una pobre representación porque el estudio se limitó a niños pequeños que no saben referirlo. (Tabla 2)
Tabla 2 Manifestaciones Clínicas presentes en los pacientes con neumonía recurrente
| Manifestaciones clínicas | |||
|---|---|---|---|
| Síntomas | No. | % | |
| Tos | 315 | 96,0 | |
| Secreción nasal | 274 | 83,5 | |
| Anorexia | 193 | 58,8 | |
| Dolor pleural | 72 | 22,0 | |
| Signos | No. | % | |
| Polipnea | 308 | 93,9 | |
| Fiebre | 297 | 90,5 | |
| Uso de musculatura accesoria | 270 | 82,3 | |
| Focalización auscultatoria | 197 | 60,1 | |
| Aleteo nasal | 83 | 25,3 | |
| Quejido espiratorio | 36 | 11,0 | |
En relación con los signos clínicos, el de mayor frecuencia fue la polipnea, encontrada en el 93,9 % de los pacientes, seguida de la fiebre en el 90,5 % de los casos. Solo en 36 pacientes se registró el quejido espiratorio, señal de empeoramiento y gravedad.
El asma bronquial resultó la entidad nosológica subyacente que mayor frecuencia de presentación tuvo (27,4 %), seguida del reflujo gastroesofágico (23,5 %). (Tabla 3)
Tabla 3 Entidades nosológicas subyacentes en los pacientes con neumonía recurrente
| Entidades nosológicas subyacentes | No. | % |
|---|---|---|
| Asma bronquial | 90 | 27,4 |
| Reflujo gastroesofágico | 77 | 23,5 |
| Lesión estática del SNC | 69 | 21,0 |
| Cardiopatías congénitas | 38 | 11,6 |
| Enfermedades neuromusculares | 18 | 5,5 |
| Inmunodeficiencias primarias | 14 | 4,3 |
| Bronquiectasia | 12 | 3,7 |
| Malformaciones broncopulmonares | 8 | 2,4 |
| Fibrosis quística | 2 | 0,6 |
| Total | 328 | 100 |
Fuente: Historia clínica
En la radiografía de tórax, fue la lesión bronconeumónica la de mayor presentación, con un 56,1 %; fue menos frecuente el pulmón blanco unilateral (14 %). En el caso de los resultados de la tomografía computarizada, el empiema multitabicado se presentó como hallazgo más frecuente en el 7,0 % de los pacientes. (Tabla 4)
Tabla 4 Resultados de radiografía y tomografía pulmonar en pacientes con neumonía recurrente
| Resultados de radiografía de tórax | No. | % |
|---|---|---|
| Lesiones bronconeumónicas | 184 | 56,1 |
| Opacidad segmentaria o lobar | 98 | 29,9 |
| Lesiones cavitarias | 86 | 26,2 |
| Pulmón blanco unilateral | 46 | 14,0 |
| Resultados de tomografía pulmonar | No. | % |
| Empiema multitabicado | 23 | 7,0 |
| Bronquiectasia | 12 | 3,7 |
| Hidroneumotárax | 9 | 2,7 |
| Malformaciones broncopulmonares | 8 | 2,4 |
Fuente: Historia clínica
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio, se asemejan con los de Orellana Meneses GA y colaboradores,5 quienes estudiaron 63 niños con APR. Reportaron en relación con el sexo, 49,2 % de varones y 50,8 % de hembras, y en cuanto a la edad encontraron un 26,9 % en lactantes, un 20,2 % en transicionales y un 19,2 % en preescolares.
Arias Sánchez y colaboradores,6 en un estudio de 56 pacientes nicaragüenses con diagnóstico de neumonía recurrente, en el período junio-noviembre de 2016, encontraron en el grupo de dos años, 10 niños (17,86 %) y en el grupo de tres años, 16 pacientes (28,57 %). Con respecto al sexo, 32 fueron del sexo masculino (57,14 %) y 24 del sexo femenino (42,86 %), lo que coincide con los resultados obtenidos en este estudio.
El estudio no es coincidente con lo reportado por Bravo J.P., y colaboradores, 7 los cuales revisaron un total de 121 pacientes, 71 de ellos eran mujeres (59 %) lo que indica un predominio de este sexo, entre los pacientes con diagnóstico de neumonía recurrente. En cuanto a la edad, reportan que el diagnóstico de neumonía recurrente ocurrió antes del año en 37 pacientes (30 %), en el 47 % entre uno y cuatro años y 23 % en el grupo de niños mayores de cuatro años.
En la provincia de Pinar del Río, el Anuario Estadístico del MINSAP en el 2018,8 reporta que en los niños menores de cinco años hubo 28 fallecidos por neumonías, de ellos 19 menores de un año, y nueve niños entre uno y cuatro años. La tasa de mortalidad en el niño menor de cinco años se comportó en la provincia con un valor de 3,0 x 1 000 nacidos vivo.
Rodríguez HRC y colaboradores,1 sobre la historia natural de la neumonía en la comunidad, han establecido prevalencias superiores al 70 % para la fiebre, tos, toma del estado general (niño decaído o que no se ve bien) y la taquipnea, hallazgos coincidentes con los encontrados en este estudio.
Bolursaz MR y colaboradores,9 reportan resultados similares a los encontrados en esta investigación al mostrar que las manifestaciones más frecuentes fueron la tos en el 92,5 % de los casos, la fiebre en el 58,9 % y la dificultad respiratoria en el 26,5 %. En el examen físico constataron que el 27 % tenían sibilancias, el 6 % presentaron disminución del murmullo vesicular, el 5,6 % tenía hipocratismo digital, el 0,4 % hepatoesplenomegalia y el 0,8 % raquitismo.
Pericas Bosh J,10 refiere que las manifestaciones clínicas pueden variar en función de la edad, germen implicado y la presencia o no de enfermedad de base. En los lactantes, aparecen primero síntomas generales, fiebre y más tarde, los síntomas respiratorios. En niños de más edad, suelen existir signos respiratorios ya al inicio del cuadro clínico, que permiten orientar el problema hacia un origen respiratorio. Los signos respiratorios incluyen: aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido.
Andrés Martín A, (11 insiste que es importante durante la orientación diagnóstica de la neumonía recurrente, indagar en los síntomas clínicos que se reportan con frecuencia en esta entidad nosológica: tos, expectoración, dificultad respiratoria, sibilancias generalizadas o localizadas, vómitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentación, fiebre y otros síntomas generales acompañantes.
En una publicación realizada, Borroto Gutiérrez y colaboradores,12 declararon que un niño con APR puede detectarse de forma oportuna, y estudiarse de manera adecuada en un país con bajos ingresos. El suceso no depende de los recursos y la tecnología en sí, sino de la organización del sistema de salud y de la utilización del concepto de APR, como herramienta práctica para identificar a los niños con esas características desde el nivel de atención comunitaria. Incluso, en países con bajos ingresos, algunas causas pueden ser diagnosticadas sin la necesidad de pruebas complementarias, con la utilización de ensayos terapéuticos apropiados, como corticoides inhalados para niños con asma o tratamiento antirreflujo para niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Orellana Meneses GA y colaboradores,5 en su estudio mostraron que, de los pacientes incluidos como casos, 11 (17,5 %) ya tenían diagnóstico de alguna enfermedad relacionada con las APR al momento de la inclusión, entre los cuales predominaron siete con asma bronquial (11,1 %). Después de la identificación y seguimiento de los niños con APR se diagnosticó al menos una enfermedad subyacente en 53 de esos pacientes (84,1 %). Prevalecieron los pacientes con asma bronquial (17; 32,1 %), seguidos de los que presentaron inmunodeficiencias (11; 20,8 %), bronquiectasias (7; 13,2 %) o enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) (7; 13,2 %); resultados similares a los encontrados por esta investigación.
La radiografía de tórax es el método diagnóstico fundamental en las neumonías. Basta con la vista anteroposterior y la lateral, con la recurrencia a otras técnicas en casos especiales (como en inspiración-espiración ante la sospecha de cuerpo extraño intrabronquial o los decúbitos en caso de derrames pleurales). Con ella se localiza la lesión y permite valorar la evolución radiológica.11
El grupo de edad más representado fue el de 2-3 años y el sexo masculino. La tos y la polipnea fueron los hallazgos clínicos más relevantes. Se encontraron enfermedades subyacentes en la totalidad de los pacientes estudiados, al ser el asma bronquial la que mayor frecuencia de presentación tuvo. Los estudios imagenológicos fueron imprescindibles para corroborar el diagnóstico, se demostró la lesión bronconeumónica en la mayoría de los pacientes estudiados
