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INTRODUCCIÓN
El segmento funcional C1-2 en la columna cervical alta comprende un conjunto de articulaciones y ligamentos de alta complejidad en su estructura anatómica, que le confieren gran flexibilidad y por ende, alto riesgo de lesiones anatómicas de etiología traumática.1
Las fracturas del complejo atloaxoideo pueden estar asociadas a otras fracturas de la columna cervical hasta en el 59,8 % de los casos.2
El diagnóstico por imagen de tomografía axial computarizada (TAC) posibilita reconocer los detalles de las lesiones y seleccionar la técnica quirúrgica correcta.1
Existen múltiples técnicas quirúrgicas para tratar la inestabilidad del complejo atlantoaxial. Los principios de la intervención quirúrgica son la prevención de las complicaciones y la restauración de la estabilidad anatómica de los segmentos dañados. La selección del método quirúrgico apropiado está influida por múltiples factores, entre los cuales está la posibilidad de reducción, y la preservación del rango de movimiento fisiológico.3,4,5
La fijación con tornillos transarticulares C1-2 (técnica de Magerl) ha mostrado altos índices de fusión5, y puede ser combinada con los sistemas de alambrado descritos previamente para garantizar mayor estabilidad al constructo.6
PRESENTACIÓN DE CASO
Masculino, 62 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de esquizofrenia, que luego de una caída de dos metros aproximadamente, hacia atrás donde recibió un golpe en la región occipital, es traído a la institución por dolor cervical y con inmovilidad de las extremidades.
Al examen neurológico:
Cuadriplejía, con un grado B en la American Spinal Injury Classiffication Scale (ASIA), se preserva la sensibilidad en segmentos sacros con disestesias perianales. Reflejo bulbocavernoso conservado. Reflejos miotáticos abolidos en los cuatro miembros. Signo de Babinski presente bilateralmente. Anestesia para todos los patrones de la sensibilidad epicrítica y protopática, inferior al nivel dermatómico C3, con disestesias y tacto grosero detectable a nivel S1-2. Retención vesical que obligó al sondaje permanente, sin sensación referida de repleción vesical. Además, presentaba tortícolis de 10 grados hacia la derecha y limitación a la movilidad del cuello en todos los planos de movimiento.
En TAC inicial presentó fractura odontoidea tipo III de Anderson-D’Alonso, conminuta, y en listesis mayor de 3,5 mm entre la base y la apófisis odontoide asociada a luxación atloaxoidea derecha. (Fig. 1)
Se le aplica tracción cervical con 10 libras por 48 horas, se logró alineación vertebral y con mejoría en la evaluación neurológica, con un grado C en la escala de ASIA. (Fig. 2)
Fig. 2 Se planifica tratamiento quirúrgico mediante fijación con tornillos transarticulares C1-2 (técnica de Magerl).
Descripción del acto quirúrgico: se realiza entubación consciente, y se inicia la anestesia con esquema intravenoso total. Se realiza marcaje fluoroscópico, y mediante una incisión de 8 cm en línea media desde inion hasta la proyección de proceso espinoso de C4, se exponen los elementos posteriores de C1-3 y unión craneoespinal.
Se localiza proceso articular C2-3 derecho, en su cuadrante inferomedial, con disección subperióstica. Se introduce tornillo de esponjosa de 45 mm x 3.5 mm de diámetro, con una trayectoria subóptima, el cual no se reposiciona, ante riesgo de lesión de la arteria vertebral ipsilateral. Se procede a la colocación del tornillo contralateral, con trayectoria ideal. En pos de lograr una mayor estabilidad, se decide realizar fusión atloaxoidea posterior, mediante técnica de Gallie, consistente en drillado de la cortical de elementos posteriores, previa colocación de injerto interespinoso autólogo de cresta ilíaca derecha, y fijación con alambre sublaminar en C2, y por debajo de arco posterior de C1.
Se mantuvo inmovilización externa con ortesis durante dos semanas, lo que propició la aparición de escara suboccipital que posteriormente precisó de tratamiento quirúrgico mediante rotación de colgajo.
Al egreso hospitalario, cuatro semanas luego de la cirugía, el paciente lograba la deambulación, aunque mantuvo disparesia braquial con predominio distal.
En estudios radiológicos evolutivos, a los dos meses no se observó fallo del sistema de instrumentación, con signos de fusión entre el injerto autólogo y los elementos posteriores de C1-2. (Fig. 3)
DISCUSIÓN
La columna cervical alta tiene un rol esencial en los movimientos de flexión, extensión y rotación del cuello.1 El objetivo de la intervención quirúrgica es la reconstrucción de la estabilidad atlantoaxial, con la preservación de la movilidad dentro del rango fisiológico. 4)
Las fijaciones atlantoaxiales para lesiones del complejo C1-2 proveen estabilidad biomecánica inmediata, y resulta en índices de artrodesis mayores de 90 %.3
Los métodos quirúrgicos son divididos en anteriores y posteriores. No obstante, los abordajes anteriores presentan una mayor dificultad en la exposición y alta incidencia de complicaciones. Los abordajes posteriores, que incluyen las técnicas de alambrado y los tornillos transarticulares o pediculares C1-2, son los métodos habitualmente seleccionados. Cada tipo de técnica tiene ventajas y riesgos inherentes,4,5 pero algunos autores no han demostrado diferencias significativas en los índices de fusión.7
Las técnicas de alambrado por vía posterior, tales como las de Gallie y Brooks, se utilizan en la actualidad, pero confieren menos estabilidad al ser compararadas con aquellas que utilizan tornillos pediculares o transarticulares C1-2.5
Hay un potencial riesgo de déficit neurológico en relación a la colocación del alambre por debajo del arco de C1, por lo que se introdujo el uso de clamps, los cuales utilizan un sistema de ganchos laminares a nivel de las estructuras posteriores de C1-2.6
Posteriormente, Magerl y Seemann, en 1986, introducen la técnica de fijación a través de tornillos transarticulares para la estabilización del complejo C1-2, la cual es considerada como una de las más rígidas y el gold standard para la fijación C1-2, con tasas de fusión entre 92-100 %.4
Es una técnica con gran complejidad que necesita una incisión independiente para la introducción de los tornillos debido al ángulo cráneo-caudal necesario para la trayectoria, por lo que se prohibe su uso en pacientes con acentuada cifosis torácica superior; además de las dificultades para lograr una trayectoria óptima, incluso en segmentos vertebrales completamente alineados.8 La posición incorrecta de uno de los tornillos es una complicación frecuente.9
Previo al proceder, es fundamental el diagnóstico de deformidades de la arteria vertebral, ya que existe un riesgo de lesión vascular durante la colocación de los tornillos, el cual ha sido reportado alrededor de 8,2 %.5
La incidencia de la variabilidad del curso de la arteria vertebral, depende de la altura y diámetro del istmo de C2 a través del cual los tornillos son insertados,10 por lo que cualquier anomalía de esta estructura anatómica que pueda interferir con dicha trayectoria es una contraindicación relativa a la técnica.5
Goel y col., han propuesto la técnica de movilización de la arteria vertebral para permitir una trayectoria correcta.11 Otros autores abogan por su visualización transoperatoria.12
En aras de lograr mayor estabilización, varios autores reportan el uso de la técnica de Magerl combinada con la colocación de clamps C1-2, sin complicaciones transoperatorias. La fusión ósea es lograda en todos los casos, sin el fracaso de la instrumentación, lo que demuestra mayor estabilidad en los casos con luxación atlantoaxial.6 No obstante, otros autores consideran que no es necesario.13
Basado en lo expuesto, y ante la imposibilidad de acceder al empleo de clamps por razones logísticas, la posición subóptima del tornillo inicial y sobre la base de la experiencia en casos similares,14 se utilizó en esta investigación la técnica de Gallie para incrementar la estabilidad biomecánica del constructo.
Se concluye que la utilización de la técnica de Gallie, ante la malposición de uno de los tornillos transarticulares C1-2, permitió conservar la estabilidad del constructo.
