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Introducción
El síndrome de Leriche (SL) lleva el nombre de un cirujano y fisiólogo francés, René Leriche, quien por primera vez hizo una operación de este tipo en 1923. También se le conoce como enfermedad arterial oclusiva aortoilíaca, caracterizada por una obstrucción crónica de la aorta abdominal infrarenal y las arterias ilíacas.1,2,3 La enfermedad la describió en 1814 el británico Robert Graham,4 pero no fue hasta 1948 que Leriche y Morel, después de observar pacientes, entre 1923 y 1940 documentaron en ellos una tríada sintomática común de claudicación, ausencia de pulsos femorales y disfunción eréctil, por lo que surgió el diagnóstico de SL.1,5,6
En su descripción original se planteaba sobre todo en hombres, donde esta tríada era documentada como los síntomas clásicos de este trastorno. Sin embargo, en realidad, debido a la progresión crónica de esta patología, se encuentra un espectro de presentaciones clínicas donde la circulación colateral lumbar y pélvica puede desarrollarse hasta el punto en que los individuos afectados pueden permanecen asintomáticos.6,7
Por otro lado, el aumento del hábito de fumar, de forma general en las poblaciones como factor de riesgo fundamental para el desarrollo de esta entidad, hace que sea cada vez menor la diferencia entre ambos sexos. En contraste con el predominio masculino en la enfermedad aterosclerótica crónica multinivel (relación hombre-mujer 6:1), la mayoría de los pacientes con lesiones aórticas localizadas son mujeres de 30 a 50 años.8,9 Los factores de riesgo más importantes resultan el tabaquismo excesivo, las concentraciones anormales de lípidos en sangre y el llamado síndrome de aorta hipoplásica.10,11
Tradicionalmente, la endarterectomía era el tratamiento de elección para la estenosis aórtica localizada y el bypass aortobifemoral o extraanatómico para la enfermedad más extensa y en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, aunque la cirugía ofrece resultados duraderos, se asocia con una mortalidad y morbilidad perioperatoria significativas.11,12,13 El tratamiento endovascular produce resultados hemodinámicamente aceptables que probablemente sean mejores que los del bypass extraanatómico.
Probablemente, la recuperación y la movilización puedan ocurrir mucho antes en los procedimientos endovasculares, con un potencial de menor morbilidad, mortalidad y costo.11 A pesar de los avances recientes en la tecnología de catéteres y la técnica angiográfica, que ha supuesto un cambio dramático hacia una estrategia endovascular para la mayoría de las lesiones, los informes sobre el tipo más complejo y desafiante de SL aún son limitados en la literatura.2 En Cuba, donde el desfase entre la tecnología y la medicina abre una brecha cada día más profunda por las dificultades económicas que atraviesa el país y que limita la resolución efectiva de estos casos a instituciones selectas, que también carecen de los recursos óptimos, pero que se han convertido en pioneras al incursionar en el uso de estas técnicas, sin existir el antecedente de publicación de casos similares, se estima necesaria la presentación de esta experiencia en el manejo endovascular de dos casos del sexo femenino con SL con resultados clínicos a largo y mediano plazos en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV).
Presentación de los Casos
Caso 1
Paciente femenina de 57 años con antecedentes de ser fumadora inveterada, que acudió a la consulta de Angiología y Cirugía Vascular del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV) de La Habana, en enero de 2018, por presentar dolor intenso al caminar a nivel de la cadera que se irradiaba a región glútea, ambos muslos y pantorrilla hacía aproximadamente un año de evolución. Este se fue intensificando con el tiempo y apareciendo a una distancia de marcha menor a 100 m.
Se realizó examen físico y se constató ausencia de ambos pulsos femorales, pérdida del vello de las extremidades inferiores, uñas deslustradas y piel de temperatura subnormal. Se le hizo índice de presiones tobillo/brazo, el cual reflejó valores de isquemia crítica, además de Angiotac. En espera del resultado se colocó tratamiento médico antiagregante y hemorreológico con aspirina y pentoxifilina. Tres meses después se evaluó nuevamente la paciente con el resultado de los estudios; se constató la oclusión de la aorta en su porción más distal antes de la bifurcación en arterias ilíacas, por lo que, debido a la persistencia de la sintomatología, se decidió realizar una angioplastia simple de aorta, luego de la cual la paciente recuperó todos sus pulsos, incluyendo los distales. Luego se mantuvo en consulta para evaluación periódica y control. Conserva la permeabilidad arterial hasta la fecha, lo que suma un período de cinco años.
Caso 2
Paciente femenina de 58 años, con antecedentes de epilepsia (por lo que llevaba tratamiento regular con carbamazepina( y fumadora inveterada. Acudió a consulta por presentar dolor a la marcha (claudicación intermitente cerrada( alta, a nivel de las caderas, a una distancia inferior de 50 m, lo que le imposibilitaba realizar sus labores cotidianas y en ocasiones le dificulta el sueño.
Se hizo examen físico y se constató ausencia de pulso femoral bilateral. Se comenzó estudio para definir tratamiento quirúrgico; se realizó Angio-TAC (fig. 1) y se discutió su resultado en colectivo. Por las características de la oclusión se decidió un proceder endovascular. Se ingresó, se intervino quirúrgicamente y se le sometió a angioplastia simple de aorta hasta lograr permeabilidad total del vaso. Se obtuvo la restitución del flujo (fig. 2 A, B y C) y se constató la recuperación de los pulsos distales bilaterales. En este caso, fue necesaria la disección de arteria femoral común derecha para pasar el introductor debido a su calibre. Tuvo una estadía de cinco días y se egresó sin complicaciones.
En ambos casos se solicitó el consentimiento informado para el uso de sus datos e imágenes con el fin de ser publicados.
Fig. 1 - Angiotac: ateromatosis calcificada de aorta abdominal infrarrenal selectiva en 5ta porción.
Discusión
La angioplastia transluminal percutánea (ATP) fue desarrollada por Dotter y Judkins en 1964 para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica aterosclerótica. Grüntzig y Hopff revolucionaron la técnica cuando desarrollaron el catéter flexible con balón. Esta versatilidad permitió una dilatación exitosa de las ramas de la aorta, incluidas las arterias renal y coronaria.14 La ATP es una alternativa bien reconocida y aceptada en la cirugía para el tratamiento de las estenosis arteriales en la vasculatura periférica, las arterias coronarias y las ramas aórticas como las arterias renales. Su aplicación en la aorta abdominal está menos descrita, pero en pacientes seleccionados y con operadores experimentados ha demostrado ser eficaz.2,15,16,18,19
En este estudio se aportan dos casos descritos por primera vez en Cuba con el uso de esta técnica. Ambas pacientes fueron del sexo femenino, el cual resultó el más documentado en este tipo de estudios publicados,2,5,8,9,10,11,17 en la quinta década de la vida,5,6,8-10,17 sintomáticas, con la claudicación como el motivo más común de intervención,2,10,19,20 y el hábito de fumar el factor de riesgo predominante.6,9,17,20,21
En los dos casos se logró la remisión total de la clínica, con la aparición de los pulsos distales bilaterales pedios y tibial posterior una vez terminado el procedimiento endovascular. No se presentaron complicaciones y se mantuvo la permeabilidad con las pacientes asintomáticas hasta la fecha, lo que equivale a cinco años en el primer caso y uno en el segundo. Esto ratifica el uso seguro y efectivo de la técnica en pacientes con SL, como una alternativa a la cirugía convencional, que evita las complicaciones asociadas y con una efectividad a largo plazo significativa.2,9,11,15,16,17,18,19,20
Conclusiones
Se realizó ATP en dos pacientes del sexo femenino con SL, en la quinta década de la vida, en ambas se presentó claudicación bilateral de miembros inferiores que remitió y se logró una dilatación técnicamente exitosa. Se dispuso de seguimiento a largo y mediano plazos entre cinco y un año, respectivamente, con una permeabilidad acumulada del 100 %. Ambas se han mostrado asintomáticas hasta la fecha. No se experimentaron complicaciones relacionadas con la ATP, por lo que se plantea esta técnica como una alternativa segura a la cirugía.
