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Introducción
El sangrado genital es la alteración ginecológica más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, es de intensidad y duración variable y el síntoma clínico más alarmante es el sangramiento intermensual en la mujer pre menopáusica o la metrorragia en la posmenopáusica, por lo que este signo de alarma facilita el diagnóstico precoz de las causas más frecuentes como son: los miomas, pólipos, hiperplasias y el cáncer, el cual se realiza a través de la biopsia endometrial.1
La persistente estimulación estrogénica y/o mayor sensibilidad del endometrio a dicha hormona puede producir histopatológicamente una evolución de la hiperplasia a una hiperplasia focal quística sin atipia, que puede avanzar a una hiperplasia proliferativa adenomatosa (compleja, sin atipia) y a un adenocarcinoma endometrioide, llamado así por su similitud histológica con las glándulas endometriales normales y porque Los factores de riesgo para este tipo de carcinoma dan como resultado estimulación estrogénica aumentada del endometrio y es asociado con hiperplasia endometrial y aumenta el riesgo de carcinoma tipo endometrioide.2
El cáncer de endometrio es el tercer cáncer más frecuente en la mujer a escala mundial,1 estimándose su incidencia en 17 casos/100.000 habitantes/año y su mortalidad en 7/100.000/año. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide.3 Se estima que cada año en el mundo hay 189,000 nuevos casos, con 45,000 defunciones.1 Los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte en Cuba, los de útero alcanzan el sexto lugar con una tasa de 8.7 xc/100 000 mujeres y en féminas mayores de 20 años con una tasa de 18,4. La provincia de Matanzas presenta una incidencia de tumores malignos de 126,9 x c/100 000 hab ocupando el quinto lugar en el país en el año 2016, constituyendo el cáncer de útero la segunda causa de muerte dentro de los tumores en la mujer.4
La hiperplasia endometrial atípica (HEA) es una entidad histopatológica que entraña dificultades diagnósticas,5-8 con manifiestas discordancias intra e interobservador además el grado de reproducibilidad entre especialistas para el diagnóstico de hiperplasia endometrial compleja es pobre y se necesitan mejores criterios y buenos especímenes de tejido para mejorar el diagnóstico.5
Mutter, Zaino y cols,9 señalan la dificultad que implica establecer el diagnóstico de hiperplasia endometrial en un espécimen de biopsia debido al parecido morfológico entre la hiperplasia compleja con atipias y el carcinoma endometrioide bien diferenciado, lo que con frecuencia da lugar a sub o sobrediagnóstico en la histología de las hiperplasias.
Se toma como referente los estudios citados que expresan lo difícil del diagnóstico de la biopsia endometrial con las técnicas habituales, se constata que otros investigadores como Mutter,10 y Orbo,11 han utilizado las técnicas morfométricas, ya que el desarrollo impetuoso de la computación ha posibilitado digitalizar las imágenes y aplicar la morfometria para complementar su diagnóstico , ya que su utilización permite obtener datos cuantitativos que apoyan el diagnóstico cualitativo,12,13 y que en muchas oportunidades posibilitan el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma endometrioide y así lo exponen Mutter y cols, (2014) en su trabajo donde determinaron volumen estromal y porcentaje endometrial en ambas patologías.10
Según lo revisado en la bibliografía la autora concuerda con el criterio de que el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma endometrioide puede ser perfeccionado con la aplicación de técnicas morfométricas computarizadas que además de su rapidez y bajo costo, son programas de computación aplicables en Cuba, al ser software de uso libre de costo y mejorados continuamente por equipos de expertos en redes colaborativas internacionales, los que pueden ser usados eficazmente como complemento del diagnóstico.13,14
En la provincia de Matanzas no se aplican las técnicas morfométricas en el análisis de estas patologías, en el presente estudio la autora analizará el comportamiento de algunas variables cuyos resultados permitirá establecer si existen diferencias entre la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma endometrioide, lo que pudiera constituir para el patólogo un método auxiliar en el diagnóstico histológico de estas dos entidades.
Problema científico: ¿Cómo evidenciar las diferencias en el diagnóstico histopatológico entre la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma endometrioide respecto al endometrio proliferativo normal con el empleo de la morfometría?
Objetivo general: Determinar las diferencias morfométricas para el diagnóstico histopatológico diferencial entre la hiperplasia endometrial compleja, el adenocarcinoma endometrioide y el endometrio proliferativo normal, en el municipio Matanzas, enero 2014 - 2015.
Material y método
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal con enfoque cuantitativo en el universo de pacientes con diagnóstico de hiperplasia endometrial compleja y adenocarcinoma endometrioide, en el municipio Matanzas durante el período comprendido de enero del 2014 a enero 2015 en el Hospital Docente Gineco-obstétrico Julio Alfonso Medina del municipio Matanzas.
Universo y muestra
Universo: la totalidad de pacientes con diagnóstico de hiperplasia endometrial compleja y adenocarcinoma endometrioide, en el municipio Matanzas durante el período comprendido de enero del 2014 a enero 2015 en el Hospital Docente Gineco-obstétrico “Julio Alfonso Medina”, del municipio Matanzas.
En el departamento de anatomía patológica solo existían 10 casos de hiperplasia endometrial compleja, para uniformidad de la muestra por muestreo simple aleatorio se seleccionaron 10 láminas histológicas de adenocarcinoma endometrioide y 10 láminas de endometrio en fase proliferativa, para ser usadas como patrón referencial en este estudio, obtenidas de un estudio morfométrico realizado en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara Serafín Zarate Ruíz.
Métodos empleados
Métodos empíricos: Revisión documental y bibliográfica.
Métodos estadísticos. Media aritmética, desviación estándar e intervalos de confianza.
Técnicas y procedimientos
Se solicitó al departamento de anatomía patológica del Hospital Docente Gineco-obstétrico “Julio Alfonso Medina” las biopsias correspondientes a los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide e hiperplasia endometrial compleja, procesadas en el periodo de enero del 2014 a enero 2015 reflejadas en el libro de registro y muestras diagnosticadas como endometrio proliferativo normal recogidas del estudio morfométrico realizado en la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara Serafín Zarate Ruíz. Dichas biopsias constituirán la muestra (grupo control y grupo de observación) de esta investigación.
Después de obtener las láminas histológicas se realizó la separación de las mismas por las entidades objeto de estudio, se observaron en un microscopio binocular Motic modelo BA 210 con una lente objetiva de 40x y una lente ocular 10x y se realizó la captación de las imágenes enfocadas por el observador, con una cámara profesional Canon EOS 1100D acoplada al microscopio. Las imágenes digitalizadas se transfirieron a un computador marca ASUS al que se instaló el sistema morfométrico IMAGEN J 1.44p del Nacional Institute of Health, USA(94), que nos permitió aplicar la morfometría, a criterio de la autora se seleccionaron para el estudio las glándulas que morfológicamente permitieron aplicar la técnica. Se le realizó a cada glándula tres mediciones y se obtuvieron los valores mediante las opciones de cálculo del sistema aplicado.
La evaluación cuantitativa se basó en la realización de técnicas morfométricas indirectas que incluyó la siguiente mensuración:
Área total de la glándula: se midieron todas las glándulas bordeando todo el contorno externo, según lo permitió su morfología y se utilizó la opción área con un aumento de 40X.
Análisis estadístico
Se codificaron las variables de estudio. Se resumió la información y se introdujo en una base de datos; se emplearon medidas de resumen para datos cuantitativos: medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar) respectivamente.
Para la valoración entre que parámetros se pueda encontrar los valores de la variable área total según diagnóstico y tamaño de la glándula, se utilizó Intervalos de confianza para el cálculo de m con s desconocida y como n≤ 30 se trabajó con el siguiente intervalo de confianza al 95 %.
La autora de la investigación tuvo presente que el comportamiento de los valores de las glándulas en sus mensuraciones son variables, es decir valores altos, intermedios y menores, por lo que se tomó en cada una de dichas variables según comportamiento de los valores, 30 observaciones en los diagnósticos de hiperplasia compleja, adenocarcinoma endometrioide y endometrio normal proliferativo, proceder que se tuvo presente para evitar los valores extremos en los resultados del promedio y la variabilidad de los valores en la desviación estándar y por tanto que no se afectara el resultado de los valores de los intervalos de confianza con sigma desconocida al 95 % de confiabilidad.
El software utilizado fue el paquete microsoft office. Los resultados obtenidos fueron expresados en tablas y gráficas construidos con el programa EXEL2007 de Windows 7 para facilitar su análisis y comprensión.
Resultados
Teniendo un 95 % de confiabilidad los valores de la media del área total en el endometrio normal proliferativo se encuentra entre 3205,9 um y 3562,27 um, en la hiperplasia endometrial se encuentra entre 7418,36 um y 8703,94 um y en el adenocarcinoma endometrioide se encuentra entre 13593,9 um y 16680,07um, en los valores intermedios los resultados de la media del área total en el endometrio normal proliferativo entre 738,63 um y 862,29 um, en la hiperplasia endometrial entre 1979,4um y 2641,57 um y en el adenocarcinoma endometrioide entre 4408,55 um y 12917,93um y en los valores menores los resultados media del área total en el endometrio normal proliferativo entre 1718,29um y 2204,04 um, en la hiperplasia endometrial entre 3814,89 um y 4479,3 um y en el adenocarcinoma endometrioide entre 4761,97 um y 6382,07 um. En el gráfico 1, se observa el comportamiento de los intervalos de confianza del área total según valores en el adenocarcinoma endometroide, la hiperplasia compleja y en el endometrio proliferativo normal.
Discusión
En el gráfico se representa el comportamiento de la variable área total en las tres entidades, siendo significativa las diferencias donde los resultados proporcionan el rango en el que pueden oscilar las mismas reduciendo el error y aportando valores reales para precisar el diagnóstico diferencial de estas patologías.
Cuando integramos el análisis de la variable en el gráfico, es evidente el acercamiento del intervalo de confianza en los valores menores, intermedios del área total principalmente en la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma endometrioide, comportamiento que se explica porque la hiperplasia endometrial compleja es la que mayor dificultad presenta a la hora de diferenciarla histopatológicamente con el adenocarcinoma endometrioide por la similitud en los cambios morfológicos en ambas patologías y es precisamente lo que hace dificil a los patologos poder llegar a un acuerdo.7,15,16
La hiperplasia endometrial compleja se caracteriza porque es focal dentro del endometrio, las glándulas crecen de forma irregular, con ramificaciones variables y tortuosidad de su luz.16 El origen de los adenocarcinoma es partir de las glándulas endometriales y del estroma, el endometrioide se remite a la diferenciación glandular y se caracteriza por crecimiento de estas, con poca participación del estroma e imitan a las glándulas endometriales proliferativas,6 hay cambios en los tipos de luces, epitelio glandular, el número y forma de glándulas, y la morfología de células epiteliales.17-20
El comportamiento histopatológico de las entidades en estudio se corresponde con nuestros hallazgos cuando fue analizada el área total, dada la similitud de las medidas analizadas en ambas patologías siendo muy próximos los valores mínimos elemento que refuerza lo planteado en la bibliografía7 donde resulta un reto para los patólogos que no cuentan con herramientas cuantitativas el diagnostico diferencial entre las mismas.
En la bibliografía revisada investigadores como Orbo A,11. Lacey20 han empleado la imagen morfométrica computarizada con D-score utilizando medidas de dispersión en los análisis comparativos entre la hiperplasia endometrial compleja y el adenocarcinoma endometrioide, aunque no hemos constatado estudios en los que se haya abordado el análisis basandose en el tamaño de las glandulas ó en la determinacion de los intervalos de confianza para el área total, coincidimos con Mutter8-10,20 que ha estudiado los cambios morfologicos y arquitecturales de las glandulas aplicado la puntuación D morfométrica, expresando que se necesitan algunos criterios objetivos detallados para el diagnóstico correcto en los casos difíciles. Por lo que se concluye que el área total de la glandula mostró marcadas diferencias entre en el adenocarcinoma endometrioide, la hiperplasia endometrial compleja y en el endometrio proliferativo normal por lo que existen diferencias morfometricas entre la hiperplasia endometrial y el adenocarcioma endometroide cuando se estudian variables que tienen en cuenta la morfologia y arquitectura glandular.
