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INTRODUCCIÓN
La cultura abarca valores, costumbres, prácticas y modelos de vida de individuos, grupos o comunidades, aprendidos, compartidos y transmitidos de generación en generación. En este sentido, las prácticas culturales son acciones o actividades que realizan las personas de forma continua, aplicando ciertas experiencias y conocimientos; mediante la práctica se refuerza lo aprendido y a su vez se descubren nuevos conceptos, algunos de los cuales pueden obtenerse por medio del sistema educativo y otros a través de la observación y experimentación.1
La característica principal de las prácticas de fotoprotección es la prevención de los efectos nocivos causados por la exposición inadecuada a la radiación ultravioleta (RUV), aspecto fundamental para la prevención del cáncer de piel.2 La incidencia de este cáncer aumenta cada día más convirtiéndose en un problema de salud pública y ubicándose en los primeros lugares de las enfermedades crónicas degenerativas. Uno de los factores de riesgo es la carencia de conocimientos sobre el cuidado de la piel, principalmente en la población joven académica o laboralmente activa que desempeña sus actividades diarias al aire libre.3
El cáncer cutáneo se origina por formación de células malignas en el tejido de la piel; 3,4 se considera una afección que demanda un alto costo sanitario para pacientes, familias y estado. Dentro de los principales tipos de cáncer de piel están: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma, siendo este último el menos común y más peligroso debido a su comportamiento de invadir el tejido cercano, se disemina a otras partes del organismo y por consiguiente causa la mayoría de las muertes por este cáncer.5
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud,6 cada año se producen en el mundo entre 2 y 3 millones de casos de cáncer cutáneo, siendo el más agresivo el melanoma que ocasiona al año unos 132 000 nuevos casos. En Ecuador las enfermedades de la piel ocupan el tercer lugar dentro de las 10 causas de morbilidad general.7
En lo que respecta al cumplimiento de las prácticas de fotoprotección, se relaciona con los siguientes factores: la edad, según la literatura los niños menores de 10 años y los adultos más de 40 años son los que emplean mayor número de medidas fotoprotectoras, en cambio los adolescentes y adultos jóvenes muestran el peor nivel de fotoprotección; otro factor es el sexo, las mujeres practican con más frecuencia y de forma regular las medidas de protección solar a diferencia de los hombres. Asimismo, el color de la piel clara, fototipos I y II, nivel económico, nivel de educación, cultura, costumbres y actitudes favorables influyen en el cumplimiento de estas prácticas.8
Actualmente, surgen estrategias innovadoras de fotoprotección como herramientas para salvaguardar y mantener la salud de la piel; sin embargo, no siempre se toma conciencia sobre las medidas adecuadas de prevención, ignorando el cuidado cutáneo lo que conlleva a altos índices de cáncer a nivel global.9 La comunidad médica dermatológica considera prioritario informar la necesidad de la fotoprevención, que abarca fotoeducación y fotoprotección, es decir, la prevención radica en educar sobre los efectos dañinos de la RUV e indicar las medidas adecuadas de fotoprotección a la comunidad y a los profesionales de la salud, especialmente a los estudiantes durante su formación.10
Por tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la práctica intercultural de fotoprotección en estudiantes de la carrera de Enfermería de la Universidad Nacional de Chimborazo para la prevención del cáncer de piel.
MÉTODOS
La presente investigación se desarrolló tomado en cuenta el enfoque cualitativo - interpretativo, considerando datos narrativos y vivenciales que se sustentan hacia la descripción profunda del fenómeno, con la finalidad de comprenderlo y explicarlo a través de la aplicación de métodos y técnicas derivadas de sus concepciones y fundamentos epistémicos.11 El estudio fue respaldado por los abordajes fenomenológico, hermenéutico y el método inductivo.
La selección de los informantes clave se efectuó mediante muestreo no probabilístico de tipo intencional o por conveniencia, integrado por la investigadora y 11 estudiantes de la Carrera de Enfermería de la Universidad Nacional de Chimborazo (UNACH), quienes cumplieron con los criterios de inclusión permitiendo llegar a la saturación de la información referente al fenómeno estudiado. Estos fueron: estudiantes legalmente matriculados en cuarto semestre hasta el internado rotativo y que pertenezcan a las diferentes regiones del Ecuador (Costa, Sierra y Oriente), así también, que accedieron a participar voluntariamente en el estudio y firmaron el consentimiento informado. Fueron excluidos aquellos estudiantes que no aceptaron participar en la investigación.
Como técnicas de recolección de información se utilizaron dos tipos de observación: la directa mediante la técnica de autorreportaje o autoinforme, donde la investigadora respondió a preguntas sobre sí misma con respecto a comportamientos, actitudes y prácticas de fotoprotección; y la indirecta a través de la entrevista semiestructurada, ayudando a recopilar información sobre las experiencias de los estudiantes con respecto a la temática. Cabe mencionar que la guía de entrevista se sometió a un proceso de validación por juicio de expertos. Se seleccionó un panel de tres profesionales: 3 licenciadas en enfermería con conocimiento amplio en el campo de la Salud Pública, Enfermería Familiar y Comunitaria, con estudios de posgrado a nivel de doctorado, experiencia en docencia universitaria e investigaciones cualitativas y cuantitativas.
El proceso de validación del instrumento consistió en varias etapas: 1) revisión del contenido en relación con el propósito de la investigación; 2) claridad y coherencia de las instrucciones y preguntas; 3) relevancia de la temática con la adecuación de las preguntas en relación con los temas y conceptos clave en el campo de estudio; 4) sugerencias para mejorar el instrumento. En base a las recomendaciones de las expertas, se realizaron revisiones, ajustes y modificaciones, se reformularon las preguntas con el fin de clarificar el contenido. Finalmente, se estableció que el instrumento alcanza un alto grado de acuerdo entre las expertas por lo que se consideró útil para su aplicación.
El procedimiento metodológico que se siguió fue: presentación del perfil del proyecto para que sea analizado y aprobado por la comisión de posgrado; al derivarse de un proyecto macro de investigación internacional que desarrolla la Universidad Nacional de Chimborazo y la Universidad de Granada, España, se cuenta con la aprobación del Comité de Ética/Registro: No. 2036/CEIH/2021 y con la autorización de la Facultad de Ciencias de la Salud de la UNACH. La guía de entrevista contempló preguntas abiertas para recabar información hasta la saturación, instrumento que fue validado mediante juicio de expertos.
Los datos se recopilaron mediante el autorreportaje a la investigadora y las entrevistas semiestructuradas a los estudiantes en las instalaciones de la UNACH. El método de registro fueron las videograbaciones, lo que ayudó a compilar los datos sin alterar el contenido, luego se realizó la transcripción de las entrevistas elaborando 12 corpus discursivos que permitieron el análisis de las respuestas emitidas. Una vez analizados los corpus discursivos se procedió a la codificación y categorización que implicó la organización y clasificación sistemática de la información recopilada.12
Se detectaron códigos iniciales que sirvieron para identificar las ideas, codificándolas mediante colores en ideas de mayor, mediana y poca frecuencia en base al número de informantes que respondieron, posteriormente las ideas se agruparon en categorías centrales como: cultura/salud que se relaciona con cuidados culturales de fotoprotección; entorno, que tiene que ver con la visión del mundo y entorno cultural; y promoción relacionándose con necesidades de aprendizaje y/o educación sobre fotoprotección.
Finalmente, para la interpretación de la información se procedió con la triangulación de las categorías con estudios realizados basados en experiencias de prácticas interculturales de fotoprotección y la fundamentación de la teoría de Madeleine Leininger,13) lo que permitió mejorar la validez y la comprensión de las percepciones de fotoprotección que tienen los estudiantes de enfermería provenientes de diferentes regiones del país (diversidad cultural).
Para garantizar y proteger la dignidad, derechos, bienestar y seguridad de seres humanos involucrados en la presente investigación, se tuvieron en cuenta los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia. Se respetó la libre y voluntaria participación de los estudiantes a través del consentimiento informado que considera el principio de autonomía y reconoce la importancia de respetar las decisiones de las personas. En este sentido los informantes estuvieron en la potestad de decidir su participación o retirarse de la investigación en cualquier etapa si así lo consideraban.
Durante la investigación y el proceso de recopilación de datos se respetó la confidencialidad, la dignidad humana y la democracia participativa; a su vez se mantuvo la escucha activa en cuanto a las prácticas que tengan acerca del cuidado de la piel y fotoprotección. Para garantizar la confidencialidad de los participantes, los informantes tuvieron códigos de identificación (Inf 001, Inf 002…etc).
RESULTADOS
Se obtuvieron tres categorías centrales que emergieron con las expresiones de los participantes. (Tabla).
En la primera categoría central Cultura/Salud: Cuidados culturales de fotoprotección los estudiantes de enfermería expresaron:
“el sol proporciona beneficios a las personas y como agradecimiento se incluye a la fiesta del Inti Raymi”; a su vez, “afirman la importancia de la fotoprotección como medida fundamental para prevenir el cáncer de piel”.
En este contexto, las medidas de fotoprotección que utilizan con frecuencia son “uso de gorras/sombreros, sombrillas/paraguas, gafas, sombra, prendas de vestir adecuadas y el uso de cremas fotoprotectoras”.
Además, mencionan “la utilización de remedios caseros como sábila (aloe vera), manzanilla, yogurt natural con jugo de naranja, agua de linaza, miel de abeja con avena, agua de rosas, tomate de carne, aceite vegetal, leche de magnesia”; asimismo “el consumo de alimentos ricos en vitamina E, abundantes líquidos y la práctica del Skin Care, con la finalidad de mantener la piel saludable y disminuir el enrojecimiento, dolor e inflamación cutánea cuando existen afecciones por radiaciones ultravioletas”.
Los informantes mencionan “conocer sobre los efectos negativos que puede producir la radiación solar en la salud, indicando que la exposición inadecuada y excesiva a los rayos ultravioletas causan quemaduras solares, fotoenvejecimiento, manchas y pecas, alergia al sol y el daño más peligroso que es el cáncer de piel”.
En lo que respecta a la categoría central Entorno: Visión del mundo y entorno cultural emergieron las siguientes expresiones “los cuidados y las prácticas de fotoprotección han sido transmitidos de generación en generación a través de diversos medios, principalmente a través del entorno familiar en donde se incluyen a antepasados, abuelos, padres, hermanos, tíos; entorno comunitario por medio de la interacción de vecinos y amigos; entorno educativo a través de las enseñanzas de profesores y compañeros de la escuela, colegio y universidad; y medios masivos de comunicación como la radio, televisión e internet (incluyendo las redes sociales)”.
Por otra parte las regiones Costa, Sierra, Oriente son las regiones de residencia de los informantes así en la Sierra indican que “el clima es variado ya que la mayoría de días hace frío, sin embargo, existen días en que la RUV es de gran intensidad”; en la Costa mencionan que “el clima varía, permaneciendo días con sol fuerte y el calor es sofocante”; mientras que en el Oriente “el clima es cálido húmedo con días soleados y en ocasiones con fuertes RUV, además existe vegetación y árboles que dan sombra”.
En relación a la categoría central Promoción: Necesidades de aprendizaje y/o educación sobre fotoprotección expresaron que “se debe fomentar la educación en la atención primaria, motivando y concientizando a la población a través de capacitaciones, talleres, visitas domiciliarias y campañas sobre prevención del cáncer de piel”. Asimismo, mencionan que “la educación y transmisión de cuidados debe ser desde niños y de generación en generación”; a nivel académico plantean “la importancia de que los estudiantes indaguen más a fondo sobre fotoprotección y se informen de fuentes oficiales y verídicas, que participen en capacitaciones, proyectos de vinculación con la sociedad, proyectos de investigación y estudios de campo para conocer sobre las prácticas culturales que tienen diversas comunidades”.
Las categorías centrales se plasman en el mapa representacional de temas clave basadas en el Modelo del Sol Naciente de Madeleine Leininger. (Fig.).
DISCUSIÓN
Los estudiantes de enfermería, en base a su práctica cultural, realizan acciones de fotoprotección en donde se incluyen medidas físicas, medidas tópicas y la utilización de remedios caseros mediante el uso de plantas y preparados naturales. Se coincide en similares resultados con el estudio de Arredondo,14 que destaca que las medidas más utilizadas por los estudiantes son el uso de sombrero, ropa adecuada y sombra. Asimismo, Yera y colaboradores,15 mencionan que las medidas de fotoprotección más utilizadas por los alumnos de enfermería son buscar sombra, uso de sombrillas y gafas de sol; sin embargo, existen medidas menos practicadas como el uso de ropa adecuada y la utilización de protector solar.
De acuerdo a las recomendaciones de la OMS,16) se indica el uso de sombreros o gorras en el ámbito laboral, recreativo y académico; aconsejan sombreros de ala ancha (> 7,5 cm) con un FPS de 7 para la nariz, 3 para las mejillas, 5 para el cuello y 2 para el mentón, así también recomienda los sombreros tipo legionario que protegen la zona posterior del cuello y pabellones auriculares. Con relación al uso de sombrilla, De Troya8) establece que estas deben ser de tipo iglú, también indica que se debe tener una buena planificación que garantice sombra en el momento correcto del día y en el periodo adecuado del año, constituyendo una de las mejores estrategias de fotoprotección en espacios al aire libre. Referente al uso de ropa adecuada señala que las camisas deben cubrir toda la base del cuello, manga larga que cubra al menos las tres cuartas partes del miembro superior y los pantalones o faldas deben cubrir al menos la rodilla.
Por otra parte, Vera17) manifiesta que la eficacia fotoprotectora de las gafas de sol depende de su tamaño, forma y material con el que está confeccionada la lente, recomienda que las gafas sean envolventes, que cubran los espacios inferiores y laterales y avalen una protección del 99 al 100 %. Además, De Troya8 recomienda utilizar cremas fotoprotectoras con FPS 30+ y 50+, aplicando media hora antes de la exposición solar en cantidad suficiente y reaplicarse cada dos horas.
Por otro lado, los resultados obtenidos tienen similitud con el estudio de Arredondo y colaboradores,18) que determinan que los pobladores de Olmos optan, teniendo en cuenta las tradiciones, por remedios caseros, mediante la utilización de plantas nativas para proteger la piel de la RUV y la prevención del cáncer cutáneo. Safont,19) por su parte, menciona que la naturaleza ofrece ingredientes que pueden reparar la piel del daño solar y combatir el fotoenvejecimiento, como el uso de aloe vera, huevo, romero, té negro, aceites vegetales, yogurt y miel, entre otros; asimismo indica que el mejor remedio para recuperar el estado de la piel es la dieta, incluyendo a los antioxidantes como aliados para la salud cutánea, siendo eficaces tanto de forma preventiva como curativa. En el mismo contexto, Gallegos y colaboradores,7 en su estudio concluyen que las enfermedades de la piel leves son tratadas con prácticas de la medicina tradicional a base de plantas medicinales como aloe vera, manzanilla, toronjil y teatina; sin embargo, menciona que los hallazgos aún son muy restringidos como para afirmar que estos tratamientos sean seguros, se requiere de estudios más profundos para sustentar las prácticas ancestrales y recomendar su uso. Siendo necesario desarrollar investigaciones que permitan establecer qué productos naturales son eficaces para la fotoprotección.
En relación con el conocimiento que tienen los estudiantes sobre los problemas de la piel, los resultados se relacionan con el estudio de Yanque20) que indica que el 29 % de los encuestados no conocen a detalle sobre las enfermedades cutáneas; asimismo Yovera y Teran, 21) indican que el 60 % de los estudiantes poseen conocimiento deficiente sobre las enfermedades que produce la RUV.
Bajo esta línea, Vera17) menciona que hoy en día entre las principales patologías por las que numerosos pacientes acuden a servicios de dermatología suelen ser las fotodermatosis causadas por exposición aguda o crónica a la RUV, indica que uno de los motivos para la incidencia de estas afecciones se debe a la ejecución de actividades cotidianas bajo el sol sin medidas de fotoprotección, ya que gran parte de la población todavía no ha tomado conciencia de los efectos adversos que puede ocasionar el sol en la piel. Lo que significa que es necesario profundizar en el conocimiento de los estudiantes y población en general sobre las medidas fotoprotectoras para la prevención del cáncer de piel.
En otro contexto, la transversalidad cultural de la fotoprotección se refiere a la necesidad de respetar las diferentes perspectivas y pensamientos culturales que tienen las personas, comunidades y diversos grupos étnicos sobre la protección solar, por lo tanto, los estudiantes mencionan que las medidas de fotoprotección han sido transmitidas de generación en generación a través del entorno familiar, entorno comunitario, entorno educativo y medios masivos de comunicación. Estos resultados coinciden con Arredondo14 que detalla que los estudiantes adquieren información sobre fotoprotección y cáncer de piel a través de la televisión, radio, periódico, revistas, internet, así como de profesionales de salud, familia y amigos.
Bajo esta perspectiva, en el estudio de Melguizo y Alzate22 se menciona que Purnell y Paulanka definen el cuidado cultural como la totalidad de patrones de comportamiento, creencias, costumbres y estilos de vida socialmente transmitidos de forma tradicional o profesional, que guían la visión del mundo y la toma de decisiones con respecto a las prácticas diarias, pues al analizarlo en el contexto cultural, se debe decidir si se mantiene, se negocia o se reestructura.
La transmisión de cuidados interculturales de fotoprotección, pueden variar según la cultura y la sociedad en la que se encuentre, así estos conocimientos y experiencias sobre la protección de la piel del sol y cómo hacerlos efectivamente pueden ser transmitidos dentro de las familias y comunidades, es así que en algunas culturas las historias, mitos y leyendas pueden incluir lecciones sobre la importancia de la fotoprotección. Las instituciones educativas también pueden influir en la transmisión de medidas fotoprotectoras, pues los programas y actividades académicas pueden fomentar la conciencia y la adopción de prácticas saludables de cuidado de la piel entre los estudiantes; por su parte, los medios de comunicación tienen un papel crucial en la difusión de información sobre la fotoprotección y el cuidado de la piel.18
Por otro lado, el contexto ambiental es un factor clave que influye en el estudio sobre fotoprotección, dado que el Ecuador se encuentra ubicado en la región ecuatorial en donde la RUV llega con mayor intensidad en diferentes áreas del país. Portilla23 indica que el territorio ecuatoriano está dividido en cuatro regiones naturales: Costa, Sierra, Oriente y Región Insular, claramente diferenciadas entre sí, ya sea por su topografía, clima, vegetación y población. Las características climatológicas del Ecuador responden a una diversidad de factores que modifican su condición natural, tales como: latitud, altitud, dirección de las cadenas montañosas, distancia al océano, vientos y las corrientes marinas, dando como resultado diversos climas.
En la Costa el clima es tropical, cuya temperatura media anual varía entre 22 y 26 °C, existiendo días calurosos; el clima de la Sierra es muy variado, debido a la presencia de la cordillera de los Andes y a los vientos que soplan por los valles y llanuras; el clima de la Región Amazónica es igual al de la costa interna, es decir, cálido-ardiente-húmedo, la temperatura varía entre 22 y 26 °C; y el clima de la Región Insular al igual que la Sierra, posee pisos climáticos, conocidos como desértico, caracterizado por una sequía extrema y una temperatura de 21 °C. Las regiones ecuatoriales experimentan una alta intensidad de RUV debido a su ubicación geográfica. La proximidad al ecuador significa que los rayos solares llegan de manera más directa y perpendicular a la superficie terrestre.23
Es así como el contexto ambiental desempeña un papel importante en la forma en cómo las personas adoptan las prácticas culturales de fotoprotección en relación con el entorno. El clima y la exposición solar en una región específica tienen un impacto directo en la percepción de la necesidad de fotoprotección; en áreas con alta radiación solar, las personas pueden ser más conscientes de los riesgos de la exposición y adoptar prácticas de fotoprotección más estrictas; y en lugares con climas más templados, la adopción de medidas de protección solar puede ser menos común debido a una menor percepción de riesgo. Coincidiendo con las expresiones de los participantes de la presente investigación que hacen referencia al uso de medidas de fotoprotección de acuerdo al clima.
Por su parte, la educación sobre la importancia de la fotoprotección debe adaptarse a las diferentes culturas y contextos para fomentar hábitos saludables de exposición solar y reducir los riesgos asociados con la RUV, por consiguiente, es indispensable establecer estrategias de promoción de salud dirigidas tanto al individuo, familia y comunidad. Estos resultados se sustentan con el estudio de Arredondo y colaboradores18 que indican la necesidad de mejorar la educación en la prevención primaria del cáncer de piel, teniendo en cuenta las prácticas culturales; recomiendan realizar investigaciones etnográficas, ensayos clínicos sobre la exposición a la RUV y sugieren a las instituciones encargadas de formular políticas públicas, implementar medidas adecuadas para la prevención del cáncer cutáneo, incorporando a la interculturalidad. Además, sugieren trabajar con líderes comunitarios para diseñar programas educativos y difundir mensajes de fotoprotección con énfasis en las creencias culturales y normas locales.
En la actualidad, se han creado numerosas estrategias en el ámbito de la prevención del cáncer de piel con la finalidad de disminuir la incidencia de efectos nocivos de la exposición solar, es así como De Troya8 establece cuatro tácticas de prevención: 1) estrategias individuales; 2) estrategias estructurales y políticas; 3) campañas en medios de comunicación; y 4) programas educativos e intervenciones comunitarias.
Por su parte Vera17 menciona la importancia de fomentar la investigación para estudiar tendencias, comportamientos, conocimientos y actitudes relativas a la fotoprotección; elaborar orientaciones y difundir material informativo sobre acciones eficaces de protección contra la RUV a la población en general; es así que la OMS6 se enfoca en crear folletos, videos y otros materiales educativos que sean culturalmente apropiados y reflejen la diversidad cultural.
Vera,17 por su parte, manifiesta la importancia de dirigir la educación sobre medidas de fotoprotección al individuo, familia y comunidad, corrigiendo falsas creencias sobre la RUV y sus efectos sobre la salud. Además, enfatiza en la planificación de eventos y campañas culturales de divulgación que mejoren los conocimientos sobre efectos adversos de la exposición inadecuada al sol para cambiar actitudes y comportamientos.
Valdez24 expone la importancia de la interculturalidad desde la educación y la salud, para reflexionar epistemológicamente, con otra mirada en la formación de profesionales enfermeros que planteen un diálogo entre saberes, atendiendo a la reflexión de otras teorías y generando unas propias que estén adaptadas a los contextos particulares, de manera que contribuyan a la construcción de un cuidado propio; al mismo tiempo que se enfrenten al estudio de estrategias de atención en salud desde la perspectiva de una sociedad multicultural.
La teoría transcultural de Leininger ofrece una mirada valiosa para comprender cómo las costumbres, creencias y tradiciones influyen en la percepción de las personas para proteger la piel del sol y cómo abordarán las prácticas de fotoprotección; esta teoría sostiene que la cultura juega un papel esencial en la forma en que el individuo, grupo o comunidad comprenden la salud/bienestar, enfermedad y muerte. Además, destaca la adaptación cultural en la atención de salud, alineando a los profesionales sanitarios a reconocer y respetar las prácticas y creencias culturales de los pacientes en relación con los tratamientos naturales, para que la atención sanitaria sea culturalmente adecuada y por ende efectiva y de calidad.
La transversalidad cultural en la teoría de Leininger destaca el respeto de las prácticas culturales que han sido transmitidas de generación en generación mediante el entorno social, familiar y comunitario. Asimismo, el contexto ambiental se relaciona con esta teoría a través del enfoque en la adaptación cultural como un elemento clave en la atención de la salud ya que implica que las prácticas de cuidado deben ser adaptadas a las características del entorno en el que vive un individuo como factores climáticos, geográficos, religión, normas sociales, tradiciones familiares y comunitarias.
La teoría de Leininger direcciona a los estudiantes y profesionales de la salud para que sean conscientes de las actitudes culturales y trabajen en colaboración con los usuarios, brindando estrategias de promoción y prevención que sean culturalmente apropiadas y efectivas, en donde se consideren factores como el idioma, tradiciones y normas culturales.
