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INTRODUCCIÓN
La comorbilidad es un hallazgo frecuente en los hipertensos. Autores como Caughey1 y Harrison2 en Australia, Quiñones en Estados Unidos,3 Liu en China4 y Rivera Arango en Colombia5 han realizado extensos estudios de la comorbilidad asociada a la hipertensión arterial.
Las comorbilidades del hipertenso que tienen vínculos patogénicos se pueden clasificar en tres subgrupos que mantienen un orden temporal diferente durante los procesos de atención médica y de salud enfermedad.6
El primer subgrupo lo conforman las comorbilidades de orden etiopatogénico, que son las involucradas en la etiología de la HTA. Son aquellas entidades que originan HTA secundaria y en el caso de la HTA primaria o esencial son los componentes del síndrome metabólico. Entre los mecanismos de asociación de los componentes del síndrome metabólico está la resistencia a la insulina que precede y conduce al aumento de la tensión arterial.7,8,9
Otro grupo de comorbilidades son las denominadas de orden fisiopatológico, que incluyen las complicaciones de la HTA, lo que supone que primero hay que ser hipertenso. En este campo hay investigaciones que se dirigen a medir la frecuencia y severidad de las complicaciones de la HTA por el daño de sus órganos diana.10,11,12,13
Finalmente hay comorbilidades relacionadas con los efectos adversos del propio tratamiento de la HTA, algunos se identifican como parte de ensayos clínicos14,15 y otros en estudios pos-comercialización,16,17 pero los define su relación como consecuencia del tratamiento farmacológico y por ello se consideran de orden terapéutico.
Existen comorbilidades sin una relación patogénica clara o directa con la HTA pero que concurren con ella por diversas razones como puede ser la edad. A estas se les denomina comorbilidades concurrentes. Véase en la figura 1, el modelo temporal de este enfoque de clasificación para comorbilidades no concurrentes o con relación patogénica a la HTA.
Al realizar una búsqueda en la biblioteca virtual de salud de infomed utilizando las palabras claves hipertensión arterial y comorbilidad se encontraron 58 fuentes, pero de ellas solo dos investigaciones abordaron directamente la comorbilidad en los hipertensos.
Hernández Vázquez y colaboradores en un consultorio médico del Policlínico Docente "Ana Betancourt", publicaron en el año 2013 en la revista de Medicina General Integral sus resultados, obtenidos mediante encuesta y examen físico. Se demostró una relación directamente proporcional entre el control de la HTA, el cumplimiento del tratamiento farmacológico y el nivel de información del paciente acerca de su enfermedad. Su conclusión fue que la herencia constituyó el principal factor de riesgo individual, es decir no se centraron en la comorbilidad como elemento central.18
Se revisó también la investigación realizada en el año 2013 por García Orihuela y colaboradores en la que abordaron la calidad de la prescripción de antihipertensivos en una selección aleatoria de 200 ancianos hipertensos ingresados en el año 2009.19
De lo expuesto hasta aquí se deriva una pregunta que será respondida por los autores.
¿Qué magnitud tiene la comorbilidad del paciente hipertenso en salas de medicina interna, según ordenamiento en mecanismos etiopatogénico y fisiopatológico?
El objetivo de la presente investigación es identificar la magnitud de la comorbilidad del paciente con hipertensión arterial ingresado en la sala de Medicina Interna.
Material y métodos
Se realizó una investigación descriptiva y prospectiva de una serie de pacientes hipertensos, en el curso del periodo entre septiembre de 2016 a septiembre de 2017, en las salas de medicina interna “Clínica altos” y “Enrique López” del Hospital universitario “General Calixto García”, perteneciente a la provincia La Habana, Cuba.
El grupo de estudio correspondió al total de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial esencial ingresados en los servicios y periodo antes mencionados, al cual se le aplicó los siguientes criterios de inclusión y salida:
Criterios de inclusión:
Pacientes con HTA esencial diagnosticada atendiendo a los criterios manejados en la guía cubana.20
Pacientes que consintieron en participar en la investigación.
El grupo de estudio quedó finalmente conformado por 144 sujetos.
Se recogió la información necesaria a partir de la entrevista y examen clínico de los enfermos, las historias clínicas y los comentarios de los médicos de asistencia. Los datos obtenidos se registraron en la planilla confeccionada al efecto y luego fueron vertidos en la base de datos del paquete estadístico SPSS versión 11.5.
Las variables en estudio fueron:
Comorbilidades: clasificadas en etiopatogénicas o fisiopatológicas e identificadas a partir del criterio del grupo básico de trabajo y de los autores, excepto en algunos casos basados en mediciones muy específicas como la hipertrigliceridemia si niveles séricos >2,25 mmol/L y la obesidad central en casos con índice de masa corporal 30,0 y más junto a un índice cintura cadera >0,90 en varones o >0,85 en mujeres o con perímetro de la cintura más de 102 cm en hombres o más de 88 cm en mujeres.21,22
Puntajes de comorbilidad: según resultados de dos escalas, a saber, Escala de Puntaje de Comorbilidad23 e Índice de Charlson.24
Se calcularon las frecuencias absoluta y relativa, además se utilizó la estadística analítica: se realizó análisis por conglomerados con vistas a tener información sobre la proximidad entre comorbilidades de frecuencia superior al 4%; y la interdistancia entre las mismas según distancia de Lance-Williams.
También se elaboraron figuras para reflejar la magnitud y mecanismo de asociación entre las HTA y sus comorbilidades, en dichas figuras se establecieron relaciones proporcionales en los siguientes aspectos:
Relación directamente proporcional entre la frecuencia de la complicación y el tamaño de la esfera con que se representa. Se decidió igualar la frecuencia de la entidad con la altura y ancho de la forma, en el acápite de formato de la barra de herramientas de acceso rápido del power point.
Relación inversamente proporcional entre la interdistancia calculada en el análisis por conglomerados y el grosor de la línea de enlace entre cada par de comorbilidades. Se decidió restar a uno la interdistancia ofrecida por el análisis por conglomerado y establecer el ancho de la forma seleccionada en inicio de la barra de herramientas del power point.
Se asumió un color amarillo para las asociaciones etiopatogénicas y el rojo para las de tipo fisiopatológico.
Esta investigación fue realizada bajo las condiciones de trabajo real de unas salas de medicina interna lo que implica que los resultados son específicos de cada institución en relación con la disponibilidad de recursos humanos y materiales, la estructura organizativa y factores extra institucionales que inciden en las características de los pacientes que ingresan.
La investigación no añade intervenciones a los pacientes. La información resultante del proceso normal de atención médica se utilizó con fines de investigación, pero manteniendo secreto sobre datos personales. Se solicitó consentimiento escrito al paciente o su tutor en caso necesario. Se contó con la aprobación del comité de ética de la institución.
Resultados
La composición efectiva de la muestra, en cuanto a los hipertensos fue en total de 144 enfermos. Los índices de comorbilidad están reflejados en la tabla 1.
Tabla 1 Promedio de los dos índices de comorbilidad.
| Índices de comorbilidad | Promedio |
|---|---|
| Índice de comorbilidad de Charlson | 3.89 |
| Escala de puntaje de comorbilidad | 3.47 |
Las comorbilidades de los pacientes se muestran en la tabla 2. Las más frecuentes son aquellas con relación etiopatogénica y fisiopatológica con la HTA.
Tabla 2 Frecuencias de comorbilidades.
| Comorbilidad | No. | %* |
|---|---|---|
| DM2 | 105 | 72,9 |
| CI | 79 | 54,9 |
| Obesidad | 64 | 44,4 |
| ECV | 52 | 36,1 |
| EGHNA | 51 | 35,4 |
| NAC | 40 | 27,8 |
| Retinopatía diabética | 39 | 27,1 |
| Neuropatía | 35 | 24,3 |
| IC | 29 | 20,1 |
| ERC | 17 | 11,8 |
| Hipertrigliceridemia | 6 | 4,1 |
*El % calculado es en relación con el total de la muestra (144). Un paciente pudo tener más de una comorbilidad.
Leyenda: DM2: Diabetes mellitus tipo 2; CI: Cardiopatía Isquémica; ECV: Enfermedad Cerebrovascular;
EGHNA: Enfermedad grasa del hígado no alcohólica; NAC: Neumonía adquirida en la comunidad; IC: Insuficiencia Cardiaca;
ERC: Enfermedad renal crónica.
La magnitud de las asociaciones comórbidas con la HTA según prueba de conglomerados, que se muestra en tabla 3 con las interdistancias de Lance-Williams. En este análisis solo se incluyeron comorbilidades de interés con frecuencia superior al 4% (con la excepción de la hiperplasia de próstata). (Tabla 3 y figura 2 ).
Tabla 3 Coeficientes de interdistancia entre las comorbilidades y la HTA.
| Caso | IC | ECV | DM | ERC | CI | NAC | EGHNA | NEU | HTG | OBE | HTA |
| IC | 0 | .889 | .638 | .909 | .569 | .586 | .696 | .746 | 1 | .663 | .614 |
| ECV | .889 | 0 | .544 | .900 | .542 | .919 | .726 | .696 | .958 | .638 | .466 |
| DM | .683 | .544 | 0 | .722 | .253 | .689 | .315 | .449 | .938 | .333 | .158 |
| ERC | .909 | .900 | .722 | 0 | .733 | .783 | .821 | .765 | .900 | .818 | .756 |
| CI | .569 | .542 | .253 | .733 | 0 | .596 | .408 | .541 | .949 | .437 | .257 |
| NAC | .586 | .919 | .689 | .783 | .596 | 0 | .728 | .785 | 1 | .670 | .592 |
| EGHNA | .696 | .726 | .315 | .821 | .408 | .728 | 0 | .581 | .927 | .232 | .429 |
| NEU | .746 | .696 | .449 | .765 | .541 | .785 | .581 | 0 | 1 | .646 | .553 |
| HTG | 1 | .958 | .938 | .900 | .949 | 1 | .927 | .1 | 0 | .908 | .934 |
| OBE | .663 | .638 | .333 | .818 | .437 | .670 | .232 | .646 | .908 | 0 | .348 |
| HTA | .614 | .466 | .158 | .759 | .257 | .592 | .429 | .553 | .934 | .348 | 0 |
Leyenda: IC: Insuficiencia Cardiaca: ECV: Enfermedad Cerebrovascular; DM: Diabetes Mellitus; ERC: Enfermedad renal crónica;
CI: Cardiopatía Isquémica; NAC: Neumonía adquirida en la comunidad; EGHNA: Enfermedad grasa del hígado no alcohólica;
NEU: Neuropatía; HTG: Hipertrigliceridemia, OBE: Obesidad.
En la figura 2 de las asociaciones etiopatogénicas, se muestra la mayor asociación desde el punto de vista etiopatogénico de la HTA con entidades que forman parte del síndrome metabólico, dígase DM, EGHNA, obesidad central y la hipertrigliceridemia.
Fig. 2 Comorbilidades mediadas por la etiopatogenia en hipertensos ingresados en salas de Medicina Interna.
Fig. 3 Comorbilidades mediadas por la fisiopatología en hipertensos ingresados en salas de Medicina Interna
En la figura 3 de las asociaciones fisiopatológicas, se muestran no solo las complicaciones de la HTA sino algunas relaciones entre las mismas, que son también, fundamentalmente, de orden fisiopatológico.
Discusión
La forma más sencilla de medir el grado de comorbilidad es por conteo del número de comorbilidades presentes. Esta opción se obvió y se presentan dos índices en los que se ponderan los puntajes de acuerdo con la severidad de la repercusión funcional de cada comorbilidad y la edad del paciente.
Los índices de comorbilidad utilizados evidencian que se trata de hipertensos con elevada comorbilidad. La utilización de índices es parte de la clinimetría, es decir un intento de convertir en cifras variables clínicas. Esto es un gran reto, pero implica partir de un análisis clínico.
Los sistemas de puntaje para medir comorbilidad deben ser específicos para las enfermedades estudiadas, por ejemplo, para hipertensión y en ese camino avanza esta investigación, aunque no es un resultado propuesto; incluso en el caso del paciente que no solo es hipertenso se complementarían las investigaciones si se analiza la comorbilidad desde cada una de las entidades seleccionadas en pareja. Claro que esa opción requiere de la existencia de tales índices.
La relación entre esas comorbilidades y la HTA tiene dos mecanismos fundamentales, el etiopatogénico y el fisiopatológico. Una representación más ilustrativa para el médico clínico de esas asociaciones son las figuras métricas que aquí se presentan tomando en cuenta la clasificación de las comorbilidades en nivel etiopatogénico, nivel fisiopatológico. Estas figuras se derivaron de los procedimientos estadísticos.
Estos resultados, según criterio de los autores, confirman la existencia del síndrome metabólico para el que ha existido controversia sobre su sustento teórico y su valor para la práctica profesional.25 Las bases de esas relaciones etiopatogénicas han sido publicadas.
En el plano práctico hay algunas características distintivas de la HTA en el diabético tipo 2 que tienen valor a la hora de decidir el tratamiento y ajustarlo cuando aparece la comorbilidad.26
Suele ser una HTA sensible a la sal y la expansión de volumen, al igual que los pacientes obesos, nefrópatas crónicos, afroamericanos y los ancianos. En todos estos enfermos suele ser muy útil la disminución del contenido de sal en la alimentación y el uso de diuréticos.
La HTA sistólica aislada suele aparecer con el envejecimiento y el endurecimiento de los grandes vasos. Sin embargo, su presencia es más precoz en los diabéticos. Esta característica se debe a la aceleración del daño aterosclerótico propio de la DM2 más que a la resistencia a la insulina. Suele dificultar el control de la TA.
Se pierde la caída nocturna de la TA lo que conlleva a mayor riesgo de enfermedades cerebrovasculares e infarto cardiaco. El 30% de los infartos cardiacos y 50% de los eventos vasculares cerebrales acontecen en la mañana, incluyendo a pacientes diabéticos. Este fenómeno indica la necesidad de control de la TA durante las 24 horas.
La microalbuminuria se asocia a la resistencia a la insulina, la sensibilidad a la sal, la no caída nocturna de la TA y la HVI del diabético, por estas razones, se requiere de fármacos que impacten la microalbuminuria además de bajar las cifras de TA, tales como los que interfieren con el sistema renina angiotensina aldosterona.
La hipotensión ortostática propia de la neuropatía autonómica del diabético que determina mayor capacitancia venosa y menor respuesta autonómica al ortostatismo. Este aspecto conduce a tendencia a fenómenos de bajo flujo cerebral global y episodios silentes de isquemias cerebrales. Cuando aparece hay que reajustar el tratamiento y disminuir o eliminar dosis de diuréticos y evitar los bloqueantes alfa adrenérgicos.
Las dos entidades de origen vascular que en esta casuística expresan crisis ateroscleróticas son la CI y la ECV.
La presencia de complicaciones de la HTA habla a las claras de que hay problemas de control de la enfermedad en este subgrupo de enfermos y de la frecuencia alta de DM2. Entre esas complicaciones que forman parte de la comorbilidad en esta serie de hipertensos predominaron las que reflejan daño macrovascular sobre la vasculatura cardiaca y del encéfalo.
La relación de la HTA con el daño en diferentes lechos vasculares es heterogénea tanto en forma como magnitud.27
En esta serie, aunque muchos enfermos ingresaron por ECV, la frecuencia de CI fue superior. El autor considera que, aun siendo un estudio de base hospitalaria, queda claro que la CI es una entidad mucho más frecuente en la población cubana que la ECV. Esto está influenciado por la forma en que se realizan ambos diagnósticos. La frecuencia de ambas entidades en las estadísticas que reflejan las causas de muerte en Cuba confirma mayor impacto de la CI en ese sentido.
Para la CI la asociación aumenta con la edad, incluso en esta muestra de pacientes adultos maduros y mayores. Los hipertensos suelen tener como fármaco de primera línea los IECA, al aparecer la CI suele ser necesario añadir bloqueantes beta adrenérgicos que son un grupo heterogéneo y tienen efectos dosis dependientes, por tanto, corresponde al médico de asistencia ajustar las dosis, para evitar hipotensiones especialmente en pacientes mayores de 60 años. De los disponibles en Cuba: carvedilol, atenolol y propranolol; el primero tiene acción sobre receptores β1, β2 y α1 y mejores efectos sobre los componentes del síndrome metabólico.28
En el caso de la ECV esta entidad fue el motivo del ingreso en 46 de los enfermos por lo que su frecuencia responde a la de su incidencia según la edad. El incremento aquí es después de los 60 años tal y como ocurre en otras series nacionales 29 e internacionales.30,31,32
La HTA como causa de ERC es también un hecho frecuente,33 pero en este caso ha sido una comorbilidad infradiagnosticada.
La alta frecuencia de diabéticos obedece a la frecuencia creciente de ambas entidades en la población y es signo indirecto de que es una asociación frecuentemente complicada y que motiva ingresos.
La retinopatía hipertensiva sola o combinada con retinopatía diabética es un dato que depende de la realización del examen del fondo de ojo.
Al ser pacientes con tantas complicaciones, el bajo número de enfermos con ERC sugiere poca pesquisa de ésta y limitaciones para definirla durante un ingreso que no dura tres meses, tiempo que se toma como criterio diagnóstico de la ERC. La relación entre HTA y enfermedad renal crónica es bidireccional y por variados mecanismos. El tiempo de evolución, la severidad de la HTA, su grado de control y los fármacos utilizados influyen en la frecuencia y tiempo de aparición y evolución de la ERC. La HTA es la segunda causa de enfermedad renal terminal, situación completamente evitable a través del control de la TA.34
En todo hipertenso se debe pesquisar la ERC y la detección de microalbuminuria es un examen efectivo en ese sentido.35
La investigación se realizó en el contexto de la práctica clínica habitual y por tanto se vio afectada por limitaciones en algunas investigaciones diagnósticas que los propios médicos de asistencia consideraron necesarias, pero como no afectaban la evolución inmediata de los enfermos quedaron pendientes para su posterior realización.
Conclusiones
La magnitud de la comorbilidad en los hipertensos que ingresan en salas de medicina interna tiene como asociación etiopatogénica más importante a la diabetes mellitus tipo 2 y a las complicaciones ateroscleróticas derivadas de ambas entidades como las asociaciones fisiopatológicas más relevantes.
Recomendaciones
La experiencia de este estudio deja algunas ideas claras para el futuro de esta línea de investigación: estudios que deben ser multicéntricos si se pretende tener una mejor idea de este problema en el país y además se requiere tomar en cuenta las diversas estructuras organizativas en diferentes hospitales. Facilitarían crear un índice de comorbilidad propio del hipertenso.
