Nefrología al día

Mortalidad en pacientes con enfermedad renal. Instituto de Nefrología. 2016 y 2017

Mortality in patients with kidney disease. Institute of Nephrology, 2016 and 2017

Irene Fiterre Lancis^{1  *}  , Silvia Fernández-Vega García¹  , Roberto Armando Rivas Sierra¹  , Nancy Leidi Sabournin Castelnau²  , Bárbara Castillo Rodríguez²  , Francisco Gutiérrez García³  , Laura López Marín¹ 

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". La Habana, Cuba.

²Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". La Habana, Cuba.

³Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Docente Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

La Enfermedad Renal Crónica es un problema de salud mundial.

Objetivo:

Determinar el comportamiento de la mortalidad en pacientes con enfermedad renal en el Instituto de Nefrología durante 2016 y 2017.

Material y Métodos:

Estudio observacional descriptivo transversal de pacientes fallecidos con necropsia realizada. Se registraron variables demográficas, de laboratorio, las relacionadas con la terapia de reemplazo de la función renal y con el diagnóstico anatomo-patológico. Para cada una de las variables se calcularon frecuencias absolutas y relativas. En el caso de la variable “presencia de sepsis” en las defunciones, fue empleada la prueba de chi-cuadrado para la bondad del ajuste, para probar la hipótesis nula H0: de igualdad de la distribución de las tres categorías de la variable.

Resultados:

Se estudiaron 48 fallecidos con necropsia, 48,9% del total de fallecidos en el periodo. La correspondencia clínico patológica fue 80,1%. Predominó el sexo masculino, el grupo de edad superior a 60 años y la hipertensión arterial como antecedente. El método de terapia de reemplazo renal más documentado fue la hemodiálisis, mediante catéter venoso central un 87,8%. El 61,8% de los fallecidos recibieron tratamiento hemodialítico por 3 meses o menos. La sepsis fue la segunda causa de muerte precedida por eventos cardio y cerebrovasculares; no obstante, en el análisis de la totalidad de necropsias, la infección asociada directa o indirecta a la muerte tuvo una frecuencia mayor.

Conclusiones:

La infección directa o indirectamente asociada a la muerte, la hipoalbuminemia y el acceso vascular mediante catéter se relacionan con la mortalidad en el periodo.

Palabras-clave: mortalidad; enfermedad renal crónica; hemodiálisis; acceso vascular; infección

ABSTRACT

Introduction:

Chronic kidney disease is a health problem worldwide.

Objective:

To determine the behavior of mortality in patients with kidney damage in the Nephrology Institute during the years between 2016 and 2017.

Material and Method:

A cross-sectional descriptive observational study was conducted in 48 deceased patients who underwent necropsy. Demographic and laboratory variables were recorded, as well as those related to the type of renal function replacement therapy and the anatomopathological diagnosis. Absolute and relative frequencies were calculated for each of the variables. In the case of the variable "presence of sepsis" in deaths, the Chi-Square Goodness-of-Fit Test was used to test the Null Hypothesis HO: uniformity of the distribution of the three categories of the variable.

Results:

A total of 48 deceased were studied at necropsy, representing 48.9% of the total number of deaths within the period. The clinical- pathological correlation was 80.1%. The male sex, the group over the age of 60 years, and arterial hypertension as antecedent of the disease predominated in the study. The most documented method of renal function replacement therapy was hemodialysis which was performed through central venous catheter, 87.8%. The 61.8% of deceased patients received hemodialysis treatment for 3 months or less. Sepsis represented the second cause of death preceded by cardiovascular and cerebrovascular events. However, during the analysis of all the necropsies, the direct or indirect infection associated with the death had a greater frequency.

Conclusions:

Direct or indirect infections associated with death, hypoalbuminemia, and the vascular access with venous catheter was related to mortality during the observed period.

Key words: mortality; chronic kidney disease; hemodialysis; vascular access; infections

Introducción

La mortalidad de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en hemodiálisis (HD) es elevada; la comorbilidad asociada y el síndrome de malnutrición-inflamación son factores relacionados. Los pacientes en hemodiálisis periódica presentan una inmunidad deprimida con mayor susceptibilidad a contraer infecciones, que representan la segunda causa de muerte, con una mortalidad atribuible del 14%. Esta vulnerabilidad se incrementa por la necesidad de acceder a su torrente circulatorio. Las infecciones de los accesos vasculares constituyen el factor de riesgo más importante en el desarrollo para bacteriemias e infecciones; y el tipo de acceso vascular influye directamente en el riesgo de presentar episodios infecciosos.^1,2

La muerte por infección alcanza el 10%. Las enfermedades cardiovasculares son descritas como la etiología primordial de morbimortalidad en los pacientes con ERC, con un riesgo 30 veces mayor de morir que el de la población general.^3,4 La uremia induce una deficiencia en los neutrófilos y en la capacidad de eliminar agentes patógenos, produce también una disfunción de los linfocitos; una alteración en la quimiotaxis de los neutrófilos, un menor grado de inmunoactivación y una disminución de la repuesta inmune en general. La inmunodeficiencia resultante hace más susceptibles a estos pacientes a las infecciones.^5,6

En Europa y Estados Unidos más de la mitad de las muertes en hemodiálisis son producidas por complicaciones cardiovasculares.^3,7 En estudios españoles la mortalidad en HD alcanza el 13% anualmente con supervivencia baja a los diez años y está influenciada por la edad avanzada.⁸

De acuerdo con el Anuario estadístico cubano, la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisible es la tasa más elevada, dentro de ellas, las enfermedades glomerulares y renales están entre las primeras 35.⁹

Según un estudio realizado en Cuba sobre factores de riesgo para la supervivencia en pacientes en HD y trasplantados renales, las principales causas de muerte fueron las infecciones y la enfermedad cardiovascular.¹⁰

Se realiza esta investigación con el objetivo de describir el comportamiento de la mortalidad en pacientes con enfermedad renal en el Instituto de Nefrología (INEF) durante los años 2016 y 2017.

Material y Métodos

Estudio observacional descriptivo transversal de los 48 fallecidos a los que se les realizó necropsia, en el Instituto de Nefrología durante los años 2016 y 2017.

Los datos se obtuvieron de las Historias Clínicas (HC) en el Departamento de Estadísticas, de los informes de las necropsias realizadas en el Departamento de Anatomía Patológica y de los informes de fallecidos en la Unidad de Terapia de Nefrología.

Se empleó la revisión de documentos de las historias clínicas individuales de los pacientes, para lo cual los autores de la investigación diseñaron un modelo de recogida de datos donde se registraron las variables demográficas, las variables clínicas como los antecedentes patológicos personales (APP) y la causa relacionada con la ERC, y las variables relacionadas con el tipo de terapia de reemplazo de la función renal (TRFR), tiempo de TRFR, realización o no de Trasplante Renal (TR) previo y la vía de acceso vascular para HD. Las variables de laboratorio clínico y microbiología incluyeron la determinación de las cifras de albúmina sérica, y se registraron los estudios microbiológicos realizados, sus resultados e índice de positividad.

Se definió Infección Asociada a la Asistencia Sanitaria (IAAS) como aquellas infecciones localizadas o generalizadas, resultantes de la exposición a un agente infeccioso o sus toxinas y que no estaba en período de incubación en el momento del ingreso del paciente, que pueden aparecer de 48-72 horas después del ingreso, pudiéndose manifestar incluso, luego del alta del paciente.¹¹

Se procedió a la revisión de las HC y los informes anatomopatológicos de los pacientes con la finalidad de determinar la correspondencia entre éste y el diagnóstico clínico.¹²

Se incluyeron en la base de datos las variables relacionadas con el diagnóstico anatomo-patológico mediante definición de causa muerte y de casos fallecidos por y con sepsis. Causas de muerte: son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella. La causa directa es la que da al traste con la vida, es la que justifica por sí sola el desenlace fatal, aunque se debe a toda una serie de acontecimientos.¹³

Fue utilizada la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Para cada una de las categorías de las variables se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). En el caso de la variable “presencia de sepsis” en las defunciones, fue empleada la prueba de chi-cuadrado para la bondad del ajuste, con la finalidad de probar la hipótesis nula H0: de igualdad de la distribución de las tres categorías de la variable. Para esta prueba de hipótesis se fijó un nivel de significación a= 0,05.

El estudio fue concebido de acuerdo con lo establecido en las Guías Internacionales, cuenta con la aprobación del Consejo Científico de la Institución. El componente observacional del estudio no genera conflictos éticos y se garantiza la confidencialidad.

Resultados

Durante los dos años del estudio fallecieron en el INEF 98 pacientes, 5,3% respecto al total de egresos hospitalarios. Se realizaron 48 necropsias, que representa el 48,9% del total de fallecidos en los dos años del estudio. Se evidenció una coincidencia entre diagnostico clínico y anatomo-patológico en el 80,1% de los casos.

Predominaron los fallecidos del sexo masculino (68,8%) y el grupo de edad superior a los 60 años (52,1%). La HTA fue el antecedente patológico más registrado (54,1%). (Tabla 1)

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes estudiados. 

*ERPAD Enfermedad renal poliquística autosómica dominante

El 68,1% de los pacientes fallecidos recibieron tratamiento hemodialítico por 3 meses o menos (Tabla 1) Tiempo en HD media 4,8 meses DE 2,2 meses.

Fallecieron en ERC dialítico dependiente 43 pacientes (89,5 %).

El método de terapia de reemplazo de la función renal (TRFR) más documentado fue la HD con 41 pacientes (85,4%) que estaban recibiendo HD al momento de la muerte. Solo 2 (4,1%) recibían diálisis peritoneal; y 9 (18,75%) habían recibido trasplante renal (TR) en algún momento de su evolución.

Las cifras de albúmina sérica fueron determinadas en 40 pacientes (83,3%), 37 (92,5%) de ellos presentaron cifras inferiores a 30 gramos.

La vía de acceso vascular para HD fue el CVC en el 87,8% de los fallecidos, de ellos el 62,5% CVC temporales. (Tabla 2).

Tabla 2 Tipo de acceso vascular para HD en los pacientes estudiados. 

Los fallecidos por sepsis fueron 14 pacientes (29,1%); fue la segunda causa de muerte precedida por los eventos cardio y cerebrovasculares. (Tabla 3)

Tabla 3 Causas de defunción de los pacientes estudiados. 

El shock séptico y la bronconeumonía bacteriana bilateral severa fueron las causas infecciosas reportadas. Las 7 muertes por FMO representaron el 14,5%, en 3 de ellos (42,8 %) se asoció a infección. En seis pacientes (12,5%a) se desconocía la comorbilidad ERC, cuatro de ellos fallecidos por FMO asociado a enfermedad maligna de base y metastásica, y dos fallecidos con Infarto agudo del miocardio y bronconeumonía bacteriana en curso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica respectivamente.

La infección asociada a la causa de muerte ya sea como causa directa o intermedia se constató en 27 pacientes (56,1%) frecuencia que resultó ser mayor. (p=0,046) (Tabla 4). Se estudió microbiológicamente a 18 de ellos (66,6%) con un índice de positividad del 66,6%.

Tabla 4 Presencia de sepsis en las defunciones de los pacientes. 

*Chi cuadrado para la bondad del ajuste 16,62, p=0,046

Siete fallecidos (14,5%) fueron asociados a IAAS y el 100% se estudió microbiológicamente con un índice de positividad de 71,4% cumpliéndose los indicadores del Programa Nacional de Control de las IAAS. La letalidad por IAAS fue en 3 (42,8%) de estos casos.

Discusión

La ERC es considerada un problema de salud pública por los altos costos y el riesgo de muerte o incapacidad asociada.¹⁴ La OPS/OMS y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología llaman a prevenir la enfermedad renal y a mejorar el acceso al tratamiento.¹⁵

En Cuba se citan como factores determinantes para el desarrollo de la ERC el envejecimiento de la población, el incremento de la DM y de la nefropatía vascular.¹⁶ Está ampliamente documentado que el control de los factores de riesgo retrasa la progresión de la ERC. Un programa de intervención que demostró cómo un programa de intervención estructurado retarda significativamente la progresión de la ERC y la entrada a diálisis, en comparación con el cuidado estándar;¹⁷ y también se ha demostrado un impacto positivo en el control de la mortalidad.¹⁸ Tal como está descrito, los pacientes con ERC presentan un riesgo muy elevado de muerte; inclusive, mayor que el riesgo de ingresar TRFR.^19,20

Según datos de mortalidad en series disponibles de grupos como EDTA, Japón, USA y Canadá se señalan tasas de mortalidad crecientes. En series de España, País Vasco o Andalucía se ve casi todas crecientes o escasamente disminuidas a pesar de los avances en las técnicas de diálisis.²¹

Los pacientes en diálisis tienen una tasa de muerte ajustada para la edad de cuatro a cinco veces mayor que la población general. La mortalidad temprana que ocurre durante los primeros 90 días del tratamiento puede ser un reflejo del estado en que los pacientes llegan a iniciar la terapia y de los controles prediálisis.^22,23 El inicio óptimo del tratamiento renal sustitutivo, la remisión temprana al nefrólogo, debe realizarse de forma planificada, lo contrario aumentaría el uso de catéteres para HD, con una mayor morbilidad, infecciones e incremento en las hospitalizaciones.¹⁴

Los resultados del actual estudio coinciden con reportes internacionales, donde se observa un incremento de los pacientes con edad superior a los 60 años (44 % en América Latina), expresión de los cambios demográficos, relacionados con el envejecimiento; la edad constituye un importante factor de riesgo sobre la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis, es más frecuente en adultos mayores, que es un grupo vulnerable a sufrir este tipo de patología.^24,25,26

En Cuba se observa un incremento progresivo de la población de mayor edad, reportes nacionales señalan que en las terapias de reemplazo renal dialítico predomina el sexo masculino, así como que la media de creatinina es siempre superior en hombres que en mujeres.²⁷ En este trabajo predominó el sexo masculino, coincidiendo con lo anterior, sin embargo un estudio colombiano reportó un discreto predominio del sexo femenino, pero coincidió en detectar la HTA como la causa principal de ERC.²⁸

Un estudio de fallecidos en Cuba reportó en un período de 10 años, un predominio del sexo masculino en pacientes con terapia de reemplazo renal dialítico y el 49,6% tenía 60 años y más. Predominó el acceso vascular para HD mediante catéter en el mayor grupo de fallecidos tanto al inicio de la HD como al momento de la muerte, 69% y 50,3% respectivamente que coincide con el trabajo que se presenta. La causa de muerte según necropsia fue relacionada directamente con eventos cardio y cerebrovaculares seguidos de los eventos infecciosos, al igual que en este estudio.²⁹ A su vez, y contrario a este estudio, el antecedente patológico más documentado para la ERC fue la DM, seguido de la HTA.^29,30

En un estudio de complicaciones más frecuentes en pacientes con ERC en HD se apreció como lo descrito por los autores, que la hipertensión arterial fue la enfermedad asociada que más afectó a los pacientes del estudio, seguida de la nefropatía diabética. Varios estudios avalan como causas de ERC terminal la nefroangioesclerosis hipertensiva, seguida de la nefropatía diabética, glomerulonefritis crónica y uropatía obstructiva.^31,32

La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad crónica de alta prevalencia a nivel mundial, de etiología multifactorial, que repercute en la calidad de vida de los pacientes, constituye un factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y renales, y ha mostrado un incremento tanto en hombres como en mujeres. Es importante el tratamiento antihipertensivo en pacientes con ERC, dirigido a reducir la tensión arterial, reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y enlentecer la progresión de la ERC.¹⁴

Los eventos cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en pacientes con ERC que tienen un riesgo aumentado de padecerlos. Estos eventos aumentan con la severidad de la enfermedad renal. Esta situación se debe a diferentes circunstancias, como la inflamación, la uremia, la malnutrición o la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, la dislipemia, la vasculopatía periférica o la historia de enfermedad cardiovascular asociada. De hecho, las sociedades científicas internacionales de Nefrología recomiendan considerar la ERC como un factor de riesgo independiente.³³

Son múltiples los estudios que han mostrado asociación entre mortalidad y albúmina baja. En este estudio, más del 90% de los fallecidos mostraron cifras inferiores a 30 g/L. Teniendo en cuenta que la albúmina sérica es un indicador del estado nutricional, es probable que la mayor mortalidad observada en este grupo se deba a deficiencia nutricional que a su vez favorece el incremento de infecciones. La albúmina sérica es un reactante negativo de fase aguda de la inflamación por lo que un bajo nivel de albúmina podría ser indicativo de un estado inflamatorio, probablemente infeccioso o de otro tipo que pueden estar asociados con mortalidad aumentada.³⁴ Un estudio cubano observó cifras de albúmina sérica inferior a 35 g/L en el 25 % de los pacientes.²⁹

La muerte por infección es más frecuente en la población en hemodiálisis que en el resto de la población, y es, después de la enfermedad cardiovascular, la segunda causa de mortalidad; el estudio que presentamos coincide con lo anterior, si bien se evidenció, que la infección como causa directa de muerte o asociada tuvo una frecuencia mayor. Es reconocido el aumento del número de infecciones asociadas o derivadas del acceso vascular, así como las alteraciones inducidas por la propia hemodiálisis.

Un trabajo del Instituto de Nefrología estudió los factores relacionados con la infección del acceso vascular en HD y concluyó que el acceso mediante CVC constituye un factor de riesgo independiente para la ocurrencia de infección, con un riesgo nueve veces mayor respecto a los pacientes con FAV.³⁵

En un estudio centroamericano, las infecciones fueron la principal causa de fallecimiento y éste señala que respecto a la mortalidad por sepsis, un alto número de pacientes está en diálisis permanente con la utilización de catéteres transitorios, lo que guardó relación con el desarrollo de procesos sépticos en muchos afectados. La prevalencia mayor fue en el grupo de edad entre 55-64 años. La causa fundamental de ERC terminal de los fallecidos la constituyó la hipertensión arterial; igual que en nuestra serie.³⁶

Los informes de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología refieren resultados similares a los obtenidos en esta investigación en países como Costa Rica y México, donde la principal causa de muerte la constituyen las infecciones y entre ellas la sepsis generalizada por el uso prolongado de catéteres venosos profundos como única vía de acceso vascular para hemodiálisis.³⁷

Como limitación del estudio se quiere destacar que no se incluyó al total de fallecidos, condicionado ello por el índice de necropsias.

Conclusiones

La infección como causa directa o indirectamente asociada a la muerte, la hipoalbuminemia y el acceso vascular mediante catéter para HD se relacionan con la mortalidad en el periodo observado.

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Recibido: 09 de Noviembre de 2018; Aprobado: 11 de Marzo de 2019

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

^{Conflictos de intereses}

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

^{Contribución de autoría}

Todos los autores participamos en la discusión de los resultados y hemos leído, revisado y aprobado el texto final del artículo.