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Introducción
La desnutrición tiene un impacto muy directo sobre la evolución de la enfermedad, incrementa la morbilidad, la mortalidad y el gasto sanitario generado por la enfermedad.1
El déficit nutricional asociado a la enfermedad tiene enormes repercusiones sobre todos los procesos vitales. En los pacientes pediátricos hospitalizados con déficit nutricional empeora el estado físico y se producen alteraciones de los sistemas inmune, cardiovascular respiratorio y digestivo, lo que provoca mayor estadía hospitalaria, incremento del número de complicaciones y alto riesgo de muerte.1,2
Por su parte, el individuo gravemente enfermo se encuentra en estado de estrés agudo y presenta en forma característica gran labilidad y variabilidad en sus parámetros fisiopatoló gicos. Tales variables son la expresión, entre otras, de la condición clínica de base y del estado nutricional.1,3
El paciente crítico se caracteriza por una situación de hipercatabolismo y cambios metabólicos como parte de su respuesta adaptativa para sobrevivir al proceso agudo.4
Teniendo en cuenta el metabolismo de los casos gravemente enfermos, es muy importante, determinar la situación nutricional de estos al ingresar a las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), pues el aumento de las demandas metabólicas en las enfermedades graves, y las dificultades en las reservas nutricias contribuyen al empeoramiento del estado nutricional en estos pacientes.5
De ahí que la existencia de desnutrición prehospitalaria, asociada a una situación de gravedad clínica, en pacientes ingresados en las UCIP constituye un factor de riesgo importante con serias implicaciones para la vida de estos casos.
Lograr reconocer aquellos grupos de pacientes desnutridos gravemente enfermos que puedan tener peor evolución aplicando herramientas diseñadas con estos fines se traduce en un apoyo para el médico de asistencia.
Esta investigación tiene como objetivo validar un modelo predictivo de muerte en niños desnutridos ingresados en Cuidados Intensivos.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional de cohorte en pacientes con desnutrición aguda, ingresados en tres Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos de La Habana de las que el Hospital Docente Materno Infantil "Dr. Ángel Arturo Aballí" funcionó como el centro rector de la investigación. El trabajo se llevó a cabo durante el período de enero de 2011 hasta mayo de 2018.
Población y muestra
La población estuvo compuesta por todos los pacientes portadores de Desnutrición Proteica Energética (DPE) aguda, ingresados en los escenarios previamente descritos y que cumplieron con los criterios de inclusión; quedó integrada por un total de 234 casos.
La muestra coincidió con la población y se conformó a partir de los casos antes mencionados, delimitada por el tiempo en que se llevó a cabo la investigación.
Se incluyeron a todos los pacientes portadores de DPE aguda, independientemente de la línea de desnutrición, que no tuvieran una patología crónica asociada conocida, con edades entre 29 días y 24 meses de nacidos, cuyo motivo de ingreso fueran enfermedades clínicas.
Se consideró criterio de salida de la investigación a los casos con estadía en UCIP menor de 12 horas después de su admisión.
Variables de estudio
Pacientes desnutridos agudos: fueron considerados aquellos que cumplieron con la valoración clínica y los criterios antropométricos establecidos para el diagnóstico de la DPE. Considerándose los índices peso para la talla (P/T) inferior al percentil 3 y talla para la (T/E) normal. Se utilizaron como patrones de referencia las normas nacionales cubanas de estos indicadores.
Edad: según edad cronológica al momento de la admisión. Se calculó la media (meses) y su desviación estándar. Media 7,2 meses, fue categorizada en < 7,2 y ≥ 7,2
Motivo de ingreso: Se clasificó en causa infecciosa: infecciones respiratorias, infecciones digestivas, sepsis (donde se incluyen todas sus etapas con o sin focalización), otras infecciones y causas no infecciosas. La infección y la sepsis fueron definidas, según el Consenso de la Conferencia Internacional de Sepsis Pediátrica.6
Estadía: días desde el ingreso a UCIP al egreso. Se calculó la media (días) y su desviación estándar. Media 7.04 días, fue categorizada en < 7 y ≥ 7
Egreso: vivos o fallecidos.
Modelo validado: Modelo pronóstico de muerte en niños desnutridos ingresados en cuidados intensivos.7
Procedimientos de recogida de la información y de análisis estadístico
La recopilación de la información a partir de los datos recogidos de las historias clínicas se realizó por la autora del estudio, los datos fueron obtenidos de las primeras 24 horas de estadía en UCIP, se seleccionaron para el caso de la frecuencia respiratoria el peor valor presentado en ese tiempo.
Los datos se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Fue calculada la media y desviación estándar para las variables edad y estadía.
Se calculó la estimación del riesgo de fallecer según edad, motivo de ingreso y estadía, mediante Odd Ratio (OR por sus siglas en ingles); se obtuvieron estimaciones puntuales y por Intervalo de Confianza (IC) a 95%. Se consideró la presencia de asociación entre cada una de las variables y el fallecimiento cuando el OR fue mayor a 1 y su IC a 95% no contenía la unidad.
Para la validación del modelo se determinó la discriminación y calibración del mismo.
El poder discriminante (habilidad para distinguir entre los pacientes con probabilidad de morir o no) se realizó, a partir del análisis de Receiver Operating Characteristic (ROC por sus siglas en ingles), calculándose el área bajo la curva (ABC).8 Se consideró un adecuado nivel discriminante cuando el ABC fue mayor que 0,75.
La calibración (exactitud del riesgo esperado de muerte), fue calculada usando la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow9 comparando según deciles de riesgo la mortalidad observada frente a la esperada por la aplicación del modelo, se consideró positiva cuando no hubo significación estadística entre éstas es decir valor de p > 0,05.
La investigación fue avalada por el Comité de Ética para las investigaciones del Hospital Docente Materno Infantil “Dr. Ángel Arturo Aballí”. Se mantuvo la confiabilidad de los datos recogidos y la identidad de los pacientes. La información se utilizó solamente con fines investigativos y se obtuvo el consentimiento informado de padres o tutores.
Resultados
En la tabla 1, se muestra que la edad que predominó se encontró en los menores de 7,2 meses sin diferencias entre vivos y fallecidos. Los principales motivos de ingreso fueron: las infecciones digestivas (35,9%), seguido por las infecciones respiratorias (34,3%) y por la sepsis (16,2%), tuvo esta última 4,8 veces más probabilidades de estar asociada a la muerte (p = 0,000 OR= 4,8 IC 2,08-11,32). Los casos con estadía superior a 7 días presentaron 11 veces mayor probabilidad de fallecer (p= 0,000 OR=11,0 IC 4,03-30,25)
El Área Bajo la Curva ROC (Tabla 2) reveló un poder discriminante del modelo excelente al presentar valor de 0,99 (IC 0,986-1,000) con sensibilidad de 0,93, especificidad de 0,99, valor predictivo positivo de 0,93 y valor predictivo negativo de 0,99.
Tabla 2 Área Bajo la Curva ROC para la probabilidad de muerte según el modelo.
Sensibilidad =0,93 Especificidad = 0,99
Valor Predictivo Positivo= 0,93 Valor Predictivo Negativo=0,99
La representación del Área Bajo la Curva ROC se muestra en la figura siguiente.
Los resultados de la aplicación de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow por deciles de riesgo se muestran en la tabla 3, observándose una adecuada calibración del modelo al no existir significación estadística (p = 0 .289) entre lo observado y lo esperado para ningún nivel de riesgo.
Discusión
Durante los primeros años de vida el individuo presenta mayor riesgo de morbimortalidad; el niño pequeño es más susceptible a enfermar en forma grave principalmente por procesos infecciosos dado su relativa inmadurez inmunológica y su poca experiencia antigénica. Esto se incrementa cuando la desnutrición, por su enorme repercusión sobre diferentes órganos y sistemas, se asocia a la enfermedad.1,10,11
Cordero Herrera y colaboradores,12 al valorar a niños desnutridos hospitalizados, describe que la edad encontrada fue de hasta 6 meses en 74%. Un estudio realizado en una UCIP de India mostró que más de la mitad de los casos fueron menores de 1 año.13 En niños ingresados en Cuidados Intensivos de China14 donde se evaluaron 852 pacientes la media de edad correspondió a 6,5 meses. En ninguno de esos estudios donde la mayoría de los pacientes fue lactante se describe relación entre la muerte y la edad. Los resultados de esta investigación tampoco muestran asociación entre la edad y el estado al egreso vivo o fallecido.
El déficit nutricional en los niños se asocia con un alto riesgo de infecciones debido a la pobre defensa inmunológica. La carencia no solo de macronutrientes sino también de micronutrientes afecta el sistema inmune, ya que, por ejemplo, la proliferación de los linfocitos se produce gracias a la activación de los receptores del ácido retinoico y, por ello, la vitamina A tiene un papel fundamental en el desarrollo y en la diferenciación de los linfocitos Th1 y Th2.15
Entre otras de las alteraciones inmunológicas presentes en las deficiencias de nutrición, podría mencionarse las relacionadas con el sistema inmunitario intestinal, conocido como tejido linfoide asociado al intestino (GALT por sus siglas en inglés) que funciona como un órgano linfoide secundario con una importante interacción con los mecanismos generales del sistema inmune. La desnutrición también provoca la atrofia tímica, lo cual desencadena la no diferenciación y maduración de los timocitos, principales responsables de la correcta función del timo con grave afectación en la respuesta inmune.15
Los aspectos antes descritos, entre otros, son responsables de una inefectiva respuesta inmunológica en el niño desnutrido, y a su vez provocan la presencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Nutricional (SIDAN) en estos pacientes, lo que condiciona una deletérea respuesta a la agresión, con aumento de la gravedad de las infecciones y compromiso en el estado de salud del individuo, y contribuye a prolongar el tiempo de internación y el riesgo de desarrollar complicaciones graves con desenlace fatal.11,12,16
En una investigación sobre enfermedades asociadas al estado nutricional en niños menores de un año muestran que la enfermedad diarreica aguda fue hasta dos veces más frecuente en los niños desnutridos en relación con los no desnutridos (p = 0,003) y las infecciones respiratorias ocuparon el segundo lugar.12
En el Servicio de Pediatría y en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile fueron evaluados 365 casos, de los cuales las enfermedades infecciosas ocuparon la segunda causa de ingreso, dentro de estas las digestivas se presentaron con mayor frecuencia, seguidas por las causas respiratorias.2
Un estudio realizado por la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos sobre mortalidad infantil y mortalidad en el resto de las edades pediátricas en UCIP Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos de países latinoamericanos, además de España y Portugal, se reportó que en los países de mayor mortalidad infantil como República Dominicana, Honduras y Ecuador, predominan las causas infecciosas (principalmente, respiratorias y digestivas) y la desnutrición.17
De igual forma, Martínez Gómez y colaboradores en una UCIP en Guatemala donde 54,3% de los niños eran desnutridos, la patología respiratoria con 32%, ocupó el segundo lugar en ingresos.5
Por su parte Moschovis y colaboradores al evaluar niños entre 2 y 59 meses de edad con neumonía grave concluyeron que la desnutrición incrementó el riesgo de fallo del tratamiento y se asoció a mayor tiempo de recuperación de esos casos.18
La sepsis, afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del individuo a una infección daña sus propios tejidos y órganos, es una de las principales causas de mortalidad en adultos y en niños. Asimismo puede contribuir en un tercio o la mitad de los fallecidos en los pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos.19,20,21,22
Un amplio estudio retrospectivo de cohorte donde fue evaluada la definición de Sepsis-3 según la adaptación a pediatría de la escala, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA por sus siglas en inglés) reporta que fallece 44,4% de los casos con sepsis y shock séptico.23
En la población infantil ingresada en una Unidad de Cuidados Intensivos en Colombia la sepsis se presentó en 27% de los casos, de los cuales 39% fueron desnutridos y fallecieron 23,7%.24
Por su parte, Salcedo Reyes y colaboradores describen en una investigación realizada en la UCIP del Hospital Pediátrico de Sancti Spiritus un menor por ciento de casos con sepsis en sus diferentes estadios; sin embargo, también encontraron en ellos una elevada mortalidad, (46,8%).25
En esta investigación, el motivo de ingreso por su frecuencia fueron las infecciones digestivas, respiratorias y la sepsis. La mayor mortalidad ocurrió en los pacientes con sepsis, presentando esos casos algo más de diez veces la probabilidad de fallecer en relación con los pacientes con otras causas de ingreso. Estos resultados se comportan con características semejantes a los estudios previamente descritos, donde se destaca la alta mortalidad a causa de la sepsis
La desnutrición en el niño cursa con mayores complicaciones y un incremento de la estadía hospitalaria.26,27
Ulibarri y colaboradores señalan que el tiempo de estancia hospitalaria se extiende en 90% en los pacientes desnutridos, comparada con la de aquellos bien nutridos y refieren que la desnutrición está asociada con un incremento en la evolución desfavorable y su severidad puede predecir la prevalencia de complicaciones durante la estancia hospitalaria.28
Otros estudios también destacan los efectos de la desnutrición y su relación con el incremento del tiempo de hospitalización y el desenlace fatal.11,13,29
En esta investigación los casos con mayor estadía presentaron una elevada probabilidad de muerte en relación con los que tuvieron menos tiempo de hospitalización.
Detectar la posible evolución de los pacientes desnutridos que ingresan en UCIP no es fácil, ya que los hallazgos clínicos pueden ser mínimos o inespecíficos en fases iniciales de la enfermedad, por ello es de utilidad disponer de una herramienta con suficiente capacidad pronóstico que sirva de apoyo al criterio médico.
En relación con la población pediátrica, se han desarrollado diversas escalas con la intención de estratificar la gravedad de los pacientes que ingresan a la terapia intensiva y con ello dar un valor predictor de muerte o supervivencia. Entre ellas destacan el Riesgo de Mortalidad Pediátrica y el Índice de Mortalidad Pediátrica en sus diferentes versiones (PRISM y el PIM respectivamente por sus siglas en inglés), las cuales han sido las más aplicadas con buenos resultados en diversos escenarios.13,29,30,31
Otros trabajos reportan que estas escalas no alcanzan su completo ajuste ya que discriminan entre vivos y fallecidos, pero no logran una adecuada calibración.32,33,34,35
El ajuste incompleto se ha atribuido por diferentes autores a diversos factores como pobre alcance a sistemas de cuidados intensivos, recursos limitados, diversos patrones de enfermedades, así como de los sistemas de salud y a pacientes con asociación de malnutrición, entre otros.36,37,38,39
Vázquez Carranza y colaboradores describen que la escala PRISM es una de las más empleadas en pediatría; sin embargo, no tienen en cuenta el estado nutricional de los pacientes.40
En Guatemala, donde fueron estudiados 219 casos ingresados en UCIP, y más de la mitad de ellos con desnutrición, la estabilidad fisiológica evaluada mediante el Score PRISM III, evidenció asociación entre las variables de mortalidad y estado fisiológico; sin embargo, no se demostró relación significativa entre las variables, estado fisiológico y estado nutricional (p=0.848).5
Por su parte, Vinayak y colaboradores en su estudio concluyen que ambos modelos (PRISM y PIM) pueden validarse con los cambios convenientes según las escenas de UCIP de India.33
La discriminación y calibración son importantes en la validación de cualquier modelo pronóstico. Así, ambos son esenciales para la evaluación global de estas herramientas.13
En la bibliografía revisada ni el PRISM ni el PIM, han sido validadas en tipología de poblaciones totalmente desnutridas como se presenta en esta investigación. Por esa razón reviste importancia el ajuste alcanzado por el modelo pronóstico de muerte en niños desnutridos ingresados en UCIP7 validado en este estudio, si tenemos en cuenta que esa herramienta fue diseñada en pacientes desnutridos y en el contexto de los cuidados intensivos pediátricos cubanos.
El modelo validado en esta investigación solo con tres variables (conteo de leucocitos, frecuencia cardíaca y valor de albúmina sérica) alcanza una excelente discriminación al distinguir entre vivos y fallecidos y calibra adecuadamente cuando se compara la mortalidad observada con la esperada en los diferentes deciles de riesgo.
Como limitación del estudio se declara que los resultados obtenidos no fueron comparados con otras escalas pronóstico de muerte para la población pediátrica, al ser las existentes genéricas y no incorporar la tipología de los casos estudiados en esta investigación.
Conclusiones
La sepsis y el mayor tiempo de estadía presentó asociación con la probabilidad de fallecimiento. El modelo pronóstico de muerte en niños desnutridos ingresados en UCIP alcanza un satisfactorio rendimiento para ser empleado en esa población de pacientes y tiene como característica adicional su fácil aplicación clínica dada la factibilidad de obtención de las variables que lo constituyen, además de ser diseñado y validado en el contexto de los cuidados intensivos pediátricos cubanos.
