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Introducción
Los analgésicos no opioides, donde se incluyen los analgésicos puros y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), se encuentran dentro de los fármacos más prescritos y consumidos a nivel mundial, ubicándose en el primer peldaño de la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sistema que originalmente se creó en 1986 para el control del dolor oncológico.1
El objetivo fundamental del tratamiento farmacológico analgésico se centra en el control de los síntomas, evitando, en la medida de lo posible, la aparición de efectos iatrogénicos. Por ello resulta imperativo un manejo individualizado y un riguroso seguimiento del paciente. El tratamiento "según el sujeto" es un principio fundamental de las pautas de la OMS.1
Dentro de las principales indicaciones de los analgésicos no opioides está el dolor asociado a las alteraciones del sistema musculoesquelético, tratado frecuentemente por los especialistas en Ortopedia. En este sentido, destaca el dolor postoperatorio como uno de los mayores exponentes de dolor agudo referido por los pacientes que ingresan en este Servicio. Mientras en Latinoamérica, el dolor postquirúrgico tiene una prevalencia de 54.7%,2 en los Estados Unidos más de 80 % de los operados experimentan dolor. Asimismo, el estudio Pain Out (2014), realizado en Europa e Israel, que incluyó 6 000 adultos sometidos a cirugía general y ortopédica, reportó resultados en la escala numérica ≥ 4 (dolor de moderado a severo) en 70 % de los pacientes.3
Sin embargo, aliviar el dolor, no ha sido, tradicionalmente, una prioridad durante la evaluación, el manejo inicial y la reanimación de las pacientes víctimas de trauma músculo-esquelético. De hecho, el uso de analgésicos se ha desalentado en este entorno por desconocimiento, por temor a los efectos adversos o en otros casos, por temor a enmascarar, retardar u oscurecer el diagnóstico de lesiones asociadas.4 Un estudio realizado en el Hospital Militar “Carlos J Finlay” en 2015, concluyó que la evaluación y el tratamiento analgésico eran inadecuados, confirmaron la necesidad de implementar estrategias para mejorar el control del dolor en el trauma.5)
Diversas guías de manejo de dolor agudo postoperatorio con fuerte evidencia clínica, exhortan al uso de terapias multimodales, en las que se combinan diferentes grupos de analgésicos con intervenciones no farmacológicas.6 Siempre y cuando no haya contraindicaciones, el paracetamol y los AINEs se recomiendan en niños y adultos para el dolor agudo postoperatorio. Su combinación resulta en una mejor analgesia si la comparamos con la administración por separado. Incluso, al combinarlos con opioides se reduce el consumo de estos últimos. Ahora bien, el empleo de AINEs debe hacerse con mucho cuidado, sobre todo en pacientes que tienen riesgo elevado de sangrado, antecedentes de lesiones ulcerogénicas, eventos cardiovasculares y enfermedad renal.7
Vale destacar que los analgésicos no opioides en el dolor postquirúrgico, se prefieren en dosis pautadas y por vía endovenosa, prestar especial atención a la posibilidad de interacciones con otros fármacos como corticoides y anticoagulantes.8
A pesar de todas las recomendaciones establecidas, los analgésicos no opioides muchas veces se seleccionan sin tener en cuenta la eficacia, seguridad, conveniencia y costo; en resumen, se seleccionan sin tener en cuenta los que tienen una mejor relación beneficio-riesgo. Este es un motivo suficiente para conocer a fondo los hábitos o patrones de prescripción, utilizar para ello una herramienta epidemiológica básica: Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM).
La OMS definió los EUM como aquellos estudios que se ocupan de “la comercialización, distribución, prescripción y uso de los medicamentos en una sociedad, haciendo especial énfasis en sus consecuencias médicas, sociales y económicas”. Pueden clasificarse de diversas formas en función de si el objetivo es obtener información cuantitativa (cantidad de medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido) o cualitativa (calidad terapéutica del medicamento vendido, prescrito, dispensado o consumido).9 Así, por ejemplo, los EUM de prescripción-indicación combinados con elementos de esquema terapéutico, determinan si se prescriben fármacos para indicaciones no apropiadas o dejan de prescribirse para indicaciones apropiadas; si se prescriben a dosis más bajas o más altas que las eficaces, a intervalos inadecuados, por la vía de administración menos conveniente o durante un tiempo excesivamente corto o excesivamente prolongado.
Conscientes de la necesidad de realizar estudios de este tipo, y teniendo en cuenta además que se desconoce el comportamiento de la prescripción de analgésicos no opioides en el Servicio de Ortopedia del Hospital “Dr. Salvador Allende”, se diseñó la presente investigación con el objetivo de caracterizar la prescripción de analgésicos no opioides en el Servicio de Ortopedia.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, enmarcado dentro de los EUM de tipo prescripción-indicación con elementos de esquema terapéutico.
Se revisaron las historias clínicas (HC) de los pacientes ingresados en el Servicio de Ortopedia del Hospital “Dr. Salvador Allende”, durante el período septiembre de 2018 a enero de 2019, y se seleccionaron 70 casos que tuvieron como motivo de ingreso, o como parte del cuadro clínico de la enfermedad actual, los síntomas dolor o inflamación.
La información se recogió en un modelo, y luego se almacenó y procesó en una base creada en Microsoft Excel 2016.
Se estudiaron las siguientes variables:
Edad: Edad en años cumplidos del paciente.
Sexo: Según sexo biológico del paciente.
Enfermedades asociadas: Según antecedentes patológicos personales declarados en HC (cardiopatía isquémica, HTA, diabetes, asma, úlcera, enfermedades del tiroides, otras).
Analgésicos no opioides más utilizados: De acuerdo con el fármaco que prescribe reflejado en la HC (paracetamol, dipirona, aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, piroxicam, otros).
Indicación más frecuente: De acuerdo con la indicación para la que fue prescrito el fármaco, reflejada en la HC (fractura, bursitis, celulitis, traumatismo, artrosis, pseudoartrosis, artritis reumatoide, abscesos, otros).
Dosis: Valor en mg o g de cada uno de los fármacos prescritos reflejado en la HC.
Intervalo de dosis: De acuerdo con el intervalo de dosis de cada fármaco reflejado en la HC (a demanda, cada 6 horas, cada 8 horas, cada 12 horas, una vez al día).
Forma farmacéutica (presentación): De acuerdo con la forma farmacéutica registrada en la HC (tabletas, cápsulas, ámpulas, bulbos, otras).
Duración del tratamiento: De acuerdo con la duración del tratamiento reflejado en la HC (sin duración definida, 3 días, 5 días, 7 días, 10 días, 15 días, otros).
Para las variables cualitativas, se calcularon frecuencias absolutas y relativas en términos porcentuales y para las cuantitativas, medidas de tendencia central y medida de dispersión (desviación estándar) la media como medida de tendencia central, y la desviación estándar y el rango, como medidas de dispersión. Los principales resultados se muestran en tablas y gráficos. La investigación respetó los postulados y principios de la ética médica y tuvo como objetivo esencial el puramente científico.
Resultados
El grupo de estudio estuvo constituido por 70 pacientes, 42 del sexo femenino y 28 del sexo masculino, ingresados en la Sala de Ortopedia del Hospital “Dr. Salvador Allende” durante el período septiembre de 2018 a enero de 2019. La media de edad fue de 71,3 años, la desviación estándar de 22,2 años, un rango de 79 años con una edad mínima de 21 años y una edad máxima de 100.
Según se aprecia en la Tabla 1, aproximadamente un tercio de los casos no tenía enfermedades asociadas. En el resto, las comorbilidades más frecuentes fueron Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus.
Entre las principales indicaciones de los analgésicos no opioides estuvieron las fracturas, fundamentalmente de cadera, y la celulitis. (Figuras 1 y 2).
Los fármacos más prescritos fueron dipirona, diclofenaco y paracetamol (Figura 3).
La Tabla 2 muestra la correspondencia entre el fármaco y la indicación. Véase que predominó la prescripción de dipirona en las fracturas y la de diclofenaco en la celulitis.
La dipirona se prescribió, mayoritariamente, en dosis de 600 mg por vía IM. Por esa vía se administró el diclofenaco en dosis de 75 mg, mientras que el paracetamol se prescribió en dosis de 500 mg por vía oral. (Tabla 3).
La Tabla 4, por su parte, refleja que la totalidad de las prescripciones de ibuprofeno, dipirona y diclofenaco se hicieron con el mismo intervalo de dosis, cada 6, 8 y 12 horas, respectivamente. Sin embargo, el paracetamol se administró con tres intervalos de dosis diferentes.
En cuanto a la duración del tratamiento (Tabla 5), llama la atención que en dos pacientes que recibieron paracetamol, el tratamiento superó los 5 días, y que todas las prescripciones de diclofenaco excedieron las 48 horas establecidas para la vía parenteral.
Discusión
La edad media del grupo de estudio coincide con lo reportado en la literatura. En esta población envejecida resulta común también la coexistencia de enfermedades crónicas como la HTA y la Diabetes Mellitus.
En cuanto a la distribución por sexo, hubo un predominio de pacientes femeninas tratadas. La bibliografía consultada muestra que el dolor de origen musculo-esquelético es más frecuente en mujeres que en hombres.10
El hecho de que las fracturas, y en particular las de cadera, sobresalgan entre las principales indicaciones, también corresponde con lo reportado en la literatura. Este tipo de fracturas es predominantemente geriátrica y constituye un problema médico-social creciente.11,12,13
En el estudio, la dipirona emerge como el fármaco más prescrito, en tanto el diclofenaco y el paracetamol ocuparon, en ese orden, el segundo y tercer puesto. Aunque la dipirona no tiene propiedades antiinflamatorias, se destaca por sus propiedades analgésicas, bajo costo y buena tolerabilidad, considerándose como una de las opciones más seguras para el manejo del dolor a corto plazo.14 A esto sumémosle que en Cuba existe una gran tradición y experiencia de uso, lo que pudiera explicar que encabece la lista de medicamentos prescritos en el entorno hospitalario.
Machado y cols. reportan en su investigación un uso predominante de dipirona (66,7 %) sobre paracetamol (9,8 %) y tramadol (15,7 %).15 Asimismo, Cardona y col., en un estudio descriptivo prospectivo, observaron el manejo del dolor postoperatorio en 150 pacientes de un hospital de Medellín, señalaron también la dipirona como el analgésico más usado (38 %), mientras que el paracetamol fue prescrito en 8,6 % de los casos.16
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) advirtió, en 2018, sobre la asociación entre la dipirona, la agranulocitosis, la duración del tratamiento superior a una semana y la edad avanzada, por eso recomienda utilizar el fármaco en dosis mínimas y tratamientos de corta duración (7 días como máximo).17 A pesar de que la duración del tratamiento con dipirona excedió ese tiempo en cinco de los pacientes tratados, las prescripciones no fueron clasificadas como irracionales, pues en el Formulario Nacional de Medicamentos no se especifica el tiempo establecido para su utilización. Varios estudios avalan que la incidencia de agranulocitosis por dipirona es rara en América Latina,18 debido quizás a un polimorfismo genético prevalente en la región. No obstante, mantenerse actualizado sobre las recomendaciones emitidas por entidades reguladoras internacionales, debería ser una constante en la práctica clínica habitual.
El diclofenaco es un AINE con amplio uso en Ortopedia y Cirugía, fundamentalmente en el dolor postoperatorio. Un estudio realizado en Holguín durante 2010, para evaluar la eficacia analgésica del diclofenaco y el parecoxib sódico en el control del dolor en pacientes sometidos a cirugía ortopédica, mostró que ambos fármacos ofrecen una buena analgesia.19 De igual manera, una revisión de 8 ensayos clínicos sobre el uso de diclofenaco en el tratamiento del dolor postoperatorio, evidenció que su administración da lugar a un buen alivio en la mayoría de los pacientes.20
Si bien es cierto que en la actualidad no hay evidencia suficiente, estudios en animales sugieren que los AINEs provocan un retardo en la consolidación ósea después de una fractura. Al parecer, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas disminuiría la respuesta inflamatoria que se genera en estas situaciones, necesaria para iniciar la reparación. El efecto perjudicial, demostrado experimentalmente con la indometacina, el ketorolaco y el ibuprofeno,21 no ha podido demostrarse en humanos, aun así, los autores recomiendan que en presencia de otros factores de riesgo (diabetes, tabaquismo o una arteriopatía obliterante), se restrinja el uso de AINEs en la medida de lo posible. En este tipo de pacientes deberían contemplarse otras alternativas analgésicas con efectos centrales (por ejemplo, opioides leves).22
Vale destacar que cuatro de los seis casos de celulitis diagnosticados, fueron tratados con diclofenaco; esto se considera correcto ya que para tratar enfermedades inflamatorias se prefieren los AINEs por sobre los analgésicos puros.23
El paracetamol, por su parte, es uno de los analgésicos puros más utilizados en el paciente hospitalizado. Monje y cols.,24 y Gómez y cols.,25 reportaron al paracetamol como el analgésico más consumido en sus respectivos estudios. Entre sus ventajas están una elevada eficacia analgésica y un buen perfil de seguridad. Por tal motivo se prefiere en el anciano para el alivio del dolor, principalmente de causa músculo-esquelética.26
En el caso específico de las fracturas de cadera, las guías recomiendan al paracetamol por vía endovenosa como tratamiento de elección y reservar la dipirona como tratamiento de rescate, y en caso de no lograr una analgesia adecuada, recomiendan el uso de morfina.27 En Cuba, no se cuenta con presentaciones parenterales de paracetamol y sí de dipirona.
Las dosis e intervalos de administración fueron correctos, excepto en el caso del paracetamol, que fue prescrito cada 12 horas en tres pacientes y en uno cada 8 horas, cuando lo indicado es cada 4-6 horas.28 Al no administrar el fármaco en el intervalo adecuado, el efecto analgésico disminuye considerablemente, y se comporta como una submedicación.
En cuatro de los casos se condicionó el tratamiento a la demanda del paciente, o sea, “si dolor”, lo cual apunta a un desconocimiento de la importancia de prescribirlos a pautas prefijadas para conseguir un adecuado efecto y que este se mantenga a lo largo del tiempo. Se ha comprobado que la administración a demanda aumenta la angustia del enfermo y las necesidades de analgésicos. Además, la eficacia es mayor si los analgésicos se emplean para prevenir la aparición de un dolor esperado, y menor si se emplean para tratar un dolor ya establecido.29
Si se tiene en cuenta que el tratamiento con paracetamol no debe exceder los cinco días consecutivos,28 se clasifica como excesiva su prescripción en dos de los pacientes. Tampoco se cumplió con lo recomendado para el diclofenaco, cuya administración parenteral no debe extenderse más allá de las 48 horas. El riesgo de infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca que su uso comporta, tras dosis máximas (150 mg diarios) y/o tratamientos prolongados, es superior a otros AINEs no selectivos y similar a los COXIBS, por lo que amerita evitar las prescripciones excesivas.30,31,32
Conclusiones
Es alentador el predominio de la prescripción de analgésicos no opioides con buena relación beneficio-riesgo, en sus indicaciones aprobadas, y en las dosis recomendadas por el Formulario Nacional de Medicamentos. No obstante, la presencia, aunque en pequeña proporción, de prescripciones irracionales en cuanto a intervalos de administración y duración del tratamiento, indica un déficit en la práctica de la terapéutica analgésica que no debe ser ignorado.
