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Introducción
Posterior a la identificación del nuevo coronavirus (nCov) en China el 7 de enero del año 2020, en pacientes con neumonía de etiología desconocida de la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei,1,2,3,4 comenzaron a reportarse casos en los siguientes 10 días, en una decena de países; y ya el 24 de enero se reportaron en la región de Las Américas, Estados Unidos.5 El 30 de enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decreta la Enfermedad Respiratoria Aguda 2019-nCoV como una Emergencia de Salud Pública Internacional.6 El día 11 de marzo tras el número elevado de casos, la OMS pasó a declarar el brote como una pandemia,7 este momento coincide con el reporte de los primeros tres casos positivos en Cuba, quienes fueron turistas italianos procedentes de Lombardía, alojados en un hostal en la ciudad de Trinidad.8
El 16 de marzo se recibe en el policlínico con servicio de hospitalización Raúl Gómez García del municipio 10 de Octubre, la confirmación de un paciente procedente de España, vecino del Consejo popular Tamarindo, constituyendo este el primer caso reportado de SARS-Cov-2 en La Habana.9
Al cierre de este trabajo, el 11 de agosto a las 12 de la noche, 185 países reportaban casos de COVID-19, los casos confirmados en el mundo superaban los 20 millones y los fallecidos los 700 mil para una letalidad de 3,66, el epicentro de la pandemia ubicado en la región de las Américas con el 53,95 % del total de casos diagnosticados en el mundo y una tendencia que continúa en ascenso. En Cuba ya se habían confirmado 3128 casos, de ellos 2504 recuperados y se lamentaba el fallecimiento de 88 personas. Asimismo, se vigilaban más de 11 000 personas en la Atención primaria de salud.10
El aislamiento fue una eficaz medida demostrada en China5 con el objetivo de que las personas infectadas por el virus estuvieran lejos del resto de la población. La cuarentena restringe las actividades o separa a las personas que no están enfermas, pero pudieron haber estado expuestas a la COVID-19,11 ambas medidas constituyeron indicaciones de las autoridades sanitarias y gubernamentales en Cuba desde los primeros momentos.
Ante la alerta epidemiológica emitida por la Dirección Nacional de Epidemiología de Cuba, a finales del mes de enero se confecciona el Plan para la prevención y control del nuevo coronavirus (2019-nCoV), entre sus objetivos estaba capacitar de forma escalonada a profesionales, técnicos, trabajadores y estudiantes del Sistema nacional de salud, con tareas concretas en la vigilancia epidemiológica y la atención médica,12 dando inicio así a las preparaciones de los estudiantes de Ciencias Médicas.13
En la segunda quincena del mes de marzo se inicia en La Habana la pesquisa activa a toda la población para la identificación de casos con manifestaciones respiratorias agudas, así como de contactos y sospechosos. En este periodo se hizo necesario, el ingreso de algunos estudiantes para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, con el fin de evitar la aparición de casos secundarios. Lo anteriormente expuesto constituyó la mayor motivación para la realización de esta investigación, para lo cual se planteó como problema científico: ¿Qué características clínico epidemiológicas tienen los estudiantes ingresados durante la pesquisa de COVID-19 en 10 de Octubre?, por lo que el objetivo de esta investigación es describir las características clínico-epidemiológicas en estudiantes ingresados durante la pesquisa de COVID-19 en 10 de Octubre.
Material y Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico, observacional descriptivo, transversal, en el periodo comprendido entre el 18 de marzo y el 31 de julio del año 2020.
El universo estuvo constituido por 667 estudiantes de las diferentes carreras de Ciencias Médicas que realizaron las labores de pesquisa por la Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, seleccionándose los 82 estudiantes que fueron objeto de ingreso en el período y lugar, quedando así constituida la muestra.
Para dar salida al objetivo de esta investigación se estudiaron las siguientes variables:
Sexo: según sexo biológico femenino y masculino
Año académico: según el año que está cursando en el momento del estudio
Carrera: según la especialidad que estudia
Modalidad de la atención médica: según si fueron ingresados en el hogar, en el hospital o en centro de aislamiento;
Motivo de ingreso: si fue contacto directo con viajero positivo a la COVID-19 con fuente de contagio en el exterior, contacto directo con cubano positivo a la COVID-19, por el estudiante ser sintomático respiratorio, por contacto indirecto siendo contacto de contactos de casos positivos;
Riesgo Global (RG) por área de salud: para establecer los rangos se tuvo en cuenta la tasa de incidencia acumulada en el periodo del municipio 10 de Octubre la cual fue de 48.42 por cien mil habitantes. Según tasa de incidencia acumulada por policlínico en el periodo estudiado, se consideró RG Muy Alto (tasa de 60 o más por 100 000 habitantes), RG Alto (tasa de 30 a 59 por 100 000 habitantes), RG Moderado (tasa de 0-29 por 100 000 habitantes), RG bajo: se decidió no considerar esta categoría pues está implícito un riesgo mínimo presente en toda la muestra. Se relacionó el número de estudiantes ingresados por área de salud.
Resultado de los PCR realizados: según positivos y negativos.
Área de Salud: según el policlínico en que los estudiantes se encontraban pesquisando: Lawton, Luyanó, Louis Pasteur, Luis de la Puente Uceda, Raúl Gómez García, 30 de Noviembre,14 de junio, Luis Augusto Turcios Lima.
Las fuentes de información fueron las bases de datos confeccionadas por los Puestos de Mando para COVID-19 de la Facultad 10 de Octubre y del Departamento de Vigilancia en Salud del propio municipio.
Para el procesamiento y análisis de los datos se aplicaron medidas de resumen porcentaje y tasa de incidencia de casos positivos a COVID 19 por 100 mil habitantes teniendo en cuenta el total de población atendida en cada área de salud.
Se tuvo en cuenta la confidencialidad de la información de los casos positivos aportados por el Departamento de Vigilancia en Salud del municipio así como la recogida por el puesto de mando de la Facultad.
Resultados
Durante los meses de marzo a julio, 667 estudiantes de Ciencias Médicas realizaron sus labores de pesquisa activa de casos febriles y sintomáticos respiratorios en el municipio 10 de Octubre, el 12,29 % fueron ingresados en las diversas modalidades que se estableció por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.
Del total de los 82 estudiantes objeto de estudio, el sexo femenino constituyó el 65,85 %, la carrera de Medicina fue la más representada con el 70,73 % de los ingresos, seguida de Tecnología de la Salud con el 15,85 %. En relación con el año académico que se encontraban cursando predominaron los alumnos del primer año de las diferentes carreras para un 25,60 % seguido del tercer año con un 20,73 %.
En el Figura 1 se puede observar que el 61 % de los estudiantes fueron vigilados en la Atención primaria de salud (APS) por los equipos básicos de salud, a través del ingreso en el hogar, en los Centros de aislamiento fue internado el 33 %, mientras que sólo el 6 % ingresó en los diferentes hospitales de la capital destinados al enfrentamiento de la pandemia.
Según se expresa en la Tabla 1, el 67 % de los estudiantes presentó como motivo de ingreso haber sido contacto indirecto de un caso confirmado de coronavirus, o sea contacto de contacto, seguido de los que constituyeron contacto directo de un cubano positivo a la COVID-19 (20,73 %). Un grupo de 12 estudiantes presentó síntomas respiratorios como motivo de ingreso. Debemos señalar que ningún estudiante fue contacto de algún viajero positivo a la COVID-19 con fuente de contagio en el exterior y es por esta razón que no se refleja en la tabla.
Tabla 2 Distribución del Riesgo Global y estudiantes por Área de Salud
Fuente: Puesto de mando para COVID-19 Facultad 10 de Octubre.
El policlínico Luis de la Puente Uceda (LPU) constituyó el área con mayor Riesgo absoluto al que estuvieron expuestos los estudiantes. Es importante destacar que el mayor número de estudiantes (31), realizó su trabajo de pesquisa activa dentro de áreas de muy alto riesgo como fueron LPU y 14 de Junio para el 37,80 %. Un total de 26 estudiantes pesquisaron en áreas de alto Riesgo Global como Lawton, Raúl Gómez y 30 de Noviembre, de igual manera, 25 estudiantes estuvieron laborando en áreas de Riesgo Global moderado. El policlínico Luyanó fue el único que no reportó estudiantes ingresados en este periodo. (Tabla 2)
Tabla 3 Distribución por resultados de PCR en Tiempo Real.
Fuente: Departamento de Vigilancia en Salud del Municipio 10 de Octubre.
La prueba confirmatoria, PCR en Tiempo Real, se le realizó al 39 % de los estudiantes, los cuales coinciden con el total que constituyó objeto de ingreso en centros de aislamiento y hospitales. El 6,25 % de los estudios realizados, resultó positivo al SARS-CoV-2, este resultado representó el 2,43 % del total de la muestra. (Tabla 3)
Discusión
Las labores de pesquisa se iniciaron en el mes de marzo por estudiantes de Ciencias Médicas. En la primera quincena del mes de abril, atendiendo a las medidas que se fueron implementando paulatinamente por el gobierno cubano, como fue el caso de la paralización del transporte público,14 se realizó la reorganización de los estudiantes por área de residencia, de ahí que otras facultades se incorporaran a la pesquisa en este municipio, del total, 82 estuvieron ingresados. El género predominante fue el femenino, esto coincide con el número de féminas matriculadas en las diferentes carreras de las Ciencias Médicas, dentro de las cuales predomina la carrera de Medicina. Los estudiantes de primer año tuvieron una mayor representación entre los ingresados, lo cual atribuimos a que la matricula en ese año es superior en todas las carreras.
En relación con la modalidad de la atención médica recibida, es oportuno decir que poder contar en Cuba con un modelo de Atención primaria de salud fortalecido por el Programa del Médico y Enfermera de la familia, contribuyó a que fuera posible hacer la vigilancia epidemiológica, de los contactos indirectos, ingresados en su domicilio, esto coincidió con lo ocurrido a nivel nacional donde a más de 30 000 personas se les realizó hasta el momento la vigilancia en sus hogares.15 En todos los casos se cumplió el Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-1916 el cual fue estratificado para un escenario preventivo y uno de atención a pacientes en sus diferentes estadios, de ahí que los estudiantes que fueron contactos directos de casos positivos se vigilaron en centros de aislamiento preparados para estos fines, médicos y enfermeras que se movilizaron hacia esos lugares realizaron vigilancia activa y termometría cada 6 horas hasta obtener el resultado negativo del PCR.
Sólo los sintomáticos respiratorios fueron ingresados en hospitales donde desde las primeras horas comenzó la intervención profiláctica y terapéutica, como parte del protocolo de atención, según el nivel de complejidad de los servicios en que permanecieron, en tanto se esperaba el resultado del PCR en tiempo real.16 Cabe señalar que en ninguno de los estudiantes con síntomas respiratorios se logró identificar algún contacto con caso positivo, es por eso que no se clasificaron como sospechosos.17
Según las normas establecidas por la OMS en los inicios de la pandemia,17 el desarrollo de las labores de pesquisa no estuvo considerado como una actividad de riesgo, siempre y cuando se cumplieran las indicaciones en cuanto a la distancia al entrevistar a las personas, el uso del nasobuco, del hipoclorito al 0,1 %, lavado de manos; no obstante la conducta con los estudiantes siempre fue preventiva y priorizada por las autoridades de salud del Municipio, de la Facultad y la Universidad.13,18)
En cuanto al motivo de ingreso, primaron los contactos indirectos o sea los estudiantes que estuvieron cercanos a un contacto de un paciente confirmado o sospechoso de COVID-19. Aunque los pacientes sintomáticos respiratorios estuvieron poco representados, este grupo fue el que aportó los casos positivos diagnosticados. En los contactos directos prevalecieron los estudiantes que tuvieron relación con sus compañeros positivos seguido de los familiares confirmados con el SARS-Cov-2.
Se realizó la estratificación del Riesgo Global al que se expusieron los estudiantes en cada área de salud, se constató que el Policlínico LPU presentó la tasa de incidencia acumulada más alta, consideramos que en este resultado influyó el foco que se presentó en el Consejo Popular Acosta, enfrentado por el Consejo de Defensa Municipal con el rigor de un evento, al declararse la zona en cuarentena, todos los estudiantes que vivían y pesquisaban en esa área fueron aislados en ingreso en el hogar para vigilancia.
Esta medida se consideró oportuna si tenemos en cuenta que se trata de un virus altamente contagioso con un número de reproducción básico R de alrededor de 2,519 a esto se suma que estuvo demostrada, desde los inicios, la transmisión de persona a persona y la importancia de los fómites. Estudios han demostrado que el virus puede ser detectable en el aire como un aerosol hasta 3 horas, hasta 24 horas en cartón y 2 o 3 dias en plástico y acero inoxidable.20
Se comprobó que 31 estudiantes laboraron en áreas de muy alto riesgo, en este grupo primaron los contactos directos de un estudiante positivo diagnosticado en el área de 14 de Junio, por este concepto y cumpliendo con los protocolos establecidos, estuvieron en cuarentena una docena de estudiantes, afortunadamente, a pesar de haber sido compañeros cercanos, no se confirmó ningun caso secundario. Scott y Zabel en un informe de casos en Arizona no reportaron evidencia de transmisión a 16 contactos cercanos, entre ellos 10 contactos de alto riesgo por parte de un paciente con enfermedad leve y pruebas positivas hasta 18 días después del diagnóstico.21
Durante los meses estudiados se identificaron dos casos autóctonos, positivos al SARS-CoV-2, ambos de la carrera de medicina, un varón de tercer año y una hembra de quinto, los cuales fueron ingresados en el Hospital Salvador Allende por presentar manifestaciones respiratorias agudas, estos pacientes constituyeron el 6,25 por ciento de los PCR en tiempo real realizados, cifra esta por encima de la media nacional que es de un 1,01 %.15 Esta técnica es la más sensible para la detección de ácidos nucleicos (ADN y ARN), y por lo tanto para la confirmación del nuevo coronavirus.22
En Cuba todos los casos positivos recibieron atención hospitalaria, a diferencia de otros países como España, donde en la Comunidad de Madrid, el 45,6 % de los casos sufrieron la enfermedad en el domicilio y fueron los hombres mayores de 40 años quienes necesitaron ser hospitalizados en mayor medida que las mujeres.23 En Estados Unidos la tasa de hospitalización sigue siendo la más alta entre las personas de 65 años y más con 192,4 por 100 000.24
En las encuestas epidemiológicas realizadas a los estudiantes se recogió como único antecedente haber participado en la pesquisa activa, no lográndose identificar la fuente de infección, en Cuba hasta el 10 de agosto existían 192 casos con fuente de infección no precisada y se continuaba trabajando en reducir esta cifra.25
Hay que señalar, la importancia que revisten los casos asintomáticos en la transmisión de la enfermedad ante la imposibilidad de ser identificados durante la pesquisa, no podemos asegurar o refutar que los estudiantes se contagiaran en el cumplimiento de sus labores por lo que en estos casos se hizo imposible definir la fuente de contagio. Nichiuria plantea que los individuos asintomáticos pueden transmitir el virus y en una proporción importante esta transmisión secundaria ocurre antes de la aparición de la enfermedad.26
Cada caso positivo generó 12 contactos directos entre compañeros del entorno sanitario y los del hogar, el ciento por ciento se ingresó en centros de aislamiento y se les realizó PCR, resultaron negativos los 24 contactos. En el análisis de las redes familiares vinculado al comportamiento de la enfermedad realizado por el Centro de Estudios Demográficos de la Universidad de la Habana (CEDEM), en un corte hasta el 1 de junio, La Habana constituyó el territorio con mayor número de casos de familia del país con un 55 % distribuidos en 163 redes familiares; el municipio 10 de Octubre presentó 26 casos positivos miembros de 11 redes familiares.27 Con estos resultados se constata la actitud responsable de los estudiantes confirmados para con sus compañeros y familiares, los autores consideran que el cumplimiento de las medidas orientadas en la capacitación contribuyó a que no existiera transmisión secundaria a sus contactos.
En relación con el sexo de los casos confirmados, se observó que hubo igual representación, entre femenino y masculino, lo cual se corresponde con las estadísticas de los casos en Cuba, como se informa en los partes diarios emitidos por el Director Nacional de Epidemiología, Dr. Francisco Durán,15 el comportamiento de la enfermedad no ha tenido distinción entre un sexo y otro. En el estudio de Familia y COVID-19 realizado por el CEDEM se encontró un ligero aumento del sexo masculino en La Habana (un 52 % de hombres hasta el 26 de junio); sin embargo en el municipio 10 de Octubre hubo predominio de mujeres entre los casos confirmados.27 Un estudio realizado en España reportó que la proporción de mujeres dobla la de hombres en el grupo de edades de 20 a 64 años.23
En relación con la edad, los pacientes positivos se encontraron en el grupo de 20 a 39 años lo que coincide con la edad que tienen en su mayoría los estudiantes universitarios. Este grupo de edad en el país es el segundo mejor representado precedido sólo por el de 50 a 59 años, igual comportamiento se observa en La Habana15,27 En la comunidad de Madrid la media de edad es de 61 años en varones y de 58,5 en mujeres.23
En relación con la evolución, además de las reacciones adversas de los medicamentos tales como náuseas, vómitos, fiebre no se reportaron síntomas de agravamiento de la enfermedad, lo cual era de esperar si se tiene en cuenta que se trata de pacientes jóvenes sin enfermedades crónicas de base. Se ha podido observar en el desarrollo de la pandemia que la aparición de las complicaciones se incrementa con la edad de los pacientes y la comorbilidad que presenten.16,23
El colectivo de autores no consideró desacertada la decisión de que los estudiantes participaran de forma activa y decisiva en las labores de pesquisa realizadas por la Facultad 10 de Octubre, por una parte las capacitaciones impartidas y el cumplimiento de las medidas de bioseguridad garantizaron la prevención de la COVID-19, por otra, la labor desarrollada tuvo importancia para el control de la epidemia en los meses analizados, demostrada en los estudios que antecedieron28,29 a esta investigación.
Como limitaciones del estudio podemos declarar la carencia de investigaciones referentes a cómo se ha comportado el aislamiento o cuarentena en estudiantes de Ciencias Médicas de otras facultades del país durante la pesquisa en el enfrentamiento a la COVID-19. No se encontraron en la bibliografía revisada estudios internacionales similares, se consideró que esto se debe a las particularidades de la enseñanza de las carreras de las Ciencias Médicas en Cuba, donde los estudiantes están desde primer año en contacto directo con los pacientes y se les educa en la responsabilidad que tienen con la salud del pueblo, por lo tanto las labores de pesquisa activa no le son ajenas en circunstancias como las actuales.
El tamaño de la muestra no permitió generalizar los resultados a estudiantes de otras facultades de La Habana y del país.
Conclusiones
La organización del Sistema de Salud cubano permitió que la vigilancia de los contactos indirectos se realizara en la APS mediante el ingreso en el hogar y que la totalidad de los casos positivos ingresaran en hospitales.
El cumplimiento de las medidas de prevención por parte de los estudiantes garantizó que la trasmisión fuera mínima entre los que laboraron en zonas de muy alto Riesgo Global y nula entre compañeros contactos de los casos positivos. Los casos confirmados de COVID-19 demostraron que esta enfermedad no tiene preferencia por algún sexo, que los jóvenes no están exentos de enfermar y que los antecedentes personales negativos de enfermedades crónicas disminuyen la presencia de complicaciones.
