ARTÍCULO ORIGINAL DE INVESTIGACÍON

 

Características y  formas de  expresión Autoinmune-Reumáticas de la infección VIH/SIDA  en la epidemia Cubana. Una puesta al día

 

Characteristics and forms of expression Autoimmune-Rheumatic HIV/AIDS infection in the Cuban epidemic. An update

 

 

Gil Alberto Reyes LLerena ^I, Juan Carlos Millán Marcelo ^II, Jorge Perez Ávila ^III, Marlene Guibert Toledano  ^IV, Yarman David Pujol Castañeda v, Maritza Sayoux García  ^VI

^I Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, 2do Grado en reumatología,  profesor Titular e investigador Titular. Master en Infectología y Medicina tropical. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^II Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar en Medicina. Máster en Infectología y Medicina Tropical. Instituto de Medicina Tropical  Pedro Kourí. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^III Especialista   de 2do Grado en Farmacología. Profesor Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical  Pedro Kourí. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^IV Especialista de 2do Grado en reumatología. Profesora Titular e Investigadora Auxiliar. Centro de Reumatología. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^V Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Residente de Reumatología. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 Octubre. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, Cuba.
^VI Especialista de 1er Grado en Reumatología. Profesora Asistente. Hospital Agostino Neto de Guantánamo. Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Guantánamo, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La epidemia   causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana constituye un problema de salud mundial, fundamentalmente en  países subdesarrollados y África subsahariana  que afecta a cualquier órgano y sistema incluyendo el Sistema osteomioarticular.
Objetivo: dirigido a realizar una actualización acerca de la prevalencia de las  tradicionales formas clínicas de expresión  constatadas en nuestro país durante el desarrollo de la epidemia mundial  por el VIH, y su cambiante espectro en cuanto a la mayor supervivencia observada por el impacto de las nuevas drogas ARV de alta eficiencia, y describir algunas  de  las más  frecuentes y nuevas manifestaciones clínicas.
Métodos: se trató de un largo estudio epidemiológico longitudinal de seguimiento de pacientes VIH con manifestaciones músculo esquelético y reumático anidado en una cohorte VIH-SIDA en el IPK. El diagnóstico del VIH se realizó por ELISA y Western Blott confirmatorio. Se creó un instrumento a modo de encuesta, con múltiples variables luego del consentimiento de los pacientes para su inclusión. Se excluyeron los que no desearon participar, los gravemente enfermos, aquellos en aislamiento epidemiológico temporal, niños que evolutivamente se demostró que no adquirieron la infección al nacer y madres que no ingresaron o perdimos para su evaluación o seguimiento. Cumpliendo con preceptos éticos, todos expresaron su consentimiento informado. Estudiamos una cohorte cubana de 350 pacientes atendidos en el IPK de Cuba, entre 1986 -2000, con el diagnostico de VIH-SIDA. El universo final estuvo conformado por 240 pacientes, 230 adultos y 10 niños VIH (+) entre 62 mujeres infectadas embarazadas.  La estadística aplicada por un programa en EXCELL, y los resultados expresados en  datos numéricos y porcentajes, los que le dan soporte al análisis y salida a las conclusiones.
Resultados: los datos sociodemográficos mostraron un predominio significativo del sexo masculino y de hombres que tienen sexo con hombres. La prevalencia general  fue del 46 % para las afecciones reumáticas, con predominio de las artralgias  35 %,  alcanzaron 8.6 % las artropatías inflamatorias seronegativas, con afectación oligoarticular, asimétrica severa y tórpida, no grave, con respuesta a las drogas convencionales aunadas al tratamiento anti-retroviral en alrededor de dos meses. En algunos casos se cronificaron los síntomas entre 2-6 meses. La  zidovudina fue la droga mas utilizada por varios años hasta instaurarse en  un grupo de pacientes un régimen polidrogas ARV. El S. de Reyter  fue incompleto en 7(3 %)  con predominio de  una oligoartritis de MIS y conjuntivitis. Constatamos pacientes con artritis reactivas y psoriásica, asi como artritis indiferenciadas y dos casos con un comportamiento clínico  propio del síndrome doloroso excruciante descrito por Berman. Hallamos formas de enfermedades del tejido conectivo como lupus like, vasculitis y SILD. La frecuencia de enfermedades reumáticas constatada a nuestro juicio resultó elevada si la comparamos con la frecuencia en que se han reportado en la población general algunas de esas afecciones reumáticas a partir en estudios de prevalencia  (COPCORD) realizados en Cuba. El debate polémico subsistió durante años, sin embargo la mayoría de los autores determinaron que existe una  fuerte asociación entre la infección VIH y el desarrollo de afecciones reumáticas y autoinmunes. Nuevas observaciones preliminares pretendemos proximamente publicar una vez analizados datos  más de 100 nuevos pacientes en nuestras bases de datos en la era post-TARGA. Todo apunta a que existe   una prevalencia notablemente más baja en este período.
Conclusiones: las manifestaciones reumáticas y autoinmunes han resultado muy prevalentes entre pacientes con infección VIH-SIDA en Cuba y el mundo, alcanzando en el país un 46 % a expensas de artralgias, artritis reactivas y espondiloartropatías 8.6 %, particularmente en etapas avanzadas de la infección, durante los primeros 15 años de desarrollo de la epidemia, antes de la  instauración de la terapia altamente eficaz. Esta terapia  ha determinado un cambio en la supervivencia y en el espectro clínico de esta enfermedad. Se ha constatado una disminución  sustancial de la frecuencia de afecciones sobre todo inflamatorias artríticas, espondiloartropatías seronegativas,  y  de infecciones oportunistas, con una mayor supervivencia de los enfermos y aparición de nuevas formas de expresión y complicaciones como los trastornos de la dencidad mineral ósea, necrosis ósea, trastornos metabólicos y el  síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.  Este estudio además pretende evidenciar la necesidad de prestar una particular  atención hacia  las nuevas formas de expresión del VIH y las consecuencias  derivadas  dada la  mayor supervivencia que alcanzan estos pacientes pese a la infección por el  VIH en esta era post-TARGA.

Palabras clave: VIH, SIDA, infección VIH / SIDA, enfermedades autoinmune, enfermedades reumáticas.

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ABSTRCT

The infection VIH-AIDS constitute a major problem of health in the world, in particular in undevelopment countries. Subsaharian Africa has received the major impact. The rheumatic manifestations are included in the clinical spectrum of these mortal desease.
Objective:   was to know the general  prevalence of musculoskeletal  manifestations and rheumatic  diseases in these patients, and  his clinical caracterizations, at the end of  the year 2000 and to develop an  update of his changing spectrum considering the increasesupervivence, and  new forms of expression after the introduction  of the antiretroviral drugs with  high efficiency.
Methods: we estudied a Cuban cohort of 350 patients atended in the Institute of Tropical Medicine Havana Cuba betwen 1986-2000 with thwe diagnosis of VIH-AIDS infection. Were included all that wished to participate in the study, and exclude the patients no agree, very severe illness, and in clinical profilacticaislamient. The final universe were 240 patients, 230 adults and 10 children VIH (+) between 62 pregnants infected womans. The diagnosis of HIV infection was performed by a positive ELISA and confirmatory Western Blott positive test: the diagnosis of rheumatic diseases by the classification criteria of American college of rheumatology (ACR) and rheumatologist criteria and experience.
Results: sociodemographic dates shown that hight prevalence of masculine sex, 28 years old promedy, an adquisicion of infection by transmission homosexual preference. The prevalence of rheumatic manifestations were observed in 46 %, arise the arthralgias with 35 %, spondiloarthropathy in general was found in 8.6 %, Reyter syndrome 7(3 %), in adults. The children 39(60.9 %), were borne alive and negative for VIH infection, 10(15.6 %), were VIH+, 3 dead, and the more frequently rheumatic manifestation was arthralgias,, myalgias, SILD, and hiperganmaglobulinemia in the laboratory findings. All the children were afected for pondostatural deficiency.
Conclusions: these study suggest that musculoskeletal, rheumatic manifestations and   diseases result higly prevalent in Cubans patients infected with VIH-AIDS. Arise the arthro- myalgias complaints, and seronegativespondyloartropathies with a severe evolution and low frecuency of musculoskeletal infection.   The pediatric set is also impacted for these manifestations. Thesestudy resume a large experience and   we discussed about the new spectrum of clinical manifestations after the introduction of antirretroviral therapy and offered the first preliminary date about these new forms of expression in the Cuban VIH-AIDS epidemy. We observe a decrease of inflammatory  spondiloarthropathies, with the ocurrence of metabolic syndromes, and low level of mineral  density, and osteonecrosis with a new  syndrome of inmune reconstitutions.

Keywords: HIV, AIDS, HIV / AIDS infection, autoimmune diseases, rheumatic diseases.

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INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) muestra especial interés en las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y su ascenso en los últimos años, desarrollando una campaña mundial con el objetivo de combatir estas enfermedades totalmente prevenibles. Algunos investigadores relacionan el crecimiento de estas enfermedades con cambios en el comportamiento social y sexual debido a la urbanización, industrialización, cambios en la mentalidad con respecto a la virginidad, promiscuidad sexual, menarquia temprana, machismo entre otras.¹

La enfermedad de transmisión sexual más dañina y peligrosa transmitida a nivel mundial es causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) el cual provoca un grave estado clínico en el hombre conocido como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.(SIDA).²

El complejo VIH/SIDA afecta por igual a todas las personas sin distinción de grupos étnicos, raciales, nivel socioeconómico o religión. El mismo es uno de los principales problemas de la salud en la actualidad asociándose a una alta morbi-mortalidad.²

Existen ciertos factores de riesgo para adquirir el VIH como las relaciones sexuales desprotegidas con personas infectadas, incumplimiento con las directrices de bioseguridad en caso del personal de salud, transfusiones de sangre no analizada, consumo de drogas contaminadas y uso colectivo de jeringas compartidas con personas afectadas por la infección. Por otra parte se conoce la vulnerabilidad, dada por la falta de conocimientos del individuo y aptitudes necesarias para protegerse del VIH. Aquí también se encuentran las normas socioculturales y prácticas que expongan al individuo, así como factores biológicos y anatomo-fisiológicos que favorezcan la infección por VIH.³

El Programa Nacional de Control y Prevención del VIH/sida se desarrolla en forma permanente con la actualización quinquenal en todo el territorio nacional, abarcando el total de unidades del sistema Nacional de Salud y a toda la población cubana. Entre los componentes del programa que se vinculan con la labor del médico de familia está la vigilancia epidemiológica, atención médica y educación para la salud.^4,5

Un estimado de 33,3 millones de personas en todo el mundo en el 2009 vivían con el VIH. En ese año hubo 2,6 millones de nuevas infecciones. Cerca de 1,8 millones de personas fueron diagnosticadas con VIH en África Subsahariana. El sur y el sudeste de Asia secundan a África subsahariana en cuanto a cantidad de personas que viven con VIH, con  alrededor de 4,1 millones. En el este de Asia, unas 770 000 personas tenían VIH; mientras que en América Central y Sudamérica, las nuevas infecciones  se estimaron en 92 000 durante ese año.^6.7

Las cifras de Latinoamérica y el Caribe están cercanas a los 2 millones de personas contagiadas con el VIH; la pandemia está arrebatando a los países los recursos y capacidades, de los que dependen la seguridad y desarrollo humano. Las mejores proyecciones indican que entre el año 2002 y el 2010 aproximadamente 45 millones de personas podrían haber contraído el VIH.^8,9

Los registros nacionales en Cuba, desde 1987 hasta 2015 habían reportado 23,631 casos diagnosticados como seropositivos. Enfermaron de SIDA 8,950 personas, de las cuales han fallecido 3,654. Más del 70 % de los infectados por VIH, son hombres que tienen sexo con otros hombres, y más  de 4 200 personas recibieron tratamiento antirretroviral.¹⁰

El descenso de la morbimortalidad de pacientes VIH/SIDA ha sido notable desde la introducción a nivel mundial en 1997 del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), consistente en el uso de varias drogas  antirretroviral (ARV) que aumentan el impacto sobre el VIH en la sangre del paciente. Sin embargo, la utilización del TARGA asocia importantes inconvenientes que pueden disminuir su eficacia con el tiempo, entre los que cabe destacar el desarrollo de resistencia y la gran toxicidad que producen los fármacos.¹¹

En Cuba el TARGA se introdujo durante el año 2001. A partir de ese momento se registró un descenso de las enfermedades oportunistas en pacientes afectados y para el año 2013, 9 662 personas que viven con VIH se habían beneficiado de la TARGA. Esta cifra se eleva al 100 % de los pacientes que precisan de esta terapia y tienen indicaciones para su uso.¹⁰

A pesar de los beneficios que nos brinda el TARGA existen importantes desafíos tales como la imposibilidad de erradicar el virus del organismo, precisando tratamiento de por vida; la complejidad de algunos regímenes y sus efectos adversos, que pueden dificultar la adherencia terapéutica y conducir a la aparición de resistencia a diferentes fármacos y el  elevado coste de estos medicamentos, lo que dificulta su administración en los países en vías de desarrollo. Generalmente la resistencia al tratamiento ARV se debe a mutaciones en el material genético viral.¹² Las interacciones farmacocinéticas son las más comunes y pueden implicar cambios en la tasa de absorción, distribución, metabolismo o excreción.

El objetivo de este trabajo estuvo dirigido a realizar una actualización acerca de las tradicionales formas clínicas de expresión  constatadas en nuestro país durante el desarrollo de la epidemia mundial  por el VIH, y su cambiante espectro en cuanto a la mayor supervivencia observada por el impacto de las nuevas drogas ARV de alta eficiencia, la frecuencia de afecciones reumáticas con nuevas manifestaciones clínicas, y su interrelación con la inmunodeficiencia adquirida, las infecciones oportunistas y los efectos adversos de las drogas ARV usadas en el tratamiento.

 

Manifestaciones Reumatológicas en pacientes con VIH/SIDA

Durante la infección por VIH pueden desarrollarse diferentes enfermedades autoinmunes reumáticas y su incidencia varía considerablemente. Durante los primeros años de la epidemia en la década de los 80-90, antes de la introducción de la terapia  antirretroviral de alta eficacia (TARGA),  la incidencia determinada oscilaba entre el 1 al 72 % según estudios retrospectivos realizados, mientras que en la era TARGA la incidencia ha disminuido considerablemente.¹¹

Los mecanismos asociados a la aparición de enfermedades reumáticas en pacientes con VIH no están claros. La invasión viral directa, la activación policlonal de células B y otros factores genéticos y ambientales, han sido sugeridos.Generalmente el cuadro clínico de estos pacientes es similar al de los pacientes que no tienen VIH aunque algunos autores han  postulado una mayor severidad.¹³

La epidemia VIH comenzó en 1981y en el tiempo ha sufrido transformaciones dependientes de su patogenia,  su manejo general y tratamiento.  Múltiples han sido sus manifestaciones clínicas, incluso con serio peligro para la vida. Las manifestaciones musculoesqueléticas y reumáticas han estado presentes en todos los países y grupos étnicos y raciales  desde su primer informe por Winchester y cols. En E.U., 1987 a la fecha.¹⁴

En Cuba los profesores Jorge Pérez y Juan C. Millán,¹⁵ hicieron en el año 1987 el primer reporte de un paciente infectado con VIH. Varios años después, nosotros reportamos las primeras manifestaciones reumáticas asociadas al VIH en una serie de pacientes del IPK, con el diagnóstico de infección VIH. El diagnóstico fue realizado   por técnica de ELISA y test confirmatorio de Western Blott en adultos y niños según protocolo establecido.^16,17 El diagnostico reumatológico basado en criterios del Colegio Americano de Reumatología, y expertos involucrados en la investigación. Este fue un período previo a la introducción de la terapia antirretroviral altamente efectiva.

 

MÉTODOS

Se trató de un largo estudio epidemiológico longitudinal de seguimiento de pacientes VIH con manifestaciones musculoesqueléticas y reumáticas  anidados en una cohorte  VIH-SIDA en el IPK. Se creó un instrumento a modo de encuesta, con múltiples variables luego del consentimiento de los pacientes para su inclusión. Se excluyeron los que no desearon participar, los gravemente enfermos, aquellos en aislamiento epidemiológico temporal, niños que evolutivamente se demostró que no adquirieron la infección al nacer y madres que no ingresaron o perdimos para su evaluación o seguimiento. Todos los pacientes ofrecieron su consentimiento informado a participar en el estudio cumpliendo los preceptos éticos de las convenciones internacionales. Estudiamos una cohorte cubana de 350 pacientes atendidos en el IPK, durante los años 1987-2000 con el diagnóstico de VIH-SIDA. El universo quedó conformado por 240 pacientes, 230 adultos y 10 niños infectados hijos de madres VIH-SIDA, La estadística aplicada por un programa en EXCELL, y los resultados expresados en  datos numéricos y porcentajes, los que le dan soporte al análisis y salida a las conclusiones.

 

RESULTADOS

Los datos sociodemográficos mostraron un predominio significativo del sexo masculino y de hombres que tienen sexo con hombres. La prevalencia general  fue del 46 % para las afecciones reumáticas, con predominio de las artralgias  35 %,  alcanzaron 8.6 % las artropatías inflamatorias seronegativas, con afectación oligoarticular, asimétrica severa y tórpida, no grave, con respuesta a las drogas convencionales aunadas al tratamiento anti-retroviral en alrededor de dos meses. En algunos casos se cronificaron los síntomas entre 2-6 meses. La  zidovudina fue la droga más utilizada por varios años hasta instaurarse en  un grupo de pacientes un régimen polidrogas ARV.¹⁸ El S. de Reiter  fue incompleto en 7(3 %)  con predominio de  una oligoartritis de MIS y conjuntivitis.¹⁰ Constatamos pacientes con artritis reactivas y psoriásica, así como artritis indiferenciadas y dos casos con un comportamiento clínico  propio del síndrome doloroso excruciante descrito por Berman. Hallamos formas de enfermedades del tejido conectivo como lupus like, vasculitis y SILD.^18-21 La frecuencia de enfermedades reumáticas constatada a nuestro juicio resultó elevada si la comparamos con la frecuencia en que se han reportado en la población general algunas de esas afecciones reumáticas a partir en estudios de prevalencia  (COPCORD) realizados en Cuba.²² [Anexo 1] No obstante el estudio no trató entre sus objetivos de evaluar estas posibilidades como han hecho otros autores.¹³ El debate polémico subsistió durante años, sin embargo la mayoría de los autores determinaron que existe una  fuerte asociación entre la infección VIH y el desarrollo de afecciones reumáticas y autoinmunes.²³ Nuevas observaciones preliminares pretendemos próximamente publicar una vez analizados datos de más de 100 nuevos pacientes en nuestras bases de datos en la era post-TARGA. Todo apunta a que existe   una prevalencia notablemente más baja en este período.

Se ha señalado que en el curso de la epidemia  por el VIH, se puede apreciar   una diferencia sustancial en tres períodos: uno previo a la  TARGA, otro en áreas geográficas  que no cuentan con cobertura para el acceso a la terapia ARV y la era de la TARGA.  El acceso a la terapia antirretroviral sumamente efectiva, ha propiciado que  la infección VIH se haya convertido en una compleja pero manejable  enfermedad. Desde los 80 se describieron viejas y tradicionales  manifestaciones reumáticas de la infección VIH, sin embargo en años recientes han sido descritos nuevos síndromes reumáticos. La historia natural de la enfermedad se ha transformado desde la introducción en 1997 de la TARGA que ha determinado  una mayor supervivencia y un  comportamiento de la infección VIH, como una enfermedad crónica.^24,25

En el mundo se describieron complicaciones reumáticas  como las artritis reactivas, psoriáticas, una variedad de enfermedades del tejido conectivo, entre otras. Estudios longitudinales mostraron pacientes con artritis inflamatoria en aquellos con enfermedad  por VIH severa y progresiva.26 La patogenia estuvo centrada en la relacion existente entre la infección viral persé,  el estado de inmunodeficiencia,  y/o las complicaciones derivadas de las infecciones oportunistas.^27-29

La experiencia demostró una rápida y a veces fatal progresión de los pacientes reumáticos luego de  la administración de  las terapias antirreumáticas  de segunda línea con drogas inmunosupresoras. El metotrexate fue  la más utilizada y rápidamente proscrita ante la aparición de infecciones oportunistas graves y procesos neoplásicos.³⁰  En esta era  de la TARGA,  resulta llamativo que la frecuencia de infecciones oportunistas  haya decrecido dramáticamente, también otras afecciones inflamatorias  como  las artritis reactivas, psoriásicas y que  ciertas formas de vasculitis prácticamente hayan desaparecido. De igual modo también resulta rara la aparición de  manifestaciones como el SILD.^13,27,28

Actualmente los pacientes pueden acceder a mejores formas de tratamiento  antirreumático que incluye a los inmunosupresores y la terapia biológica anti TNF,  siempre que cuenten con un buen nivel  de linfocitos T Cd4+, y una baja carga viral.³¹

Sin embargo han aparecido síindromes metabólicos, lipodistrofia, osteomalacia, osteonecrosis, densidad mineral ósea alterada. También ha sido descrito un nuevo síndrome de respuesta inflamatoria en la reconstitución inmune. Este incluye artritis reumatoide like, lupus, desórdenes metabólicos, sarcoidosis, tiroiditis autoinmune y miopatía inflamatoria. De manera similar desarrollo de respuestas paradójicas ante la presencia de patógenos oportunistas y procesos como la neurotoxoplasmosis y criptococosis.^32,33 [Anexo 2]

Según estudios realizados los pacientes con infección por el VIH tienen más riesgo de OP y osteopenia. Además de una posible inmunoactivación y liberación de citoquinas proinflamatorias en estos pacientes generalmente coexisten algunos factores de riesgo de OP como: edad avanzada, menopausia en mujeres e hipogonadismo en varones, poca actividad física, deficiencia de vitamina D, escasa ingesta de calcio, tabaquismo, alcoholismo, depresión, tratamiento esteroideo o consumo de opiáceos. A todo ello se añade el efecto deletéreo que sobre el hueso pueden tener algunos fármacos ARV.³⁴

El IRIS tiene una prevalencia del 10-32 % de los pacientes que comienzan la terapia ARV en general en los primeros dos meses de iniciada la infección.^35,36

El inicio de la terapia antirretroviral, guía a los pacientes infectados a una recuperación de las células T Cd4+ con aumento de su número y restauración de la respuesta inmune en contra de una gran variedad de patógenos, lo cual resulta en una reducción de la frecuencia de infecciones oportunistas, y prolongada supervivencia. Sin embargo en un grupo de pacientes la disregulación de la respuesta inmune luego de la terapia ARV, conduce paradójicamente al desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.³⁷

La densidad mineral ósea (DMO) se ha señalado está baja entre pacientes VIH. El inicio de la terapia ARV  se ha asociado con 2-N % de disminución de la DMO en los primeros dos años. Las causas son multifactoriales y probablemente representa un complejo interaccionar entre  la infección VIH, y tradicionales factores de riesgo entre otros. Se recomienda investigar en sujetos VIH sobre 50 años de edad la DMO. Los  pacientes VIH hoy día alcanzan una elevada sobrevivencia, por lo cual  aparecen comorbilidades, OP  y fracturas cuya  prevalencia se presume  irá en aumento.^38,39

La osteomalacia  es otro trastorno de la DMO el cual hace referencia a una mineralización de la matriz dañada, frecuentemente causada  por déficit de Vit D. Aunque OP y osteomalacia son diferentes entidades en cuanto a etiologíia y tratamiento, ambas están asociadas a baja masa ósea y fracturas.³⁹

En diversos países desarrollados se han realizado guías para pacientes con VIH, y el manejo de OP. Las guías recientemente publicadas sobre el manejo de baja masa ósea en población general de E.U., recomiendan DXA para personas de cualquier edad con fractura  por fragilidad, mujeres  sobre 65 años y hombres sobre 70.⁴⁰ La infección VIH no figura en el listado de factores de riesgo para OP y se considera necesario su inclusión aunque no se  recomienda escanear sujetos jóvenes con VIH, porque el riesgo de fractura en general es bajo. La European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines, 2015, recomienda  que se realice DXA a  sujetos VIH, mayores de 50 años con factor de riesgo adicional para  baja masa ósea.⁴¹ Nosotros en la reciente actualización de noviembre 2015,  de las guías  nacionales sobre osteoporosis en Cuba,⁴² propusimos dejar establecido que  la infección VIH persé constituye un importante  factor  de riesgo  para OP y la necesidad de  estudios DXA y metabolismo mineral óseo  entre estos pacientes y el continuar insistiendo en las  acciones preventivas en concordancia con investigaciones  recientes publicadas  en revistas internacionales.^43,44

 

CONCLUSIONES

Las manifestaciones reumáticas y autoinmunes han resultado muy prevalentes entre pacientes con infección VIH-SIDA en Cuba y el mundo, alcanzando en el país un 46 % a expensas de artralgias, artritis reactivas y espondiloartropatias 8.6 %, particularmente en etapas avanzadas de la infección, durante los primeros 15 años de desarrollo de la epidemia, antes de la  instauración de la terapia altamente eficaz. Esta terapia  ha determinado un cambio en la supervivencia y en el espectro clínico de esta enfermedad. Se ha constatado una disminución  sustancial de la frecuencia de afecciones sobre todo inflamatorias artríticas, espondiloartropatías seronegativas,  y  de infecciones oportunistas, con una mayor supervivencia de los enfermos y aparición de nuevas formas de expresión y complicaciones como los trastornos de la DMO, necrosis ósea, trastornos metabólicos y el  síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.  Este estudio además pretende evidenciar la necesidad de prestar una particular  atención hacia  las nuevas formas de expresión del VIH y las consecuencias  derivadas  dada la  mayor supervivencia que alcanzan estos pacientes pese a la infección por el  VIH en esta era de terapia antirretroviral de alta eficiencia.

 

Anexos

Anexo 1. Datos acumulados sobre manifestaciones reumáticas en pacientes  VIH/SIDA.
Etapa de estudio  previa a la terapia  ARV  de alta eficiencia (TARGA)  en Cuba.

 

*Observación  preliminar de datos obtenidos  entre  pacientes VIH-sida. post-HAART.

Anexo 2. Manifestaciones articulares asociadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana después de terapia antrirretroviral altamente activa. 

Fuente: Espinoza Luis R, García-Valladares, Ignacio. Microbios y articulaciones: la relación entre infección y articulaciones. España. Reumatol Clin. 2013;9(4):229–38.  (47-62)

 

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Los autores refieren no tener conflicto de intereses.

Recibido: 25 de noviembre de 2017
Aprobado: 28 de diciembre de 2017

 

 

Autor para la correspondencia: Dr. Gil Albreto Reyes Llerena. E-Mail: [e-mail]
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana, Cuba.