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INTRODUCCIÓN
El síndrome de bajo gasto cardíaco (BGC) sigue siendo una potencial complicación a la que se enfrenta el paciente en el postoperatorio de cirugía cardíaca, lo que prolonga la estadía hospitalaria, aumenta los costos sanitarios y, en consecuencia, incrementa la morbilidad y mortalidad perioperatorias 1,2. A pesar de que la enfermedad coronaria predomina en la indicación de cirugía cardíaca, la enfermedad valvular es frecuente en nuestro país y muchas veces se diagnostica en fases avanzadas, lo que constituye un reto para la intervención quirúrgica, con un riesgo mayor de complicaciones postoperatorias, dentro de las cuales el BGC presenta una alta incidencia 1-3.
Varios parámetros, cruentos e incruentos, se han establecido para el diagnóstico de esta complicación, pero desde el punto de vista clínico puede identificarse por oliguria (ritmo diurético menor de 0,5 ml/kg/h) y necesidad del uso de inotrópicos endovenosos, balón de contrapulso, o ambos, para lograr una adecuada hemodinámica 1.
Diversos estudios, prospectivos y observacionales, han descrito varios factores que pueden predecir su desarrollo, estos son la disfunción sistólica previa del ventrículo izquierdo, una mala clase funcional y tiempos prolongados de circulación extracorpórea, por solo mencionar algunos 2,4,5. En nuestro medio aún son insuficientes los estudios relacionados con esta complicación, y casi todos se basan en la cirugía coronaria, no así en la valvular.
Por lo anteriormente expuesto se consideró interesante y útil realizar un estudio en los pacientes a los que se les realizó cirugía valvular, con el objetivo de determinar las variables que pueden pronosticar, de manera independiente, la aparición de este complejo síndrome del postoperatorio cardíaco; así como la supervivencia perioperatoria de quienes desarrollan esta complicación.
MÉTODO
Se realizó un estudio de cohorte que evaluó a todos los pacientes con diagnóstico de valvulopatía mitral o aórtica, o ambas, que fueron intervenidos quirúrgicamente para reparación o sustitución valvular, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, Cuba, en el período comprendido desde el primero de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2014.
Mediante la revisión de las historias clínicas se recogieron los datos definidos por las variables de interés, desde el ingreso hasta 30 días. El estudio se condujo de acuerdo con las guías propuestas en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la mencionada institución. Fueron excluidos los pacientes que presentaran enfermedad coronaria en los estudios preoperatorios.
Definición de las variables
Bajo gasto cardíaco perioperatorio (variable dependiente): se consideró cuando, por las condiciones hemodinámicas, fue necesario apoyo inotrópico por más de 12 horas o el uso de balón de contrapulsación intraaórtico, o ambos, asociado a un ritmo diurético menor de 0,5 ml/kg/h.
Variables independientes
Generales: edad, sexo, superficie corporal (DuBois), antecedentes patológicos personales, hábito de fumar, etiología reumática o no de la valvulopatía, clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA).
Del perioperatorio: cirugía realizada, tiempo quirúrgico y de circulación extracorpórea, estadía hospitalaria y estado al egreso, vivo o fallecido.
De laboratorio: hemoglobina, hematocrito, glucemia, creatinina, ácido úrico y filtrado glomerular calculado por CKD-EPI.
Ecocardiograma: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE, por sus siglas en inglés), presión media en la arteria pulmonar calculada por la ecuación de Mahan (79 - [0,45 × tiempo de aceleración pulmonar]), presión sistólica en la arteria pulmonar calculada por el gradiente de regurgitación tricuspídea más la presión en aurícula derecha, presión media en aurícula derecha calculada por diámetro y colapso inspiratorio de vena cava inferior, área de aurícula izquierda en cuatro cámaras, resistencia vascular pulmonar calculada por ecuación: velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea (m/s) / integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo derecho × 10 + 0.16.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS para Windows versión 15.0. Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno quedó conformado por los que presentaron BGC (46 pacientes) y otro por los que no (110 pacientes). Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas y se les aplicó la prueba de Chi-cuadrado para homogeneidad, así como la prueba de Fisher para aquellas con frecuencias esperadas menores de cinco. A las variables cuantitativas se les aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se empleó posteriormente la prueba de t-Student en las que presentaron distribución normal, así como la de U de Mann-Whitney en las que no; estas variables se expresaron como media ± desviación estándar.
La supervivencia perioperatoria de los pacientes fue calculada en una curva de Kaplan-Meier y comparada entre los grupos por la prueba de rangos logarítmicos. Se realizó una regresión logística multivariada, donde se usó como variable dependiente la presencia de BGC y fueron incluidas en el modelo, analizado paso a paso, las variables que tuvieron diferencias entre los grupos (p<0,05). Las variables cuantitativas fueron agrupadas por rangos para su procesamiento. La calibración del modelo fue evaluada por la prueba de bondad de ajuste, y el nivel de significación empleado en todos los casos fue de p<0,05.
RESULTADOS
La población de este estudio estuvo constituida por 156 enfermos que fueron intervenidos quirúrgicamente por enfermedades valvulares cardíacas izquierdas; de ellos, 46 pacientes (29,5%) presentaron BGC en el postoperatorio. La muestra resultó homogénea según las características generales, solo existió diferencia significativa en cuanto a la edad, que fue mayor en el grupo que presentó BGC, así como la mala clase funcional preoperatoria y la fibrilación auricular crónica que también fueron más frecuentes en este grupo (Tabla 1).
Tabla 1 Caracterización general de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.
Fuente: Historias clínicas.
En cuanto a las variables perioperatorias, los tiempos de circulación extracorpórea y quirúrgicos fueron significativamente más prologados en el grupo con BGC, así como mayor estadía (p<0,0001). Fallecieron en este período 13 pacientes, todos del grupo que padeció BGC, lo que representa una mortalidad de 28,3% en el mismo. La mortalidad general fue de 8,3% (Tabla 2).
Tabla 2 Caracterización perioperatoria de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.
Fuente: Historias clínicas
Entre las variables de laboratorio estudiadas solo mostraron diferencias significativas las relacionadas con la función renal preoperatoria, la cual fue peor en el grupo con BGC, expresadas por la creatinina (p<0,0001) y el filtrado glomerular (p<0,0001); así como el ácido úrico, que también fue más elevado en los pacientes con BGC (p<0,0001) (Tabla 3).
Tabla 3 Variables de laboratorio de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.
Fuente: Historias clínicas.
El estudio de las variables ecocardiográficas (Tabla 4) expresó que los pacientes que presentaron BGC tenían menor TAPSE, así como mayor presión media en la arteria pulmonar y la aurícula derecha, y mayor presión sistólica en la arteria pulmonar, todas con diferencias significativas (p<0,05). La resistencia vascular pulmonar fue mayor de 3 U/Wood en el 37% de los pacientes del grupo con BGC, con relación al 10% del grupo sin BGC, por lo que también fue significativa esta diferencia (p<0,0001).
Tabla 4 Variables ecocardiográficas de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.
Fuente: Informes ecocardiográficos
La supervivencia general perioperatoria fue menor en el grupo con BGC (p<0,0001), la mayor reducción entre ambos grupos ocurrió en los primeros 10 días del postoperatorio (Figura).
El análisis multivariable (Tabla 5) encontró que los principales predictores de BGC fueron la resistencia vascular pulmonar mayor de 3 U/Wood (OR 7,52; p<0,001), el tiempo prolongado de circulación extracorpórea (OR 4,89; p=0,001) y la disfunción renal preoperatoria (OR 5,13; p=0,005), una vez ajustados los resultados por edad mayor de 65 años, sexo y FEVI ≤ 40%.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados evidenciaron que el BGC constituye una complicación muy seria a la cual se enfrentan los pacientes en cirugía cardíaca en general y en cirugía valvular, como es el caso de nuestro estudio. Su incidencia en nuestra serie está acorde a lo que se informa en la literatura 1,2,6.
El incremento de la edad, el sexo femenino, una superficie corporal extrema, una mala clase funcional y la FEVI disminuida, son algunas de las variables establecidas en la predicción del riesgo en cirugía cardíaca 2,3,7,8.
En el caso de la mujer, se ha visto que solicita los servicios de salud muchas veces en estados avanzados de la enfermedad, lo que aumenta el riesgo quirúrgico 2,8. También se describe que el área de superficie corporal extrema, tanto obesidad como desnutrición, predisponen a una peor evolución postoperatoria 3,4.
La presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, también se asocian a complicaciones 9. Los pacientes con doble sustitución valvular presentan mayor riesgo, entre otros aspectos por ser sometidos a tiempos prologados de circulación extracorpórea 2. En nuestra serie estas variables, con excepción de la edad, la clase funcional y la fibrilación auricular crónica, se distribuyeron de manera homogénea, por lo cual no influyeron en la incidencia del BGC.
La edad avanzada es uno de los predictores de complicaciones perioperatorias, dentro de ellas el BGC, por lo cual se justifica que sea significativamente mayor en este grupo 1,2,10. Una clase funcional III o IV de la NYHA indica mayor gravedad de la enfermedad y, por ende, más riesgo operatorio, por lo que es un predictor conocido de BGC, tal como se observó en nuestra serie 1. La fibrilación auricular crónica per se no constituye un factor de riesgo descrito para bajo gasto 1, pero se encuentra con mayor frecuencia en estadios avanzados de las enfermedades valvulares 3, por lo cual se justifica su mayor presencia en el grupo de BGC.
Es conocido que el BGC prolonga notablemente la estadía de los pacientes en las unidades de terapia cardiovasculares 4, igualmente ocurrió en nuestro estudio. Los tiempos prolongados de circulación extracorpórea y quirúrgicos incrementan la probabilidad de BGC postoperatorio 1, múltiples mecanismos fisiopatológicos que provoca el uso de la máquina de circulación extracorpórea pueden favorecer este estado, entre los que podemos mencionar mecanismos inmunológicos que a través de la activación del complemento favorecen un estado de respuesta inflamatoria sistémica, cambios vasoactivos y trastornos en la hemostasia, entre otros 11. En nuestros pacientes, todos con enfermedades valvulares, fue imprescindible la misma; factor que fue fundamental en favorecer el BGC, con diferencias muy significativas (p<0,0001) entre los grupos comparados.
Existen estudios que vinculan la hiperuricemia con la insuficiencia cardíaca 12,13. Si entendemos al bajo gasto como una variedad específica de insuficiencia cardíaca 1, el resultado que encontramos en nuestra serie pudiera tener una relación causal, por lo cual pudiera investigarse más en un futuro.
La disfunción renal preoperatoria es un factor de riesgo establecido para cirugía cardíaca 1,9,14, incrementa el riesgo de insuficiencia renal aguda y la mortalidad; por tanto, es lógico encontrar en los enfermos con BGC una peor función renal antes del acto quirúrgico, lo que constituye un predictor para su desarrollo 1,2,15.
La hipertensión pulmonar se encuentra en varios modelos de predicción de riesgo quirúrgico como uno de los factores de más peso 1,3,4, la disfunción derecha previa se asocia a BCG 1,16, lo cual justifica haber encontrado las variables de hemodinámica pulmonar preoperatorias en rangos de gravedad en los pacientes que sufrieron BGC.
La mortalidad general de nuestros pacientes fue de 8,3%, en rango similar a lo que se informa en la literatura. Diversos estudios oscilan entre un 2 y un 7%4-7,14, en el grupo de BGC la supervivencia fue significativamente menor (p<0,0001) y, por tanto, la mortalidad mayor, para un 28,3%, que se asemeja a lo revisado 1,3,14, e incluso menor que lo informado en un estudio de más de mil casos donde la mortalidad del BGC fue de 40%15. Si tenemos en cuenta los cuantiosos recursos que necesita este tipo de cirugía 17, nuestros resultados no son malos.
Luego de procesar todas las variables que tuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, en un modelo de regresión multivariada, nos quedaron solamente con valor independiente la disfunción renal preoperatoria, el tiempo de circulación extracorpórea mayor de 120 minutos y una resistencia vascular pulmonar de más de 3 U/Wood. Un estudio realizado en pacientes con enfermedades valvulares encontró también a la disfunción renal preoperatoria como uno de los más fuertes predictores de bajo gasto y de mortalidad, así como tiempos de máquina (circulación extracorpórea) superiores a los 120 minutos en los pacientes que presentaron BGC 15; además, diversos trabajos colocan a estos dos factores como fundamentales en el pronóstico de la cirugía cardíaca 1,3,10,14.
Finalmente llama la atención que la resistencia vascular pulmonar mayor de 3 U/Wood actúe como un predictor de bajo gasto, y que otras variables que evalúan la hemodinámica pulmonar como las presiones pulmonares media y sistólica, no se encuentren incluidos siendo factores reconocidos 1,2,16, lo cual, en nuestra opinión, obedece a que esta variable distingue un mayor remodelado en la vasculatura pulmonar que ocurre en la hipertensión pulmonar16,18 y pudiera estratificar mejor a los pacientes que ya tienen hipertensión pulmonar, pero estarían en un subgrupo de mayor riesgo de sufrir bajo gasto y, por ende, mayor mortalidad; no obstante, al ser este un estudio pequeño, debería investigarse más al respecto.
CONCLUSIONES
El síndrome de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardiovascular es una temible complicación que reduce notablemente la supervivencia perioperatoria de los pacientes estudiados, con relación a los que no sufren esta complicación. Las variables que se asociaron de manera independiente a su desarrollo, en los pacientes estudiados, fueron la disfunción renal preoperatoria, el tiempo prolongado de circulación extracorpórea y una resistencia vascular pulmonar mayor de 3 U/Wood.
