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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares se mantienen como la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo1. Según datos de la Sociedad Americana del Corazón más de 2200 estadounidenses mueren cada día a consecuencia de estas enfermedades, alrededor de 1 muerte cada 40 segundos, con un tercio de estas antes de los 75 años de edad1.
En Cuba, las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte. En el año 2017 causaron 27 176 defunciones, con un aumento de 6918 muertes en relación al año 2000. Dentro de estas, la causa isquémica provocó 17 628 fallecidos, 1278 más que en 20162. De esta forma, la enfermedad cardíaca isquémica constituye la causa aislada más frecuente de muerte en los cubanos.
El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se encuentra entre las áreas de mayor desarrollo dentro de la Cardiología contemporánea, lo que ha permitido la progresiva incursión en escenarios cada vez más complejos como: las lesiones en bifurcación, vasos finos, lesiones muy calcificadas, anguladas, lesiones del tronco coronario izquierdo, oclusiones totales crónicas y otras, lo que aumenta el riesgo de complicaciones, como el daño miocárdico, que abarca desde la lesión hasta el infarto de miocardio periprocedimiento (IMp). Las troponinas cardíacas son el estándar de oro en la determinación de este daño miocárdico.
Muchos estudios han mostrado el importante papel que juega la inflamación en las enfermedades cardiovasculares y, dentro de estas, en la progresión y desestabilización de la lesión aterosclerótica3,4. Muchos han sido los marcadores inflamatorios propuestos en este escenario y, recientemente, el conteo de células blancas en la sangre ha generado un interés especial en la comunidad científica porque ha mostrado una asociación con el incremento de los factores de riesgo cardiovascular, además de los beneficios de utilizar un marcador inflamatorio sencillo, económico y fácilmente reproducible5.
Recientemente, el índice neutrófilo-linfocitario (INL) que, además de estas características, es rutinariamente utilizado y está ampliamente disponible en todos los centros de Cuba, ha demostrado ser un importante marcador inflamatorio y un predictor potencial de riesgo cardiovascular6,7. En este sentido se ha encontrado una fuerte asociación entre el aumento del INL y los eventos cardiovasculares adversos -que incluyen mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)- y los resultados clínicos adversos en pacientes a quienes se les realiza un ICP electivo8-10. Por esta razón se ha decidido realizar esta revisión con el objetivo de ahondar en estos importantes aspectos que se relacionan con el aumento del INL.
INL e infarto de miocardio periprocedimiento
La incidencia de IMp es muy variable, desde un 2,6% hasta un 30%, en dependencia de los criterios diagnósticos utilizados y la práctica local11,12. La presencia de esta complicación del ICP tiene implicaciones en el pronóstico, por lo que detectarla y estratificarla es fundamental para guiar la terapéutica en estos pacientes.
El IMp puede ser consecuencia de episodios perioperatorios reconocibles, solos o en combinación, como disección coronaria, oclusión de una arteria coronaria principal o una rama lateral, alteración de la circulación colateral, flujo lento o ausencia de reperfusión, embolización distal y obstrucción microvascular. Tales episodios inducen a la inflamación de las células miocárdicas que circundan la necrosis13. La aparición de daño celular miocárdico con necrosis relacionada con el procedimiento se puede diagnosticar cuando se detecta elevación de los marcadores de daño miocárdico (MDM) a las 3-6 horas del ICP, en comparación con los valores previos al procedimiento, lo que establece la definición de IMp o IAM tipo 4a14,15. En estudios previos, el aumento de las cifras de biomarcadores cardíacos tras la intervención, sobre todo CK-MB, se asoció con mal resultado clínico14-17.
En un metanálisis de 22 353 pacientes, Feldman et al16) informaron un 45% de incremento en la incidencia de todas las causas de mortalidad, tras un seguimiento medio de 17,7 meses, en pacientes con aumento de los niveles de troponinas cardíacas después del ICP, y encontraron asociación entre los niveles elevados de MDM post-ICP con un aumento del riesgo relativo de muerte. En este contexto, el INL, emergente marcador de inflamación, pudiera tener un valor en la predicción y el diagnóstico del daño miocárdico secundario a ICP y ser utilizado como un probable MDM.
Este INL muestra un balance entre el contenido global de neutrófilos y linfocitos en sangre. Ante un daño miocárdico, los neutrófilos son los primeros leucocitos encontrados en esta área de miocardio dañado, con la secreción local de sustancias procoagulantes y el incremento del efecto proteolítico y oxidativo18. Por otro lado, la linfocitopenia es comúnmente encontrada como respuesta al estrés y al aumento de niveles de corticoesteroides19. De esta manera el aumento del cociente entre los valores absolutos de neutrófilos y linfocitos -lo que se denomina INL-, es un mayor exponente del estado inflamatorio y supera el análisis por separado de cada uno de ellos.
La infiltración de neutrófilos en el miocardio dañado contribuye al fenómeno de «no reflujo» (no reperfusión) coronario, con el incremento de la viscosidad de la sangre y la hipercoagulabilidad. Como parte de la reacción inflamatoria, las citoquinas facilitan la activación de la vía extrínseca de la cascada de la coagulación20 y, adicionalmente, la embolización distal de leucocitos y agregados de leucocitos y plaquetas contribuye a la disminución de la perfusión en la microcirculación21.
En la literatura universal se ha relacionado el INL con el daño miocárdico periprocedimiento de ICP. Bressi et al18) demostraron que el aumento del INL en las primeras 24 horas de esta intervención es proporcional al daño miocárdico pos-procedimiento. En este estudio observacional de más de 500 pacientes un 6,6% presentó IMp, en los que se observó un aumento significativo del INL a las 6 horas del ICP en relación al nivel basal (5,750 [4,360-9,095] vs.4,370 [3,370-5,950]; p<0,001), y también a las 24 horas (5,180 [4,440-8,065] vs. 4,670 [3,920-5,710]; p=0,003); con una fuerte correlación entre el INL y los MDM: CK-MB (Rho de Spearman=0,377; p=0,031) y troponinas (Rho de Spearman=0,506; p=0,003).
En la predicción del IMp, el INL también tiene un importante papel. El ICP sobre lesiones complejas aumenta el riesgo de esta complicación y una variable que se relaciona con la anatomía coronaria compleja es la puntuación (score) SYNTAX mayor de 32. En este sentido el INL se ha relacionado con la presencia de mayor carga de enfermedad arterial coronaria; por lo que Kaya et al22, en su investigación, encontraron entre los predictores de una puntuación SYNTAX > 32 el INL = 4,4±1,2 (OR [odds ratio] 1,67;IC 95%: 1,25-2,24; p<0,001), con un área bajo la curva ROC de 0,72 (0,65-0,80; p<0,001), donde el valor de corte óptimo para el INL fue 2,7 con una sensibilidad de 72% y especificidad de 61%. Más recientemente también fue demostrada la relación entre el INL y la gravedad de la enfermedad coronaria al utilizar la puntuación de Gensini (r=0,413; p=0,001)23.
INL y los resultados a largo plazo de pacientes tratados mediante ICP
El éxito del ICP incluye el aspecto angiográfico, el del procedimiento y el éxito clínico, que se evalúa en el seguimiento de estos pacientes. Los buenos resultados clínicos a corto y largo plazos son el objetivo deseado en el seguimiento de pacientes tratados mediante ICP y se evalúan mediante variables precisas (end points) como el IAM no fatal, la necesidad de nueva revascularización coronaria, el sangrado mayor y la mortalidad.
La estratificación del riesgo de complicaciones, en el seguimiento de pacientes tratados mediante esta técnica, es esencial en la planificación de estrategias de rehabilitación y prevención secundaria, por lo que la búsqueda de marcadores bioquímicos que se relacionen con los resultados en el seguimiento es imperativa en la cardiología intervencionista. Es conocida la relación existente entre los niveles elevados de troponinas inmediatamente después de un ICP con los malos resultados clínicos en el seguimiento de estos pacientes24. Un metanálisis que incluye 20 estudios, evaluó la relación entre los niveles de troponinas después del ICP y la mortalidad, y mostró una relación significativa entre el aumento de estos MDM y la mortalidad, con una media de seguimiento de 16,5 meses (OR 1,35; IC 95%:1,13-1,60)6.
La inflamación juega un papel en la progresión, magnitud y desestabilización de la enfermedad aterosclerótica, base fisiopatológica de la enfermedad arterial coronaria3,4. La ruptura de una placa de ateroma es un fenómeno mediado, entre otros factores, por un proceso inflamatorio complejo donde interactúan los neutrófilos y los linfocitos como respuestas inmunes reactiva y adaptativa, respectivamente, que modulan la respuesta inflamatoria en los diferentes estadios del proceso aterotrombótico.
Existe un creciente interés por la asociación entre el INL con el riesgo de eventos cardiovasculares luego de la realización de un ICP8,25,26. Este índice se suma a la larga lista de marcadores inflamatorios propuestos y se ha empleado como predictor independiente de mal pronóstico en el seguimiento de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, y como predictor de mortalidad a corto y largo plazos en pacientes con síndrome coronario agudo. La utilidad del INL como marcador de riesgo en esta enfermedad ya ha sido demostrada. Su aumento se ha relacionado con una mayor gravedad de la enfermedad coronaria en una cohorte de 3005 pacientes enviados a angiografía coronaria, donde un INL mayor de 3 se asoció con lesiones coronarias más obstructivas (OR 2,45; p<0,001) y a peor pronóstico, con mayor frecuencia de enfermedad arterial coronaria multivaso (HR [hazard ratio] 1,55; p=0,01) a los 3 años de seguimiento20.
Recientemente, un metanálisis de 10 estudios25 mostró la asociación significativa entre el aumento del INL y el incremento del riesgo de todas las causas de mortalidad y eventos cardiovasculares adversos. La posible explicación fisiopatológica de esta relación tiene su base en el papel de los neutrófilos en la mediación del proceso inflamatorio generado por el daño miocárdico8; por su parte los linfocitos se relacionan con la vía reguladora del sistema inmunológico y se ha demostrado que el proceso inflamatorio conduce a la apoptosis linfocitaria23,27. Por lo tanto, un marcador de inflamación compuesto, que refleje el aumento de neutrófilos con disminución de linfocitos puede proveer de información adicional en la evaluación del riesgo cardiovascular. Tamhane et al4) evaluaron el papel del INL en el resultado a largo plazo de pacientes con IAM y elevación del segmento ST, tratados mediante ICP, y encontraron que el aumento del INL, al momento del diagnóstico, se relacionó significativamente con todas las causas de muerte hospitalaria (OR 2,04; p=0,013) y a los 6 meses (OR 3,88; p<0,001). Otros estudios han relacionado los niveles elevados de INL con reestenosis clínica de pacientes tratados por ICP (OR 1,85, p<0,001)28 y con la mortalidad cardiovascular26.
CONSIDERACIONES FINALES
En los laboratorios de hemodinámica y cardiología intervencionista de Cuba se incrementa la realización de procedimientos coronarios en escenarios clínicos y anatómicos más complejos, lo que supone un aumento del riesgo de daño miocárdico y motiva la búsqueda de nuevos marcadores que se relacionen con el intervencionismo coronario percutáneo. De esta manera, la relación del índice neutrófilo-linfocitario con la predicción y diagnóstico de complicaciones durante el procedimiento, y la predicción de eventos adversos en el seguimiento, abre una nueva puerta en la cardiología intervencionista.
