INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en el mundo. Se calcula que en el 2030 morirán 23,6 millones de personas por cardiopatía isquémica1. Esta es una enfermedad con importante impacto en el individuo que la padece, repercute en su calidad de vida y es responsable directa de importantes costos para la economía2. Las ECV tienen distinta incidencia, evolución y pronóstico en la población en función del sexo. La sociedad no ha asumido estas diferencias hasta hace pocos años, lo que ha perjudicado significativamente a la mujer. Así, 3 de cada 10 muertes que se producen en la población femenina están directamente relacionadas con la cardiopatía isquémica1-3.
Esta enfermedad es la principal causa de muerte en ambos sexos y es más frecuente después de los 50 años en las mujeres en proporción de 2:1. En las últimas décadas la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) ha aumentado en mujeres de 35 a 54 años. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 16,7 millones de defunciones anuales en el mundo, un aproximado de siete millones se produce por cardiopatía isquémica. Cerca de 68 000 mujeres murieron en España por ECV durante 2015 y ese mismo año murieron 56 400 hombres por esta misma causa. Esto pone de manifiesto que mueren 10 000 mujeres más que hombres por ECV4-10.
En Cuba, las ECV también constituyen la primera causa de muerte, seguidas por los tumores malignos y la enfermedad cerebrovascular. Específicamente en el sexo femenino la cardiopatía isquémica constituye la primera causa de muerte en los grupos etarios mayores de 60 años. Llama la atención el aumento considerable de féminas fallecidas durante 2016 en el grupo de edad entre 40 y 59 años, con una tasa de 29,1 por cada 100 00011-14.
Las pacientes del sexo femenino constituyen un grupo poblacional especial por cómo se manifiesta la ECV de forma diferente a lo descrito clásicamente. A ello se adiciona que el inicio de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en las mujeres se ha adelantado por el incremento de los factores de riesgo en la actualidad, lo que hace que su curso haya variado en un sentido desfavorable. Si se tiene en cuenta que sobre casi todos los factores de riesgo se pueden ejercer acciones preventivas de educación para la salud, cambios de hábitos y costumbres de vida, así como en la evolución clínica de la EAC, es preciso determinar las características clínicas y demográficas de las mujeres con síndrome coronario agudo (SCA) que ingresaron en nuestro servicio durante el período de estudio.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, con 1252 pacientes del sexo femenino, ingresadas en el Servicio de Cuidados Coronarios del Hospital Carlos J. Finlay (La Habana, Cuba), con diagnóstico de SCA entre junio de 2012 y junio de 2018. El universo estuvo constituido por todas las pacientes que ingresaron y solo se excluyeron aquellas en las que, por cualquier razón, no se pudieron obtener los resultados de todas las variables del estudio.
La coronariografía fue realizada conforme a las indicaciones establecidas en el servicio, con previa firma del consentimiento informado.
Los datos de cada paciente fueron recopilados de las historias clínicas y plasmados en la base de datos del servicio. La información se procesó en microcomputadoras mediante el uso de los sistemas Word y Excel de Microsoft Office 2007. También se utilizó el Sistema Estadístico MedCalc.
Se utilizaron procedimientos estadísticos univariados con el cálculo de medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango) para las variables cuantitativas. Para las cualitativas se utilizaron distribuciones de frecuencia con el cálculo del porcentaje. También se utilizaron métodos de estadística bivariada para comparaciones de dos grupos, y determinación de la relación entre variables con la prueba de Chi-cuadrado en sus diferentes variantes. En variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student para comparar dos medias con varianza desigual y desconocida con un nivel de significación del 5%.
Una vez establecida la relación entre variables y considerado el resultado como un posible riesgo, se utilizó la prueba de productos cruzados (OR) para determinar su significación y fortaleza con un intervalo de confianza del 95%, calculado por el método de Woolf. Los resultados se presentaron en tablas y fueron siempre colectivos para respetar la individualidad y confidencialidad establecida por la ética médica.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las formas clínicas del SCA en función de los grupos de edades. Hubo un predominio de pacientes con diagnóstico de SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) (73,4%) y predominaron las pacientes con edades comprendidas entre 60-79 años, en ambos grupos (56,7% para el SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) vs. 54,4% para el SCASEST).
Al asociar los factores de riesgo cardiovascular con las formas clínicas de la enfermedad (Tabla 2), se observa que la hipertensión arterial sistémica (HTA (95,2)), el tabaquismo (37,9%) y la diabetes mellitus tipo II (36,3%) fueron los más prevalentes, con diferencias significativas en las pacientes con SCASEST (p<0,004). Hubo marcada presencia de fumadoras en el subgrupo del SCACEST (45,6% vs. 35,1% p<0,0001). Se debe resaltar que el 36,1% de las pacientes presentó la asociación de 3 o más factores de riesgo, sin diferencias significativas para ambas formas clínicas (p=0,83).
El 56,2% de la muestra presentó niveles basales de glucemia elevados (Tabla 3) con un predomino en el grupo del SCACEST (69,1% vs. 51,5%, p<0,0001). Similar situación se presentó con el colesterol total (46,2% vs. 16,6%, p<0,0001). La hipertrigliceridemia se documentó en el 36,6% de las pacientes, y fue más prevalente en el subgrupo del SCASEST (15,9% vs. 44,1%; p<0,0001).
Sólo un 29,3% del total de pacientes fue llevada a coronariografía (Tabla 4). De ellas, el 73,3% presentó EAC significativa con predominio de la enfermedad de 2 o más vasos (37,3%). Fue significativa la EAC de tronco coronario izquierdo (TCI) en las pacientes con SCASEST (4,3% vs. 5,1%, p<0,0001). La intervención coronaria percutánea (ICP) se realizó en un 44,7% del total de pacientes a las que se les realizó coronariografía.
Un 23% del total de mujeres estudiadas presentó al menos una complicación (Tabla 5). La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC [35,1%]), el shock cardiogénico (9,7%) y la angina postinfarto (18,1%), fueron las más prevalentes, con diferencias significativas de la ICC en el grupo del SCASEST (p=0,007). El shock cardiogénico fue significativamente mayor en el SCACEST (16,7% vs. 3,3%, p<0,0001).
La tabla 6 muestra datos referentes a la mortalidad y sus causas en función de las diferentes formas clínicas del SCA. Se produjeron 48 fallecimientos, lo que representa un 3,8% del total. El SCACEST se asoció significativamente con mayor mortalidad (9,3% vs. 1,8%, p<0,0001) por cualquier causa. La ICC y el shock cardiogénico fueron las complicaciones más frecuentemente asociadas al desenlace fatal de las pacientes. Llama la atención el predomino del shock cardiogénico como causa de muerte en el subgrupo del SCACEST (45,1% vs. 11,8%).
DISCUSIÓN
El presente estudio incluyó 1252 pacientes femeninas con diagnóstico de SCA durante 6 años consecutivos. Predominó la HTA, la diabetes mellitus y el tabaquismo con una incidencia mayoritaria en el grupo de edad comprendido entre los 60-79 años, con una media de edad de 66,2 ± 11,9 años. Este hallazgo está relacionado claramente al ya bien conocido aumento de la prevalencia de la EAC a medida que se produce el envejecimiento de la mujer, sobretodo en la etapa posmenopáusica15,16.
En el estudio de González y González17 sobre mujeres fumadoras con SCA, la edad avanzada fue un hallazgo peculiar y se asoció a la mortalidad de forma general. Otros estudios muestran que las mujeres con SCASEST de alto riesgo son de mayor edad y presentan más diabetes mellitus y HTA, reciben con menor frecuencia la medicación recomendada y se les realiza con menos frecuencia coronariografía y procedimientos de revascularización coronaria percutánea. Debido a sus características clínicas más desfavorables son frecuentes los eventos adversos como: muerte, reinfarto, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y sangrados17-20, todo lo cual coincide con nuestros resultados.
El SCASEST es más prevalente que el SCACEST en mujeres. En este trabajo se demostró predominio del SCASEST (73,4% vs. 26,6%) en etapas posmenopáusicas. Redondo et al.21 y otros autores22-24 refieren datos de un estudio sobre el pronóstico a largo plazo de paciente con SCASEST y arterias coronarias sin estenosis significativas, y enfatizan que la forma más frecuente de presentación de los SCA en la mujer es sin elevación del segmento ST y, cuando esto sucede, suele ser grave; por tanto, la incidencia de complicaciones es mayor.
La probabilidad de presentar un SCA está estrechamente relacionada con el número y la asociación de los factores de riesgo, y en la mujer este se incrementa, lo que les confiere un pronóstico más adverso. Aunado a ello, las mujeres se ven desfavorecidas en la adopción de las medidas diagnósticas y terapéuticas recomendadas, lo que puede influir en el pronóstico17,25-28.
En una investigación realizada en España con 48 369 pacientes con SCA, el 24,3% fueron mujeres. En los afectados por SCASEST, las mujeres tenían una edad media superior a los hombres y un perfil de riesgo mucho más desfavorable con mayor prevalencia de HTA, dislipidemia y diabetes mellitus tipo II29,30. Resultados similares fueron evidenciados en nuestro estudio, donde predominó la HTA y la diabetes mellitus, sin diferencias significativas respecto al tipo de SCA.
Un 37,9% del total de nuestras pacientes eran fumadoras, con un predominio significativo en el grupo de pacientes con SCACEST (45,6% vs. 35,1%; p<0,0001). Es frecuente la asociación en mujeres jóvenes con diagnóstico de SCACEST y el tabaquismo como único factor causal. Fumar duplica el riesgo de SCA en la mujer, con un riesgo relativo de 2,4 comparado con un 1,43 para el hombre, y la cesación tabáquica está asociada con reducción del riesgo de muerte por IAM de alrededor del 65%31-34. Alonso et al34 y otros autores han informado que entre las mujeres con SCACEST, habían mayores tasas de HTA (60,2% vs. 38%; p<0,001) y diabetes mellitus (38,4% vs. 20,3%; p<0,001) respecto a los hombres; mientras que no se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de dislipidemia34-37.
La hiperglucemia en la fase aguda de un SCA en pacientes diabéticos o no, se ha asociado a complicaciones como: ICC, shock cardiogénico, arritmias ventriculares y muerte. En la muestra estudiada más de la mitad de las mujeres presentaron valores elevados de glucemia al ingreso (56,2%), con un predominio significativo en las pacientes con SCACEST (69,1% vs. 51,5%; p<0,0001). Otten et al.38, así como otros autores39-41, muestran en sus estudios que la alteración de la glucemia en ayunas es un predictor independiente de eventos adversos intrahospitalarios en pacientes del sexo femenino con SCA. En general, se acepta que valores de glucemia basales elevados son proporcionales a la gravedad y extensión de la isquemia y la necrosis miocárdicas, con un fuerte impacto en la supervivencia a corto y largo plazos.
En cuanto a las variables del perfil lipídico, en nuestro estudio solo fueron evaluados los valores de colesterol total y triglicéridos debido a limitaciones para la determinación de las lipoproteínas, por lo que la investigación adolece de la información adicional que éstas aportan. No obstante, tanto el colesterol como los triglicéridos son indicadores de impacto en el riesgo en la mujer con SCA, como lo plantean López et al.42 que compararon las diferencias que aportan el género y su impacto en la evolución y pronóstico del SCA.
La coronariografía es el patrón de oro para evaluar la anatomía coronaria, lo que ha permitido cambiar drásticamente la comprensión, estratificación y tratamiento de la EAC37,43. Su realización es significativamente inferior en las mujeres por las razones ya mencionadas. En esta investigación, de un total de 1252 pacientes, solo se evaluaron angiográficamente 367 (29,3%). Ello pudo estar condicionado al hecho de que la forma de presentación del dolor en la mujer muchas veces es insidiosa y solapada, a las demoras en acudir a recibir atención médica y, además, a que se teme al riesgo mayor de complicaciones con respecto a los hombres en este tipo de examen38,44,45. El estudio GUSTO IIB informó la realización de coronariografía al 41,7% de las mujeres (frente a 59,3% en hombres) y la incidencia de arterias coronarias sin lesiones significativas era aproximadamente el doble en las féminas. En nuestro estudio, la incidencia de EAC no obstructiva fue menor al 30%. Si se tiene en cuenta que a la mayoría de las pacientes no se les evaluó el árbol coronario, no se puede saber a ciencia cierta la situación real de la EAC de estas pacientes, lo que también constituye una limitante de este trabajo, igual que ocurrió en el trabajo de Tamis-Holland et al.46.
Al evaluar la EAC, de las mujeres a las que se les realizó coronariografía, el 73,3% tenían lesiones coronarias significativas con un predominio en el grupo con SCACEST. La EAC de 2 vasos se demostró en un 37,3% de los casos y hubo una prevalencia de afecciones de tronco coronario izquierdo de un 4,9%, sobretodo en pacientes afectadas con SCASEST. En el estudio realizado por Borges Moreno et al.47 se encontró que a medida que se incrementa la edad aumenta el número de vasos afectados: 15,4% en las pacientes entre 60 y 69 años, y 13,6% en las mayores de 70 años.
El resultado clínico después de un ICP en las mujeres es un desafío, pues se asocia con incremento de las complicaciones durante y después del procedimiento. Las mujeres presentan con más frecuencia una enfermedad coronaria difusa muy desfavorable para la ICP37,45. En este estudio, del total de pacientes llevadas a coronariografía, solo al 44,7% se les realizó ICP, con predominio en el SCACEST (68,5% vs. 36,7%; p=0,04) y la mayoría fueron angioplastias primarias. Los pacientes jóvenes con IAM tienen una evolución favorable tras el evento agudo, con menor número de complicaciones; aun así, existe diferencias respecto al sexo, y son las mujeres las que, tras sufrir un SCA, tienen peor evolución con más complicaciones, incluidas las que ocurren durante la ICP, a diferencia de los hombres48,49.
Al analizar las complicaciones en las pacientes estudiadas, la ICC (35,1%), la angina post-IAM (18,1%) y el shock cardiogénico (9,7%) fueron los eventos adversos predominantes. Este último fue más frecuente en pacientes con SCACEST (16,7%), mientras que la ICC se presentó más en pacientes con SCASEST (44,7%). Las pacientes con SCACEST tienen mayor riesgo de complicaciones dada la extensión y gravedad de la isquemia que acompaña a la oclusión total de una arteria coronaria epicárdica. Barrabes et al.50 hablan del riesgo incrementado que presentan las mujeres con SCACEST a presentar disfunción ventricular grave y shock cardiogénico. Borrás et al.51 identifican que en pacientes de ambos sexos con SCA, la ICC fue la complicación intrahospitalaria más frecuentemente mortal en el sexo femenino; y Domínguez-Cervantes et al.52 plantean que las complicaciones más frecuentes encontradas en mujeres con SCA fueron las arritmias cardíacas (14,8%), la ICC (10,0%) y el reinfarto (6,0%), resultados un tanto similares a los nuestros.
Las arritmias cardíacas son frecuentes durante el SCA, y las de origen ventricular son las de peor pronóstico. En nuestra serie la fibrilación auricular se documentó con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con SCASEST (11,3%), mientras que la fibrilación ventricular se observó cómo complicación en ambos grupos de estudio, pero mayoritariamente en la serie de pacientes con SCACEST (8,7%), resultados que coinciden con los de otros autores53-55.
Las 48 defunciones (3,8%) encontradas en el presente estudio se puede definir como una baja mortalidad por SCA, si se compara con otros estudios internacionales56-59. Predominó la muerte en las pacientes con SCACEST (9,3% vs. 1,8%; p<0,0001).
Li et al.60 informaron que en 253 pacientes con diagnóstico de SCACEST la causa más frecuente de muerte fue el shock cardiogénico en un 57,7% de los casos, similar a lo que ocurrió en nuestra investigación. En dicho estudio, un 36% de las pacientes fallecieron durante la hospitalización, y se consideraron predictores independientes de mortalidad: la edad avanzada, los niveles basales elevados de glucemia y la ICC61.
Un trabajo publicado en 201562 evaluó la incidencia de la mortalidad del SCACEST en pacientes mayores de 60 años y encontró que un 15,3% murió en los primeros 30 días del evento agudo. La mortalidad aumentó significativamente con la edad (60-69 años (7,1%); 70-79 años (10,9%) y 31,6% en pacientes de 80 y más años; p<0,001), y fueron las mujeres las que mayor mortalidad presentaron cuando se asociaban varios factores de riesgo y la presencia de shock cardiogénico. Tanto el estudio GUSTO IIB como el CRUSADE encontraron que las mujeres con SCASEST tenían una mortalidad bruta hospitalaria mayor que los varones (5,6 vs. 4,3%), con un mayor porcentaje de reinfartos (4,0 vs. 3,5%) e ICC (12,1 vs. 8,8%), aunque estas diferencias desaparecían al ajustarse con otras variables clínicas18,46.
CONCLUSIONES
En las mujeres con síndrome coronario agudo ingresadas en nuestro servicio, la edad entre la quinta y sexta décadas de la vida y el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST fueron las características clínicas predominantes. La hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes mellitus constituyeron los principales factores de riesgo, y los niveles basales elevados de glucemia y triglicéridos predominaron en las pacientes sin elevación del segmento ST. La escasa realización de coronariografía, la enfermedad arterial coronaria significativa en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, las lesiones de 2 o más vasos y la intervención coronaria percutánea en pacientes con elevación del segmento ST, fueron las características angiográficas y relacionadas con el procedimiento predominantes. La angina postinfarto, la insuficiencia cardíaca congestiva y el shock cardiogénico fueron las complicaciones más frecuentemente encontradas, y estas dos últimas, las que más se asociaron a la mortalidad.