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INTRODUCCIÓN
El síndrome de QT largo, que puede ser congénito o adquirido, es una alteración causada por el alargamiento de la fase de repolarización del potencial de acción ventricular. Se caracteriza por la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, con o sin alteraciones de la onda T, junto con una dispersión aumentada de la repolarización ventricular, que se asocia a la predisposición de aparición de arritmias ventriculares malignas, especialmente la taquicardia helicoidal o en torsión de puntas (torsades de pointes)1-3.
Los síndromes de QT largo adquiridos son provocados por alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), fármacos (antiarrítmicos, macrólidos, antihistamínicos, antifúngicos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos y procinéticos), interacciones medicamentosas, períodos largos de ayuno, inhibidores enzimáticos (ingesta de zumo de pomelo), bradicardia sinusal o pausas por bloqueo sinoauricular o aurículo-ventricular, insuficiencia hepática o renal, cardiopatía estructural (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricular), sexo femenino (por poseer un intervalo QT más prolongado que el hombre en condiciones fisiológicas), edad avanzada, cardioversión por fibrilación auricular y accidente cerebrovascular agudo. Se incluyen otros medicamentos como la oxitocina, que también prolonga el intervalo QT, incluso con dosis de solo 5 mg intravenoso, sobre todo en pacientes con factores de riesgo4. Este fármaco se utiliza en la cesárea, durante el período de alumbramiento, para lograr una contracción uterina adecuada, facilitar el desprendimiento placentario y prevenir el sangrado posterior al parto.
Mientras mayor sea la prolongación del intervalo QT, mayor será la posibilidad de desarrollar una taquicardia ventricular5. El síndrome de QT largo es una canalopatía potencialmente letal con un riesgo anual de síncope, parada cardíaca recuperada o muerte súbita entre 1 y 5%. Las mujeres presentan un intervalo QT más largo que los varones, además de una susceptibilidad mayor a su prolongación inducida por medicamentos6.
El objetivo de esta investigación fue identificar los cambios electrocardiográficos que ocurren en la embarazada tras el uso de oxitocina intravenosa, administrada durante el período de alumbramiento.
MÉTODO
Tipo, clasificación y contexto de la investigación
Se realizó una investigación de desarrollo, descriptiva-prospectiva, con 57 embarazadas a las que se les realizó cesárea electiva y se le administró oxitocina intravenosa (10 unidades), inmediatamente después de la extracción fetal (período de alumbramiento), en el Hospital Universitario Gineco-Obstétrico Mariana Grajales de Villa Clara, Cuba, durante el período de septiembre de 2019 a enero de 2020.
Criterios de inclusión
Indicación electiva de parto por cesárea, disposición de la paciente para participar en la investigación y posibilidad de realizar un electrocardiograma previo a la cirugía y otro entre 1-3 minutos después de administrada la oxitocina.
Criterios de exclusión
Pacientes con indicación de cesárea urgente y con antecedentes de cardiopatía estructural, QT largo previo de cualquier causa, tratamiento con medicamentos que prolonguen el QT, presencia de alguna otra enfermedad que constituya un factor de riesgo para prolongar el mencionado intervalo, o que existan complicaciones durante el procedimiento quirúrgico que necesiten el uso de otros fármacos.
Variables
Se realizó electrocardiograma previo y posterior a la cesárea, donde se evaluaron: frecuencia cardíaca (FC), alteraciones del PR, QRS y ST-T.
La medición del intervalo QT corregido (QTc) se efectuó mediante la fórmula de Bazett7 y se consideraron valores normales entre 360 y 460 milisegundos (ms), y patológicamente prolongado por encima de 470 ms5. La dispersión del QT se dividió en menor o mayor de 50 ms.
Además, posterior a la administración la oxitocina, se tuvo en cuenta la presencia o no de síncope, taquicardia sinusal, extrasístoles de cualquier origen, taquicardia auricular o ventricular de cualquier tipo, u otras arritmias.
RESULTADOS
En el electrocardiograma previo a la cesárea planificada, el 91,2% de las pacientes tenía una FC < 120 latidos por minutos (Tabla 1); 82,5%, un intervalo QTc por debajo de 460 ms y 17,5% entre 461-470 ms.
Tabla 1 Distribución de las pacientes según los datos del electrocardiograma previo a la cesárea y el valor del intervalo QT corregido.
Después de administrada la oxitocina, el 98,2% de las pacientes se mantuvo con FC < 120 latidos por minutos y el 63,2% tuvo un QTc < 460 ms (Tabla 2). Este intervalo tuvo una duración > 470 ms en un 24,6% de la muestra, distribuido de la siguiente forma: 471 - 480 ms (14,0%), 481 - 500 ms (5,3%) y > 500 ms (5,3%).
Tabla 2 Distribución de las pacientes según los datos del electrocardiograma después de administrada la oxitocina y el valor del intervalo QT corregido.
Ninguna paciente presentó síntomas o evidencia eléctrica (en el electrocardiograma o el monitor) de taquicardia ventricular u otro tipo de arritmia compleja. Todas tuvieron siempre ritmo normal, sin ningún tipo de trastorno del ritmo o la conducción diferente a la taquicardia sinusal descrita. Solo hubo 2 pacientes en quienes se detectaron extrasístoles auriculares y ventriculares aisladas, que no pueden atribuirse al uso de oxitocina. En ninguno de los casos existió alteración de la onda T o el segmento ST.
En los electrocardiogramas realizados antes y después de administrada la oxitocina, la dispersión del QT se mantuvo por debajo de 50 ms.
DISCUSIÓN
La prevalencia del síndrome de QT largo es de 1/2000 habitantes, y el síncope es -comúnmente- la primera manifestación clínica. Los síntomas comienzan sobre los 12 años de edad en un 50% de los casos y a los 40 en un 90%6. La incidencia estimada de taquicardia ventricular polimórfica en forma de torsades de pointes, inducida por fármacos, oscila entre 1 y 8%, en dependencia del medicamento y la dosis utilizada. Habitualmente es una taquicardia que se autolimita, pero en algunos casos produce fibrilación ventricular y muerte súbita cardíaca8,9.
En este estudio ninguna paciente tenía antecedentes de síncope o muerte súbita familiar de cualquier causa y, aparentemente, todas se encontraban sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Cinco pacientes (8,8%) tenían FC mayor de 120 latidos por minuto antes de administrada la oxitocina y solo 1 (1,8%) después, por lo que este hallazgo no se atribuye al efecto del fármaco, sino a los cambios fisiológicos del embarazo, la posición en decúbito supino que no se tolera muy bien en un grupo de pacientes y genera disnea y taquicardia, el aumento de la presión intraabdominal, y la disminución del descenso del diafragma, entre otros factores10,11. Esta taquicardia sinusal leve, considerada fisiológica, no precisa tratamiento.
Aunque el cálculo de QTc se efectuó por la fórmula de Bazett, la cual no suele ser muy exacta al sobrevalorarlo con FC alta e infravalorarlo a FC baja1, en ninguno de los casos este intervalo electrocardiográfico estuvo prolongado. Mientras mayor sea el QTc, mayor será el riesgo de taquicardia ventricular polimórfica o helicoidal, y muerte súbita cardíaca3,4.
En caso de que se presente taquicardias ventriculares malignas del tipo de las torsades de pointes, el tratamiento, cuando hay repercusión hemodinámica, es la cardioversión eléctrica. Se deben retirar todos los fármacos que puedan producir prolongación del QT e, independientemente a que sea congénito o adquirido, el sulfato de magnesio es de primera elección, sin importar el nivel de magnesio en sangre. El isoproterenol puede ser útil cuando fracasa el sulfato de magnesio y el marcapaso, cuando se acompaña de bradicardia12.
En esta investigación no se utilizaron otros medicamentos que pudiesen prolongar el intervalo QT; pues se sabe que diversos fármacos anestésicos como halotano, isoflurano y sevoflurano, utilizados en el perioperatorio, se asocian a retraso en la repolarización ventricular y QT largo6. Y la aparición de extrasístoles no tiene una relación causal con el uso de la oxitocina porque pudiesen haberlas tenidos antes y no haberse demostrado o, simplemente, ser secundarias al procedimiento quirúrgico. No obstante, la prolongación del intervalo QTc por encima de los valores normales representa un peligro para estas pacientes.
Aunque no existan antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca, o personales de QT largo, y síntomas cardiovasculares, el uso de oxitocina -a pesar de sus efectos positivos demostrados desde el punto de vista obstétrico- constituye un riesgo de arritmias ventriculares en estas pacientes; por eso se recomienda su uso bien diluido y en un mayor tiempo de administración, para disminuir sus efectos sobre el intervalo QT y reducir el riesgo de taquicardia ventricular helicoidal y muerte súbita cardíaca10,11.
La vida media muy corta en sangre de este medicamento es un elemento importante a tener en cuenta, pues su efecto sobre el intervalo QT, cuando aparece, es en los primeros cinco minutos, de acuerdo al metabolismo de cada paciente11. Por otra parte, el uso de oxitocina en pacientes con síndrome de QT largo, no está bien claro en estos momentos; algunos autores apoyan la idea de utilizar dosis bajas bien diluidas, bajo monitorización eléctrica continuo, y refieren que durante la inducción con oxitocina, si fuesen necesarias dosis altas de este medicamento, se prefiere realizar una cesárea13. En el estudio de Guillon et al.14, en las pacientes con cesárea y dosis de 5 unidades de oxitocina endovenosa, se observó prolongación del intervalo QT después de administrado el medicamento. Aunque no se describe en otras investigaciones la dispersión del intervalo QT en este tipo de pacientes, es otro elemento importante a tener en cuenta, por ser una variable predictora de aparición de arritmias ventriculares malignas11,14,15.
CONCLUSIONES
La oxitocina, administrada en el período de alumbramiento, produjo prolongación del intervalo QT por encima de los valores normales en algunas pacientes, sin que se produjeran síntomas cardiovasculares, dispersión del QT o arritmias ventriculares complejas.
RECOMENDACIONES
Cuando se utilice la oxitocina en este grupo de pacientes, en bolo, por vía endovenosa, se debe tener la precaución por parte de los médicos, especialmente los anestesiólogos, de mantener la monitorización electrocardiográfica varios minutos (5-10) posterior a su administración, con cardiodesfibrilador y sulfato de magnesio disponibles, debido al incremento del riesgo de presentar arritmias ventriculares malignas.
