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Estimado director:
La presente Carta al Director tiene la intención de destacar la importancia de diversos artículos publicados sobre la pandemia del virus emergente SARS-CoV-2, asociado a la COVID-19, una importante amenaza para la salud pública mundial.1 Es ampliamente aceptado que la puerta principal de entrada del SARS-CoV-2 es el epitelio nasofaríngeo, donde abundan receptores ACE2. La identificación de células epiteliales de otros sitios anatómicos que donde también abunda este receptor es crítica para identificar posibles órganos diana de esta infección que pudieran desempeñar un papel importante en la progresión de la infección y la evolución clínica de la enfermedad hacia la gravedad con marcadas manifestaciones tisulares y fallo múltiple de órganos. 2,3,4
Queremos llamar la atención a la comunidad científica acerca del íleon terminal, pues, entre las localizaciones extrapulmonares de la COVID-19, silenciosamente ocupa un sitio importante en la patogenia en la enfermedad. Poco se piensa en él, a pesar de ser el segundo órgano con mayor proporción de receptores ACE2.5 El íleon tiene múltiples y variadas funciones de secreción, absorción de vitaminas hidrosolubles, liposolubles y oligoelementos, es controlador del metabolismo energético, lipídico, glucémico, del colesterol y de ácidos biliares, de la microbiota intestinal y del sistema inmunitario innato. También participa en la motilidad intestinal y en la regeneración y proliferación celular. Numerosos autores han abordado las funciones del íleon terminal reconocidas hasta ahora. En un buen resumen del tema, escrito por Li y colaboradores, se concluye que el íleon desempeña un importante papel en la integridad del eje intestinal-neuroinmuno-metabólico-extraintestinal. 6
La alta expresión y actividad del ACE2 en el íleon se correlaciona con síntomas digestivos (diarreas, vómitos y dolor abdominal) hasta en un 50 % de los pacientes y, en mayor proporción aún, con trastornos metabólicos en la COVID-19.
En los estudios histopatológicos del íleon terminal de fallecidos con la COVID-19 se ha encontrado que existen importantes cambios morfológicos de la mucosa ileal (Figura 1) que pudieran justificar la evolución tórpida de los pacientes con trastornos metabólicos intensos (hiperglicemia resistente a la insulina, hipercolesterolemia, elevada concentración sérica de ácidos biliares) a los que pudiéramos agregar los signos y síntomas del llamado síndrome post-COVID-19.
Fig. 1 Cortes histológicos de íleon de fallecidos con COVID-19. A) Ileítis aguda: acortamiento de vellosidades entéricas, necrosis de porción superficial de la mucosa, presencia de microtrombo en capilar e infiltrado inflamatorio agudo de lámina propia, membrana basal y submucosa (H&E, 40X). B) Ileítis crónica: displasia del epitelio superficial de la mucosa ileal con acortamiento de vellosidades, ensanchamiento de luces glandulares, glándula quística con descamación parcial de su epitelio, alargamiento de luces glandulares con bifurcación del fondo de la glándula e infiltrado inflamatorio de células mononucleares en lámina propia y capa muscular (H&E, 20X). (Fotos originales tomadas y seleccionadas por la Dra. Virginia Capo de Paz).
La lesión del íleon durante la infección por el SARS-CoV-2 puede ser intensa y acompañarse de un trastorno importante de sus funciones las que, dicho sea de paso, no pueden ser sustituidas por el duodeno ni por el yeyuno. Por tanto, se puede considerar que tener un íleon disfuncional es un factor de mal pronóstico, principalmente si ocurre en pacientes de edad avanzada o recién nacidos, embarazadas y en presencia de trastornos metabólicos que agravan la infección y se expresan como malabsorción, disbiosis, intolerancia inmunitaria, descontrol metabólico, translocación bacteriana, sepsis y fallo multiórgano, elementos que usualmente se reportan en la evolución tórpida de la COVID-19.
A todo lo anterior se suman los efectos de los ácidos biliares -conocidos como moléculas de señalización-, inmunomoduladoras y pleotrópicas del metabolismo en condiciones fisiológicas. Los ácidos biliares citotóxicos a niveles suprafisiológicos en sangre, a causa de la pérdida de la barrera epitelial en íleon, probablemente participan en la amplificación de la respuesta inflamatoria desencadenada por el SARS-CoV-2, lo que pudiera explicar su posible relación con la mala evolución de la COVID-19. (7 Por otro lado, el llamado síndrome post-COVID-19, constituido por síntomas digestivos y neurológicos, pudiera estar asociado a ileítis y los síntomas quedar controlados una vez restaurada la integridad del órgano. 8
A nuestro juicio, se hace necesario promover intervenciones terapéuticas en pro de la reparación e integridad de la barrera intestinal, con el fin de lograr una adaptabilidad intestinal adecuada, con el necesario restablecimiento de las uniones intercelulares para el control de la absorción de ácidos biliares, de la disbiosis y de los trastornos metabólicos asociados a la COVID-19. En este sentido, se debe sopesar la administración de probióticos, glutamina, melatonina, celulosa y ácido ursodesoxicólico como reguladores de las funciones del íleon. En fin, las evidencias encontradas en la literatura consultada sugieren que la COVID-19 pudiera ser considerada como una enfermedad viral que induce trastornos inmunometabólicos vasculares y, como tal, se debiera tratar.
Atentamente,
Los autores
