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Introducción
El Cáncer Colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia más frecuente a nivel mundial con un 10,2 %, solo precedido por las localizaciones de pulmón y mama con 11,6 % en cada caso. En cuanto a mortalidad, se desplaza al segundo lugar y alcanza 881 000 defunciones anuales1) y resulta más frecuente en hombres que en mujeres.2) Es la neoplasia más frecuente del tubo digestivo y se ha convertido en un verdadero problema de salud a nivel mundial.1,2,3,4
En Cuba la incidencia de CCR fue de 4238 pacientes en 2018 y ocupa el cuarto lugar antecedido por el cáncer de pulmón, próstata y mama. Se ubica en tercera posición de mortalidad, precedido por las localizaciones de pulmón y próstata, en el hombre, y de pulmón y mama, en la mujer. Esta enfermedad ocasiona alrededor de 2443 muertes anuales, el 9,3 % del total de fallecimientos por cáncer en el país.5,6
La oclusión intestinal es la interferencia en el tránsito normal del contenido intestinal y se define, además, como la detención completa y persistente de las heces y los gases en un segmento del intestino, que produce cambios locales y generales en el organismo.7) Alrededor de 60 % de las oclusiones de intestino grueso son causadas por cáncer, vólvulos, enfermedad diverticular y otras causas menos frecuentes.8 Esta complicación del CCR es una forma clínica de abdomen agudo.
El enfermo con diagnóstico de cáncer puede complicarse y morir debido al tumor o por los efectos de la terapéutica médico-quirúrgica adoptada.9,10 En Cuba, los índices de pacientes con cáncer de colon y recto se incrementan cada año y es mayor el número de enfermos que requieren tratamiento quirúrgico por esta causa.6 Por tal motivo, es necesario poder identificar adecuadamente los factores de mal pronóstico que pueden incrementar la mortalidad de estos pacientes en el postoperatorio. Esta investigación se propuso como objetivo identificar los factores predictores de mortalidad en la oclusión intestinal mecánica por CCR y anal.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico que incluyó todos los pacientes con oclusión intestinal mecánica por CCR y anal ingresados consecutivamente en el Hospital General Docente “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus, Cuba, en el período comprendido del 1ro de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2018. Se registraron un total de 126 pacientes con este diagnóstico, con una edad promedio de 71 años y una desviación estándar (DE) de 14,3 y 61 (48,4 %) fueron hombres.
Variables del estudio
Se registraron variables demográficas: edad, sexo y color de la piel (blanco y no blanco), enfermedades y factores de riesgo asociados: Hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), otras neoplasias asociadas y la obesidad (definida como tal para aquellos pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2). Las variables hemoquímicas sanguínea estudiadas fueron: glucemia, creatinina, y hematocrito.
Las muestras se tomaron de sangre venosa en las primeras 6 horas de ingreso del paciente y se procesaron con un analizador automático HITACHI-HIGH TECHNOLOGIES COBAS c311. La gasometría se realizó en sangre arterial y se procesaron en un gasómetro GASPAP 602. Los parámetros estudiados fueron PH 7,35-7,45 U; PCO2 35-45 mmHg; PO2 95-100 mmHg; Na 135-145 mmol/L; K 3,5-5,5 mmol/L; Cl 90-110 mmol/L; Ca 1,2-1,6 mmol/L; HCO3 21-27 mmol/L; BE ±3 mmol/L según valores de referencia del hospital y se interpretó como alteración un resultado fuera de estos rangos. El estado físico del paciente se evaluó según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA).11) La reintervención quirúrgica se definió como la entrada del paciente por segunda ocasión o más al quirófano para explorar la cavidad peritoneal en el posoperatorio. Se estudiaron además las complicaciones presentadas en el posoperatorio, el tiempo de inicio de los síntomas hasta el ingreso, el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía, el tiempo quirúrgico y la estadía hospitalaria.
Procedimiento, recolección y manejo de datos
La evaluación inicial del paciente, la intervención quirúrgica y el seguimiento fueron realizados por especialistas de Cirugía General. La recolección de datos se realizó por medio de formatos de registro en los que se incluyeron las variables estudiadas.
Análisis de datos
Se utilizó una base de datos creada en el paquete estadístico Statical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21.0 para Windows. Los datos continuos se resumieron con la media (m) y la desviación estándar (DE). Para los datos categóricos se utilizaron los números absolutos y los porcentajes. La distribución normal de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov con un umbral de significación de p = 0,05. La comparación de variables cuantitativas entre grupos, en caso de seguir una distribución normal, se realizó con la prueba t de Student para muestras independientes; si la distribución no resultó normal se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para comprobar la fortaleza de la asociación entre variables cualitativas se empleó la prueba no paramétrica Chi Cuadrado de Pearson.
Para determinar el papel independiente de los predictores de mortalidad se ajustó un modelo de regresión logística binaria en el que se consideró como variable dependiente (dicotómica) el estado al egreso. El modelo fue construido mediante la opción paso a paso hacia delante y como método de selección de las variables se empleó la razón de verosimilitud. Los coeficientes estimados fueron expresados como odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para la inclusión de covariantes en el modelo de regresión logística se aplicaron tres criterios: su significado clínico o anátomo funcional, su significación estadística en el análisis bivariado previo y un principio de parsimonia para evitar la inclusión de variables redundantes. Con el propósito de identificar el valor pronóstico de cada predictor se construyó un modelo de árbol de clasificación con las variables incluidas en el modelo logístico. El método de división utilizado para la construcción del árbol fue CHAID (Chi-square automatic interaction detector) y una validación cruzada con 10 pliegues de muestra.
Aspectos éticos
El diseño del estudio respetó los principios de la declaración de Helsinki12 y fue aprobado por el comité de ética del hospital. Se le informó a cada paciente en qué consistía la investigación y se obtuvo su consentimiento; en los casos de gravedad extrema o pérdida de conciencia un familiar de primera línea lo firmó. El diseño del estudio no incluyó manipulación de variables y se respetó el protocolo establecido para el tratamiento de la oclusión intestinal mecánica por CCR y anal. Los datos fueron codificados y no se incluyeron nombres en las bases de datos ni se empleó otra información que permitiera identificar a los pacientes para respetar su privacidad y confidencialidad.
Resultados
La mortalidad por oclusión intestinal mecánica por CCR y anal en la serie estudiada fue de un 27 %. La media de la edad fue de 71 años con diferencias significativas los pacientes vivos y fallecidos de 67,3 a 80,9 respectivamente. Existió un predominio discreto del sexo femenino con un 51,6 % y del color blanco de la piel con un 88,1 %. Dentro de las enfermedades asociadas, la hipertensión arterial estuvo presente en el 64,3 %, seguido de la diabetes mellitus con 19 %. El antecedente de EPOC y de otras enfermedades oncológicas resultaron asociados a la mortalidad (p = 0,001 y p = 0,032) respectivamente.
La media del hematocrito fue de 0,38 sin diferencias significativas en los grupos estudiados, a pesar de observarse determinaciones inferiores en pacientes fallecidos m = 0,36 y DE = 0,06. Los valores de glucemia y creatinina no presentaron asociación significativa con la mortalidad (p = 0,770 y p = 0,054) respectivamente. El 48,4 % de los pacientes mostraron alguna alteración del medio interno (Tabla 1).
El riesgo quirúrgico evaluado según la clasificación de la ASA se expone en la tabla 2 con predominio de los grupos II y III con 36,5 % y 43,7 % respectivamente. En el grupo de fallecidos la mayoría de los pacientes se concentraron en los grupos III, IV y V.
Las complicaciones se presentaron en el 54,4 % de los pacientes fallecidos y en el 45,6 % de los egresados vivos con alta significación estadística (p < 0,001). Se reintervinieron un total de 24 pacientes, 18 de los cuales fallecieron, con diferencias significativas entre los subgrupos. El tiempo de inicio de los síntomas hasta el ingreso y el tiempo desde el ingreso hasta la cirugía no mostraron asociación estadística con la mortalidad en la serie estudiada. El tiempo quirúrgico fue significativamente inferior en los pacientes egresados vivos (112,8 DE = 44,1) en comparación con (149,2 DE = 57,9) en los fallecidos (p = 0,001). La estadía hospitalaria en la serie estudiada tuvo un promedio de 10,8 días (DE = 8,2) (Tabla 3).
Los resultados del análisis multivariado para determinar predictores de mortalidad se exponen en la tabla 4. Con significación estadística se identificaron cuatro variables: la edad mayor o igual de 75 años, la clasificación de ASA mayor o igual que III, las reintervenciones y las complicaciones. Con el propósito de estratificar los predictores de riesgo se construyó un árbol de clasificación (Fig. 1). Al introducir los datos del trabajo y aplicar el método de CHAID, se ordenaron por nodos los factores de riesgo y aparecieron los predictores de mortalidad, según el valor de Chi Cuadrado de Pearson obtenido en cada uno de ellos. El modelo de árbol de clasificación mostró que la presencia de complicaciones es la variable principal predictora de mortalidad. En los casos no complicados 69 (54,8 %) la edad mayor o igual a 75 años fue el segundo predictor de mortalidad y para los pacientes complicados lo fue la clasificación ASA mayor o igual a III. Este recurso permitió modelar la influencia de determinados factores para que ocurra un suceso (muerte) y clasificó de forma correcta al 86,5 % de los casos en general. De forma específica para cada categoría de la variable dependiente (estado al egreso) ofrece un acierto más elevado en el caso de los pacientes vivos con un 87,0 % y para los fallecidos de un 85,3 %. El margen de riesgo estimado de las categorías que predice el modelo (muerte) es incorrecto en el 13 % de los casos con un error estándar de 0,03.
Tabla 4 Factores predictores de mortalidad en el análisis multivariado
B: Regression parameters estimates
Discusión
La mortalidad por oclusión intestinal mecánica por CCR y anal es alta y está influenciada por múltiples factores de riesgo13,14 y el diagnóstico tardío. El comportamiento la mortalidad en el estudio de Portugal Torres15 fue de 9,8 %, muy por debajo de los resultados de esta investigación, al igual que los de Valle Albinagorta16 con 7,5 % en cirugía de urgencia contra 4,1 % en pacientes con el empleo de endoprótesis.
La edad avanzada es uno de los predictores de mortalidad para este tipo de pacientes, como se demuestra en nuestros resultados. Lv y otros17 encontraron que la edad mayor de 66 años es un predictor de oclusión intestinal en pacientes con CCR.
La presencia de complicaciones postquirúrgicas incrementa la mortalidad. Valle Albinagorta16 reporta una un 53,8 % de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía urgente contra el 24,5 % en los que se usó prótesis como puente a la cirugía.
El porcentaje de reintervenciones en nuestra serie fue superior a la reportada por Amelung18 en el que cerca del 10 %, el de Portugal Torres con un 12,12 %15 y otros con valores inferiores.19
Las reintervenciones aumentan la probabilidad de muerte en los pacientes que sufren oclusión por CCR y anal, pues se trata, en su mayoría, de enfermos de edad avanzada y con enfermedades asociadas. Asimismo, un mayor tiempo quirúrgico se asoció a una mayor mortalidad como lo demuestra Portugal Torres.15
La clasificación ASA mostró una adecuada capacidad para predecir la mortalidad al igual que los resultados obtenidos por Domínguez-González19) donde se reportan diferencias significativas entre los grupos IV y V y la muerte.
La combinación de variables predictoras de mortalidad en los pacientes con oclusión intestinal por CCR y anal en este estudio incluyó las variables complicaciones presentadas, edad mayor o igual de 75 años, la clasificación de ASA mayor o igual que III y las reintervenciones. Los principales predictores resultantes del árbol de clasificación fueron los tres primeros. En el estudio de Portugal Torres15 se identificaron como factores de riesgo independientes de la mortalidad en el modelo de regresión logística binaria la edad mayor de 75 años, la comorbilidad médica previa y el desarrollo de complicaciones posoperatoria, dos de los cuales coinciden con los resultados expuestos anteriormente. En el estudio de Domínguez González19 fueron identificados la edad mayor de 61 años, el tempo preoperatorio mayor de 48 horas, la clasificación de ASA IV y V, así como la perforación intestinal y el shock séptico.
Una de las limitaciones de este estudio es que no se utilizó la endoprotésis como puente a la cirugía como se sugiere internacionalmente.20,21,22,23) No obstante, estos resultados podrían resultar de utilidad para países de medianos y bajos ingresos, en los cuales no se dispone de stent expandibles para la cirugía de la oclusión intestinal por CCR.
Los resultados obtenidos sugieren la importancia de evaluar las complicaciones presentadas, la edad mayor o igual a 75 años, la clasificación ASA y las reintervenciones quirúrgicas como predictores de mortalidad en pacientes con oclusión intestinal por CCR y anal. La probabilidad de muerte es baja en pacientes no complicados con edad menor de 75 años.
