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Introducción
El “pink teeth” o “diente rosado”, en su traducción literal, se refiere a un fenómeno post mortem que consiste en una tonalidad de color rosa a púrpura adquirida por las piezas dentales bajo determinadas condiciones, sobre todo los dientes anteriores premolares. Puede constatarse tanto en los dientes maxilares como mandibulares, pero es más intenso generalmente en estos últimos y sobre todo en las raíces.1
Su primera referencia se remite a 1829 cuando Thomas Bell lo describió en cadáveres de individuos ahorcados y ahogados, y luego en 1953 AEW Miles realizó una descripción similar en el estudio de dos fallecidos, uno por ahogamiento y otro quemado vivo. Ambos confirmaron que las coronas de los dientes se encontraban rosadas y que esta coloración se extendía hasta el ápice, con disminución de la intensidad y una distribución desigual en las raíces.2
A partir de estos hallazgos, el fenómeno comenzó a tomar importancia, ya que se observó en los famosos asesinatos de Christie y se asoció a los mecanismos etiopatogénicos de los productos de degradación de la hemoglobina.2 En un principio se asoció a este tipo de muertes y en general a las asfixias mecánicas, aunque ya esa teoría la han desechado en el último cuarto de siglo.3
Desde el mismo momento que se creó el término trajo cuestionamientos. ¿Realmente la tonalidad rosada es indicativa de algo relacionado con una determinada causa de muerte? ¿Se produce ante mortem o post mortem?
En la práctica diaria se ha observado que los cadáveres hallados en lugares de clima tropical húmedo tienen más posibilidades de presentar el fenómeno. Kirkham en 1977 extrajo y seccionó en dos mitades la mandíbula de un perro, que había muerto por asfixia provocada por inhalación de monóxido de carbono; una mitad la colocó en 15 gramos de tierra húmeda y la otra mitad la envolvió en ropas y fue colocada en un extractor de humo para generar un ambiente seco. Después de 14 días, la mitad de la mandíbula colocada en tierra previamente humedecida presentó coloración rosada en los dientes, mientras que la otra mitad de la mandíbula no presentó este fenómeno.4
Cuando pasan una semana de fallecidos, los dientes en climas húmedos adquieren una tonalidad rosada leve, por lo que la propia etimología de la palabra crea un problema. Eso nos hace pensar que estuvo mal empleada, al menos en aquellos casos relacionados con muertes por ahogamiento, o ahorcamiento, donde la coloración es desde roja hasta casi púrpura en algunos. ¿Por su tonalidad, no sería más lógico nombrarlo “diente rojo” o “púrpura”? Sin embargo, ¿qué puede provocar que adquieran esa tonalidad más intensa? ¿Queda para siempre o puede desaparecer por diversos factores?
El presente estudio propone como objetivo describir los indicadores de que el “diente rosado” pueda aún ser considerado un elemento importante en la investigación forense actual.
Métodos
Se partió de la experiencia acumulada con los casos estudiados durante los últimos 20 años, en el Laboratorio de Antropología del Instituto de Medicina Legal de La Habana, Cuba, y el Departamento de Medicina Legal de Ciego de Ávila, teniendo en cuenta los casos trabajados donde se constató el fenómeno y sus características. Igualmente se realizó una revisión de la literatura sobre el fenómeno del “diente rosado”.
La revisión abarcó el período 2006-2020, compilándose artículos de revistas relacionadas con este tema y libros. Se emplearon los buscadores de información de Internet y las plataformas de publicación: Google Académico, Elsevier, Scopus, SciELO, Hinari y Medline. Se revisaron revistas de impacto de la Web of Science relacionadas con este tema.
Los idiomas de los artículos revisados estuvieron representados fundamentalmente por el inglés, seguido del español. La literatura científica de esta temática es escasa y es un acápite poco tratado en la actualidad. Los términos utilizados fueron, en español: “diente rosado”, Estomatología forense, cambios post mortem, y en inglés: “pink teeth”, “Forensic odontology”; post mortem changes.
El procesamiento de la información se realizó en una base de datos en Microsoft Excel 2016, donde se reagruparon todos los artículos revisados y se procesaron según el tipo de información que contenían, el enfoque y la revista científica de donde provienen.
Se obtuvieron 21 artículos, pero el estudio se ciñó solo a 14 que empleaban una mayor casuística y enfocaron esta temática de manera más integral.
Resultados
Luego de analizada la información se encontraron elementos relevantes y criterios de diversos estudiosos sobre el tema, unido a la experiencia personal de los autores del artículo, para tratar de responder las inquietudes planteadas en la introducción.
El “diente rosado” ante mortem
Al “pink teeth” se le atribuye un origen post mortem aunque puede existir igualmente ante mortem, por lo que se analizó primero cómo ocurre en vida de un sujeto.
El más común de sus orígenes en vida es el traumatismo directo, por lo general solo abarca una pieza dental o a veces dos, y casi siempre los incisivos centrales superiores, que son los más expuestos. Se produce por difusión de la sangre de la pulpa a los túbulos dentinarios luego de la ruptura de los vasos pulpares por efecto del traumatismo, esto genera una equimosis en el diente, que cambia de coloración (rosa-marrón). Con el paso de los días, la magnitud del daño puede influir en que la pieza dental logre recuperar su coloración original si el daño es menor, o que cambie su apariencia a un tono rosado grisáceo o parduzco si el daño es grave. Los trabajos de endodoncia con determinados materiales dan una apariencia al diente similar, pero en el caso anterior son puntuales, por eso sería mejor llamarlo “pink tooth” (fig. 1). Tanto los traumatismos como los trabajos de endodoncia por lo general no incluyen muchas piezas dentales, y en ambos casos existe un daño evidente ya sea por un golpe o un acto quirúrgico.5
Otro ejemplo pudiera ser por alteraciones relacionadas con cambios de presión bruscos, es el caso de los pilotos, que en unos días recuperan su tonalidad normal en las piezas. Existen también enfermedades sistémicas, como la porfiria congénita, que dan una apariencia rosada a los dientes, pero su tono es leve.1 El hiperadrenalismo, por los niveles excesivos de hormonas suprarrenales en el cuerpo que provocan pigmentaciones en ciertas partes de él; por reabsorciones. Algunos órganos dentarios tienen puntos de reabsorción interna de la pared pulpar, evidenciándose al exterior como puntos o patrones rosas.4
Todos estos eventos que pueden ocurrir en vida de un sujeto son diferenciables y diagnosticables por el odontólogo a partir de los antecedentes, historial médico, piezas dentales involucradas, entre otros, y en algunos casos son fenómenos reversibles.
“Diente rosado” post mortem
El pigmento, al igual que en el ante mortem, parte de una ruptura de los capilares pulpares, con la consecuente difusión de la sangre a los túbulos dentinarios. Sin embargo, la coloración en un primer instante no es visible, es necesaria la degradación de la hemoglobina a protoporfirina, que aporta la tonalidad6 solamente de la dentina, no así en el esmalte que por ser más denso no se ve afectado. La coloración se hace evidente con el paso de los días. En condiciones normales se plantea que el fenómeno es visible hacia mediados de la segunda semana, o sea, unos diez días.2
Mejor “red teeth” o “purple teeth”
Cuando pasan una semana de fallecidos, los dientes en climas húmedos adquieren una tonalidad rosada leve, por lo que la propia etimología de la palabra crea un problema. Eso nos hace pensar que estuvo mal empleada, al menos en aquellos casos relacionados con muertes por ahogamiento, o ahorcamiento, donde la coloración es desde roja hasta casi púrpura en algunos. ¿No sería más lógico nombrarlo “red teeth” o “purple teeth”? Serían más reducidos los casos y pudiera tener una conclusión forense más importante. No obstante, ¿qué puede provocar que adquieran esa tonalidad más intensa?
El primer factor necesario para que se presente el fenómeno es la buena condición de la pieza dental, si no tiene alteraciones (caries, obturaciones, trabajos de endodoncia y otros), puede observarse el fenómeno, debido a la integridad de la pulpa, sobre todo en individuos jóvenes,7 como demostró Palmieri en su experimento.2 Con el aumento de la edad ocurre calcificación de los conductos y aparecen otros incidentes como dentina secundaria, cemento secundario, etc., sobre todo en personas de edad avanzada.8
Cumpliéndoselo anterior, algo más es necesario para que la tonalidad se intensifique. Según lo observado en los últimos 20 años, cuando en el extremo cefálico se acumula más sangre de la normal, el fenómeno es más evidente y la coloración más intensa. Entonces, ¿qué puede provocar el aumento de sangre?
Un ejemplo son los sujetos fallecidos por ahorcamiento. Aunque este proceso lo analizaremos con más detalle en el próximo acápite, podemos adelantar que en tales casos por la constricción aumenta la presión intracraneal, provocándola ruptura de los capilares de la pulpa y libera más sangre hacia los túbulos dentinarios. Al final se constata una pigmentación más intensa.9
En el laboratorio se ha obtenido la coloración al sexto día,10 aunque en condiciones normales, como ya planteábamos, el fenómeno es visible hacia mediados de la segunda semana2, siendo útil para el cálculo de la data de la muerte.11 La mayor intensidad es apreciable entre las dos y tres semanas después de la muerte, adicionando a esto que el aumento del calor y la humedad favorecen su aparición más temprana y que la tonalidad sea roja o púrpura.12
¿La coloración rosada, roja o púrpura es indicativa de una determinada causa de muerte?
En este aspecto los autores no se ponen totalmente de acuerdo. No obstante, es cierto que un tipo de muerte favorece más o menos la aparición del fenómeno, sobre todo en los casos relacionados con asfixias mecánicas.
Ahora, ¿por qué en los ahorcados se aprecia una tonalidad intensa y en algunos estrangulados manualmente no? En el primer caso la fuerza que mantiene la presión (el dogal) aún está presente y la sangre por gravedad no baja hacia las extremidades inferiores o las porciones apoyadas, porque está restringida por el dogal. De ese modo queda de alguna forma “secuestrada” la sangre y sus subproductos en la mandíbula y maxilar como porciones más bajas del cráneo por encima de la ligadura,12 o sea que aquí se conjugan dos factores para que la tonalidad se intensifique: el aumento de presión por la constricción de los vasos del cuello y la hipostasis (fig. 2).
Fig. 2 Mandíbula con “red o purple teeth” de un ahorcado. Data de la muerte: 14 días. Clima: caluroso húmedo.
En los estrangulados, donde lo que provoca la constricción es liberado luego de realizarse el evento, muestra menor intensidad, pues se pierde la acción de uno de los factores.
En cuanto a los ahogados, el mecanismo es algo diferente. Al hallar un cadáver sumergido (en mar, río, embalse, etc.) sin pesos adicionales o elementos restrictivos alrededor de su anatomía, su cabeza generalmente se sitúa en un plano más bajo que el cuerpo, entonces el fenómeno “pink teeth” puede ocurrir por la hipostasis. A esto se une que, el aumento de presión arterial por la propia hipoxia conlleva al incremento de la frecuencia cardíaca y por ende, fisiopatológicamente aumenta la cantidad de sangre en el extremo cefálico3 (fig. 3).
Campos y otros (2015) añaden que la actividad fibrinolítica y el aumento de catecolaminas, producidas en las muertes por deficiencia de O2, favorecen la aparición de dientes rosados. Este fenómeno se produce debido a la producción de carboxihemoglobina en la pieza dental, en los casos de muerte por intoxicación por CO2.5
Fig. 3 Maxilar de un ahogado en el mar. Data de la muerte: 15 días. Clima: caluroso húmedo Obsérvese el “red o purple teeth”.
Otro caso donde hemos constatado la presencia del fenómeno es en aquellas personas fallecidas a causa de una crisis hipertensiva, aumentando la cantidad de sangre en el extremo cefálico, y al morir, esta queda en la porción cefálica acumulada. En el anterior caso se constata en el transcurso de los días el “red teeth”, aunque en menor intensidad, y a veces con una tonalidad rojo-naranja, hecho que hemos confirmado en exhumaciones de cadáveres con esa causa de muerte.
También se describe en las intoxicaciones por monóxido de carbono,13 pero en estos casos la coloración rosada no es privativa de los dientes sino de casi la totalidad del cadáver, incluso las vísceras, por lo que el diagnóstico es más factible. Otros autores como Franco y otros lo reportan en sujetos que sufrieron un disparo por arma de fuego que lesionó la cavidad oral. En tales casos la hemorragia intradentinaria está vinculada a la energía producida por el proyectil, pero el fenómeno no se aprecia instantáneo sino días después, durante el proceso putrefactivo.3
¿El “diente rosado”, rojo o púrpura es “eterno”?
Es importante señalar que, con el tiempo, la reacción de los subproductos de la hemoglobina con el oxígeno del aire producen un cambio de color e incluso la desaparición del diente rosado, rojo o púrpura.14 En algunos casos adquieren una tonalidad grisácea oscura y queda solo a nivel de la porción de la raíz más próxima al cuello (a veces con una mínima tonalidad rosada-grisácea).
Lo anteriormente expuesto también ocurre si el cráneo y/o mandíbula permanecen en agua, se puede diluir el hemoderivado y producir un efecto de “lavado” de las piezas dentales. También algunos productos químicos, empleados en quitar las partes blandas adheridas al cráneo para su posterior estudio, pueden provocar una pérdida de la coloración, por lo que recomendamos utilizar la menor cantidad de productos químicos posibles para estos menesteres.
La variabilidad en su etiología y formas de presentación es lo que ha hecho que el diente rosado no sea actualmente muy tenido en cuenta por los investigadores y peritos, porque, al analizarlo post mortem, podemos ver que tiene una gran relación con la hipostasia. Este fenómeno no es totalmente indicativo de una muerte violenta y tampoco queda para siempre en las piezas dentales.
Consideraciones globales
El fenómeno del diente rosado aún puede considerarse un elemento válido en el contexto forense. Puede evidenciarse ante mortem y post mortem, pero las circunstancias que lo provocan son diferentes en ambos casos. Igualmente puede dar una referencia relativa de la data de muerte.
Aporta más a la investigación del hecho si los dientes adquieren una tonalidad roja o púrpura, pues dientes con apariencia rosada los presentan casi todos los fallecidos al cabo de unos días, sobre todo en climas tropicales húmedos.
Por eso, cuando las piezas dentales adquieren una tonalidad más intensa, unido al análisis de todo el contexto, se pueden tener elementos para relacionarlas con determinada causa de muerte o solo a un proceso tafonómico. Igualmente este fenómeno se debe considerar para el proceso investigativo del hecho como un hallazgo importante, que en el ámbito forense puede ser “reivindicado”.
