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Introducción
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad crónica del tejido conectivo, generalizada y progresiva, caracterizada por una disfunción vascular y alteraciones microvasculares que conducen a fenómenos de isquemia y fibrosis de diversos tejidos y órganos: vasos sanguíneos, piel, articulaciones, músculos y órganos internos (tubo digestivo, pulmón, corazón y riñón).1
La enfermedad afecta con más frecuencia al sexo femenino (3.5:1) en la cuarta y quinta década de la vida (30-50 años). Su incidencia y prevalencia presenta una alta variabilidad según la raza y la distribución geográfica.2)
En Cuba los estudios realizados a base de series escasas reportan características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad con más del 90 % de los pacientes con compromiso de órganos internos relacionados con el sistema digestivo. La afección gastrointestinal está presente en más del 90 % de los pacientes con ES y de estos el 50 % desarrollan manifestaciones esofágicas.3,4,5
Los factores de riesgo para el desarrollo y los predictores de progresión de la enfermedad esofágica en la ES son poco conocidos. Los mecanismos patológicos propuestos de la disfunción esofágica en la ES incluyen el estrés oxidativo, la deposición de colágeno, la lesión vascular y/o vasoconstricción, así como la desregulación inmune que conducen a una mayor producción de autoanticuerpos y neurodegeneración, el reemplazo del tejido muscular con fibrosis y la atrofia muscular.6,7
La manometría esofágica es un examen complementario que permite la evaluación motora del esófago. Sus hallazgos principales son la baja amplitud en la contracción de los dos tercios inferiores del cuerpo esofágico y la baja presión basal del esfínter esofágico inferior (EEI), lo que permite descartar otras enfermedades con afectación del esófago como son la acalasia y el espasmo esofágico difuso.8
A pesar de las conexiones mecanicistas propuestas existen estudios previos que han informado asociaciones inconsistentes entre la disfunción esofágica (definida subjetiva y objetivamente) y las manifestaciones de la ES incluido el subtipo de la enfermedad (es decir, el grado de afectación de la piel), la prevalencia de fenómeno de Raynaud, y la presencia de autoanticuerpos.9,10,11
Existe discrepancia en los artículos revisados con respecto a la asociación entre ES y la afectación esofágica. En Cuba no contamos con trabajos publicados acerca de este tema, o al menos en los buscadores que tenemos acceso que demuestran una relación entre ambas entidades.
Esta investigación tuvo el objetivo de determinar los hallazgos manométricos en el esófago de pacientes con esclerosis sistémica.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional de corte transversal, en 86 pacientes con diagnóstico de ES según los criterios de la Asociación Americana de Reumatología (ACR) /Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)12) atendidos en el Servicio de Reumatología del Hospital Hermanos Ameijeiras, durante el período comprendido desde enero de 2020 hasta diciembre de 2021.
Se excluyeron aquellos pacientes con contraindicaciones para la realización de la manometría esofágica (deterioro grave de la conciencia, alteraciones cardiovasculares o respiratorias graves, anormalidad nasal u orofaríngea que limite la inserción del catéter, parámetros de coagulación alterados, obstrucción esofágica de un proceso infiltrativo); otras enfermedades del tejido conectivo asociadas; enfermedades neurológicas que cursan con afectación esofágica; diabetes mellitus; embarazo actual o en los últimos seis meses.
Se incluyeron variables demográficas (edad, sexo), tiempo de evolución de la enfermedad, síntomas digestivos, tipo de ES, fenómeno de Raynaud y parámetros manométricos presión basal y tamaño del esfínter esofágico inferior (EEI), trastornos mayores y menores de la motilidad esofágica.
Las variables cualitativas se agruparon en números absolutos y porcientos y las cuantitativas en media y desviación estándar. Para identificar posibles diferencias entre los grupos de comparación se aplicó la prueba ji2 para las variables cualitativas y la t de student para las cuantitativas. Se estableció el nivel de significación para valores de p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico Statistical Package Social Science (Spss) versión 20.0.
El estudio se aplicaron los principios que declara la Declaración de Helsinki13 y contó con la aprobación del Comité de Ética y Docencia del hospital. Todos los pacientes aceptaron participar en el estudio mediante la firma de un consentimiento informado y a todos se le realizó la manometría esofágica.
Resultados
Se incluyeron un total de 86 pacientes con diagnóstico de ES con una edad media de 49,5 ± 15,3 años, 94,3 % del sexo femenino.
Se muestra que el 90,7 % de los pacientes tenían trastornos de la motilidad esofágica. El 62,8 % presentó un EEI corto y el 31,4 % una presión basal del EEI disminuida. Se encontraron trastornos mayores de la motilidad esofágica en 58,1 % de los pacientes y trastornos menores en 32,6 % (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según alteraciones motoras esofágicas
| Alteraciones motoras esofágicas | n = 86 | % |
|---|---|---|
| Trastornos de la motilidad | 78 | 90,7 |
| Presión basal del EEI normal Hipotónico Hipertónico | 57 27 2 | 66,3 31,4 2,3 |
| Tamaño del EEI normal Corto | 32 54 | 37,2 62,8 |
| Trastorno mayor de la ME | 50 | 58,1 |
| Trastorno menor de la ME | 28 | 32,6 |
EEI: esfínter esofágico inferior; ME: motilidad esofágica.
No se encontraron diferencias significativas entre la edad y el sexo con la presencia de trastornos de la motilidad esofágica (TME) (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según TME, edad y sexo
| Variables | TME |
Total n = 86 |
||
|---|---|---|---|---|
| Sí n = 78 | No n = 8 | |||
| Edad | 49,4 ± 15,5 | 50,0 ± 14,8 | 49,5 ± 15,3 | 0,920 |
| Sexo | ||||
| Masculino | 5 (6,4 %) | 0 (0,0 %) | 5 (5,8 %) | 0,606 |
| Femenino | 73 (93,6 %) | 8 (100,0 %) | 81 (94,2 %) | |
TME: trastornos de la motilidad esofágica.
Se observa que en pacientes con pirosis fue más frecuente la presencia de hipotonía del EEI, tamaño corto del EEI y trastornos mayores de la motilidad al compararse con pacientes que no refirieron pirosis. En cuanto a la regurgitación se encontró un porciento mayor de pacientes con trastornos de la motilidad, hipotonía del EEI, tamaño corto del esfínter y trastornos mayores de la motilidad respecto a los que no tuvieron este síntoma. Para la disfagia se encontró un porciento mayor de pacientes con trastornos mayores de la motilidad y tamaño corto del esfínter respecto a los que no tuvieron este síntoma (tabla 3).
Tabla 3 Síntomas y presencia de alteraciones esofágicas en pacientes con esclerosis Sistémica
| Alteraciones de la motilidad | Síntomas | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pirosis | RGE | Disfagia | ||||
| Sí | No | Sí | No | Sí | No | |
| TME | 46 (93,9 %) | 32 (86,5 %) | 42 (100 %) | 36 (81,8 %) | 39 (95,1 %) | 39 (86,7 %) |
| 0,213 | 0,003 | 0,165 | ||||
| Presión EEI normal | 29 (59,2 %) | 28 (75,7 %) | 22 (52,4 %) | 35 (79,5 %) | 22 (53,7 %) | 35 (77,8 %) |
| Hipotónico | 20 (40,8 %) | 7 (18,9 %) | 19 (45,2 %) | 8 (18,2 %) | 18 (43,9 %) | 9 (20,0 %) |
| Hipertónico | 0 (0,0 %) | 2 (5,4 %) | 1 (2,4 %) | 1 (2,3 %) | 1 (2,2 %) | 1 (2,4 %) |
| 0,035 | 0,025 | 0,055 | ||||
| Tamaño EEI corto | 35 (71,4 %) | 19 (51,4 %) | 31 (73,8 %) | 23 (52,3 %) | 31 (75,6 %) | 23 (51,1 %) |
| Normal | 14 (28,6 %) | 18 (48,6 %) | 11 (26,2 %) | 21 (47,7 %) | 10 (24,4 %) | 22 (48,9 %) |
| 0,046 | 0,039 | 0,016 | ||||
| TMME | 39 (79,6 %) | 11 (29,7 %) | 32 (76,2 %) | 18 (40,9 %) | 31 (75,6 %) | 19 (42,2 %) |
| < 0,001 | 0,003 | 0,002 | ||||
| TmME | 7 (14,3 %) | 21 (56,8 %) | 10 (23,8 %) | 18 (40,9 %) | 8 (19,5 %) | 20 (44,4 %) |
| < 0,001 | 0,091 | 0,012 | ||||
TME: trastornos de la motilidad esofágica; EEI: esfínter esofágico inferior; TMME: trastornos mayores de la motilidad esofágica; TmME: trastornos menores de la motilidad esofágica.
Se muestra que el tiempo medio de evolución de la enfermedad fue mayor en los pacientes con EEI hipertónico, así como aquellos con TMME (11,5 ± 9,5 frente a 7,2 ± 7,3 años). De esta manera en el grupo con ES difusa se encontró un porciento mayor de pacientes con trastornos de la motilidad, hipotonía del EEI y TMME respecto al grupo con esclerosis limitada. El grupo con fenómeno de Raynaud mostró un porciento mayor de pacientes con trastornos de la motilidad esofágica, tamaño corto del EEI y trastornos mayores de la motilidad esofágica respecto al grupo que no presentó este fenómeno (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes según tipo de alteraciones de la motilidad, tiempo de evolución de la enfermedad, fenómeno de Raynaud y tipo de esclerosis
| Tipo de alteraciones de la motilidad | Tiempo de evolución | Raynaud | Forma clínica de ES | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Media ± D.E | Sí | No | Limitada | Difusa | |
| Presión basal EEI | |||||
| Normal | 7,8 ± 7,3 | 53 (64,6 %) | 4 (100,0 %) | 26 76,5 %) | 31 (59,6 %) |
| Hipotónico | 13 ± 10,3 | 27 (32,9 %) | 0 (0,0 %) | 8 (23,5 %) | 19 (36,5 %) |
| Hipertónico | 18,5 ± 17,7 | 2 (2,4 %) | 0 (0,0 %) | 0 (0,0 %) | 2 (3,8 %) |
| 0,014 | 0,344 | 0,192 | |||
| Tamaño del EEI normal | 9,4 ± 8,6 | 28 (34,1 %) | 4 (100,0 %) | 16 (47,1 %) | 16 (30,8 %) |
| Corto | 9,8 ± 9,1 | 54 (65,9 %) | 0 (0,0 %) | 18 (52,9 %) | 36 (69,2 %) |
| 0,831 | 0,017 | 0,092 | |||
| TMME Sí | 11,5 ± 9,5 | 50 (61,0 %) | 0 (0,0 %) | 9 (26,5 %) | 41 (78,8 %) |
| No | 7,2 ± 7,3 | 32 (39,0 %) | 4 (100,0 %) | 25 (73,5 %) | 11 (21,2 %) |
| 0,027 | 0,028 | <0,001 | |||
| TmME Sí | 7,6 ± 7,6 | 27 (32,9 %) | 1 (25,0 %) | 1 9 (55,9 %) | 9 (17,3 %) |
| No | 10,7 ± 9,3 | 55 (67,1 %) | 3 (75,0 %) | 15 (44,1 %) | 43 (82,7 %) |
| 0,127 | 0,607 | <0,001 | |||
D.E: desviación estándar; TME: trastornos de la motilidad esofágica; EEI: esfínter esofágico inferior; TMME: trastornos mayores de la motilidad esofágica; TmME: trastornos menores de la motilidad esofágica.
Discusión
Los resultados encontrados en el presente trabajo confirman la elevada frecuencia de alteraciones manométricas en pacientes con ES, así como un alto por ciento de pacientes con trastornos mayores de la motilidad esofágica. Con la manometría de alta resolución la frecuencia general de anomalías manométricas notificadas en pacientes con ES ha sido muy alta, afectó hasta el 75-80 % de ellos. Se ha reportado hipotensión del EEI en más del 50 % de los pacientes, mientras que la dismotilidad del cuerpo esofágico está presente en más del 60 % de los pacientes. De manera general diversos estudios han reportado como mínimo hasta un 55 % de pacientes con TME.12,14,15,16
Las alteraciones motoras del esófago afectan los dos tercios inferiores de este, lo que explica los síntomas de pirosis y regurgitación observados, se agregó, además, la aperistalsis primaria que conlleva a la disfagia también reportada.
Es importante mencionar que los trastornos de la motilidad esofágica en pacientes con ES se presentan con una amplia variedad de síntomas clínicos, pero sin especificidad. De hecho, los asintomáticos representan del 18 al 50 % de los pacientes con ES y trastornos de la motilidad esofágica.17
En el estudio la presencia de síntomas como la pirosis y la regurgitación mostraron asociación significativa con la presencia de alteraciones de la motilidad y con la mayoría de los parámetros manométricos analizados, mientras que la disfagia se relacionó con los trastornos mayores y un tamaño corto del EEI.
En un estudio clínico, Tang y otros18 encontraron que la mayoría de los pacientes con síntomas de acidez estomacal no tenían compromiso de la piel, mientras que los pacientes con disfagia tenían un compromiso de la piel más severo y el esófago no mostraba contractilidad. La ausencia de contractilidad y la presencia de regurgitación se pueden correlacionar con la gravedad de las lesiones esofágicas. La acidez estomacal leve (pirosis) es el síntoma más común en las primeras etapas, y la disfagia severa (peristalsis) ocurre en las etapas posteriores.11 Igualmente en un estudio realizado por Aggarwal y otros12 reportaron una mayor severidad de la regurgitación en pacientes con TME, que también eran más jóvenes.
Otro de los aspectos analizados en el presente estudio fue la clasificación de la ES en las formas difusa y limitada, que es importante en términos de la historia natural de la enfermedad, la afectación de órganos, el perfil de anticuerpos y el pronóstico. En la cohorte EUSTAR,15 los pacientes mayores con afectación difusa adquirieron síntomas gastrointestinales antes y con mayor frecuencia (p < 0,05) respecto a aquellos con la forma limitada.
En el presente estudio, la forma difusa de la ES se relacionó con los TME en comparación con la forma limitada. Existen controversias respecto al subtipo de ES y su relación con los TME, pues algunos no encuentran asociación8,14 y otros18,20,21 si han identificado una mayor frecuencia y severidad de los TME en pacientes con ES difusa respecto a la limitada.
De manera similar los resultados que se obtuvieron en el estudio de Crowell y otros10 se encontraron un porciento mayor de pacientes con fenómeno de Raynaud en aquellos que tenían TME. No obstante, otros artículos19,20,21) han fallado al encontrar la asociación debido a la elevada prevalencia del fenómeno de Raynaud en las cohortes de pacientes con ES.
Se concluye que los hallazgos manométricos en el esófago de pacientes con esclerosis sistémica difusa, fenómeno de Raynaud con presencia de síntomas y con mayor tiempo de evolución de la enfermedad tienen una elevada probabilidad de trastornos de la motilidad esofágica.
