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Introducción
Los quistes dentígeros son cavidades revestidas de epitelio en su cara interior que contienen líquido, semilíquido, o sólido y de tejido conectivo en el exterior, se forman a partir del acúmulo de fluido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona del diente retenido o no erupcionado.1) Se asocian a un diente retenido o no erupcionado formando un collar en el cuello anatómico del diente involucrado.2,3
Los síntomas suelen aparecer solo cuando estos crecen, presentándose dolor o expansión de las corticales óseas. En muy raras ocasiones puede haber parestesia.2,4,5 El pronóstico es favorable y es rara la recurrencia después de una enucleación completa.2,4,6,7,8 Debe destacarse la importancia de un diagnóstico temprano, debido a la posibilidad de ocasionar expansión del hueso y asimetría facial.3,4 Hay que tener en cuenta también que los pacientes pediátricos tienen una mejor capacidad de regenerar las estructuras óseas en comparación con los adultos, ya que los ápices abiertos tienen un gran potencial eruptivo, estos factores deberán ser considerados en el tratamiento de esta entidad en niños.2
El conocimiento sobre la frecuencia de estas lesiones en la población infantil es limitado, debido a que son escasos los estudios epidemiológicos que abordan las características clínicas, radiológicas e histopatológicas de esta entidad (9) El objetivo de este trabajo es exponer un caso clínico poco frecuente.
Presentación del caso
Paciente masculino de 6 años de edad, con antecedentes de epilepsia, tratada con carbamazepina, fue remitido al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Pediátrico “William Soler Ledea” por presentar aumento de volumen a nivel del ángulo mandibular derecho e izquierdo.
Los padres del paciente refieren aumento de volumen lento y progresivo con aproximadamente 3 meses de evolución, el cual siempre fue asintomático, aunque tratado inicialmente como un proceso séptico.
Al examen físico extraoral se constató ligero aumento de volumen a nivel de ángulos mandibulares no doloroso a la palpación. Piel normocoloreada. Al examen intraoral se observó aumento de volumen a nivel del fondo de surco vestibular que abarcaba región de 36 hasta 74 en el lado izquierdo (Fig. 1) y la región de 46 hasta 84 en el lado derecho. Los dientes 36 y 46 estaban ausentes clínicamente. No se identificaron otras alteraciones en la cavidad oral.
Se realizó radiografía panorámica donde se encontraron dos lesiones radiolúcidas rodeadas de halo radiopaco, una en región de 36 y la otra en región de 46. Ambas lesiones estaban en íntima relación con 36 y 46 no erupcionados. Se observó la expansión de corticales, principalmente de la vestibular (Fig. 2).
Con fines diagnósticos se realizó una punción aspirativa en ambas lesiones (BAAF) y se obtuvo contenido líquido compatible con formación quística. Con los hallazgos descritos se planteó el diagnóstico presuntivo de quistes dentígeros bilaterales. El tratamiento consistió en realizar bajo anestesia general la enucleación de ambas lesiones quísticas incluyendo los dientes 36 y 46 (Fig. 3).
Las dos muestras fueron enviadas a estudio histopatológico. En las secciones microscópicas estudiadas se identificaron dos lesiones de naturaleza quística de aspecto similar, formadas por una gruesa cápsula de tejido fibroso laxo, el cual presenta abundante infiltrado inflamatorio de tipo mixto y predominio linfoplasmocitario. La superficie se observó revestida por epitelio escamoso estratificado no queratinizado, la cual mostró zonas de acantosis irregular y espongiosis, así como zonas de epitelio cuboidal delgado, compatible con el epitelio reducido del órgano del esmalte. El diagnóstico final fue de quistes dentígeros (dos) con proceso inflamatorio crónico inespecífico asociado.
Discusión
La etiología del quiste dentígero aún es desconocida, se cree que se forma a partir del acúmulo de fluido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona del diente. (10,11,12 Este acúmulo parece ser resultado de la presión ejercida por el diente en erupción en el folículo pericoronario (epitelio reducido del órgano del esmalte) obstruyendo así el flujo venoso y generando el acúmulo de líquidos y formación quística. Existe también la hipótesis de que el quiste dentígero se desarrolla a partir de la proliferación de células del folículo luego de la erupción impedida. Esa proliferación celular resulta en un aumento de la tensión osmótica, y consecuentemente, ocurre la formación del quiste dentígero.
Otra hipótesis para la etiopatogénesis del quiste dentígero es la inflamación periapical proveniente de dientes temporales no vitales.12,13,14,15) El proceso inflamatorio periapical estimularía el folículo del diente permanente no erupcionado, lo que resultaría en la formación del quiste dentígero.12,14,16
El quiste dentígero ocupa el segundo lugar entre los quistes de los maxilares representando cerca del 20 al 24 % de los quistes del sistema estomatognático. (17,18 La frecuencia en la infancia es baja, se plantea de 4 a 9 % de los casos. Es más frecuente en el sexo masculino. La edad promedio en pediatría es de 10 años, y la localización más frecuente es la mandíbula (83,3 %).9
Esta entidad se presenta como una lesión quística asociada a un diente retenido o no erupcionado. Los dientes más afectados son los terceros molares inferiores, caninos y premolares inferiores.13,18,19 Los dientes supernumerarios también pueden estar afectados y comprenden del 5 al 6 % de los quistes dentígeros.20
Algunos autores sugieren que esta condición es más común en las segunda y tercera década de la vida y es considerada una enfermedad rara en niños.11
El quiste dentígero generalmente es asintomático. Cuando alcanzan gran tamaño se puede observar aumento de volumen circunscrito en el fondo del surco vestibular, generalmente no doloroso a la palpación, a menos que exista compresión de terminaciones nerviosas a este nivel.21 El retardo de la erupción dentaria puede ser un indicador de la presencia del quiste.19,22) Debido a la ausencia de sintomatología, el quiste puede alcanzar grandes proporciones, resultando en reabsorción ósea compresiva o expansión de las corticales.17,19,22 También pueden presentarse fracturas óseas del hueso comprometido, infección, desplazamientos y movilidad dentaria, así como deformaciones faciales.19,20) Generalmente, los quistes dentígeros son descubiertos en exámenes radiográficos de rutina.
Radiográficamente se observan como lesiones radiolúcidas unilobuladas principalmente, de límites bien definidos por márgenes radiopacos, circunscritos a la corona de un diente sin erupcionar.1,18,19 Pueden clasificarse según su presentación radiográfica en lateral, central o circunferencial. El quiste dentígero central es el que rodea la corona del diente y es el tipo más común. La variante lateral crece a un lado de la raíz del diente y rodea parcialmente la corona del órgano dental; el quiste dentígero circunferencial rodea tanto la corona del diente como su raíz en su totalidad.4,6 Características radiográficas adicionales incluyen desplazamiento del canal mandibular, reabsorción ósea, reabsorción radicular de dientes permanentes adyacentes y la posibilidad de fractura patológica.21,22
El diagnóstico del quiste dentígero se realiza a partir de un minucioso examen clínico y radiográfico, así como del análisis histopatológico.13,18,20,22 Histológicamente, el quiste dentígero presenta una cápsula de tejido conjuntivo fibroso fijado débilmente, revestida por epitelio en general, del tipo pavimentoso estratificado no queratinizado. Epitelio pavimentoso hiperplásico y epitelio reducido del esmalte también pueden revestir la lesión. En la cápsula se puede observar la presencia de un infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear y pequeñas islas o cordones de restos de epitelio odontogénico.19
El diagnóstico diferencial se realiza con el quiste periapical, querato quiste odontogénico, granuloma central de células gigantes y ameloblastoma unilobular.19) La biopsia por punción aspirativa (BAAF) es una maniobra auxiliar de diagnóstico, la cual hace la evaluación y coloración del contenido en el interior del quiste.17) El tratamiento depende del tamaño, la localización y configuración de la lesión.
La literatura describe que el tratamiento del quiste dentígero puede ser realizado por medio de la marsupialización o enucleación.13,17,18,19) La marsupialización es un procedimiento conservador que consiste en establecer una comunicación entre el ambiente interno del quiste y la cavidad bucal. Ese procedimiento posibilita el equilibrio de la presión hidrostática intralesional, y consecuentemente, descompresión y reducción del quiste, lo que posibilita la neoformación del tejido óseo, con la reducción del riesgo de ocurrencia de grandes defectos óseos y parestesia.11
Según algunos autores la marsupialización es la mejor elección para el tratamiento del quiste dentígero en niños, porque consideran que esa modalidad de tratamiento es una opción conservadora, que además de preservar estructuras importantes, favorece la erupción de los elementos dentarios en formación o el traccionamiento ortodóncico de estos.9,17,19
La enucleación consiste en la remoción completa de la lesión, así como del diente asociado.17,19) Los defensores de esta técnica quirúrgica creen que es la mejor forma de tratamiento en pacientes infantiles por minimizar significativamente las tasas de recidiva.11,13,17,18,21) En general, los autores revisados plantean que los dientes temporales asociados a este tipo de lesiones necesitan ser extraídos.11,18,19
En relación con los dientes permanentes asociados al quiste dentígero, se prefiere evitar su extracción cuando es viable la erupción, por considerarse una terapia radical e invasiva. Sin embargo, esa modalidad de tratamiento garantiza la remoción completa de la lesión y evitando así que remanentes de epitelio quístico sean sepultados in vivo, lo que reduciría significativamente las tasas de recidiva.17
En ambas modalidades terapéuticas, el seguimiento clínico-radiológico de los pacientes debe ser realizado al menos por 5 años. El pronóstico para el quiste dentígero en niños es favorable, independientemente de la técnica utilizada. Sin embargo, los criterios para la elección del tratamiento aún no son claramente definidos.
Concluimos que la ausencia clínica de dientes permanentes en el paciente pediátrico debe ser estudiada radiográficamente para descartar la presencia de lesiones quísticas, como el caso clínico presentado, ya que es una de las causas más comunes en esta población. La completa remoción del quiste dentígero junto con el diente involucrado prevé la recidiva y la posible formación de otras lesiones de comportamiento más agresivo.
