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Introducción
La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte en los niños de todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).1) En el 2018 ocasionó la muerte de más de 800 000 niños menores de cinco años, en su mayoría, en países en vías de desarrollo, en los cuales ocurren más del 95 % de todos los episodios de neumonía clínica que sufren los niños a nivel mundial.2
En varias publicaciones se define la neumonía complicada como aquella que cursa con derrame pleural paraneumónico (DPP), empiema, neumotórax, fístula broncopleural, absceso pulmonar, neumonía necrotizante y pioneumotórax.3,4,5) También se considera complicada la que evoluciona a la insuficiencia respiratoria o cuando aparecen complicaciones extrapulmonares asociadas como la sepsis y el shock séptico.6,7) Estudios8,9,10 de neumonía en Cuba reportan que el DPP y el empiema fueron las complicaciones de mayor incidencia, seguidos de la neumonía necrotizante, el neumatocele, el neumotórax y la sepsis; esta última como principal complicación extrapulmonar.
El artículo de revisión de la Asociación Americana de Cirujanos Pediátricos11 y la guía de la Sociedad Británica del Tórax12 para el manejo del empiema pleural recomiendan el uso de fibrinolíticos intrapleurales en niños como la primera línea de tratamiento. Múltiples estudios pediátricos13,14,15,16) demuestran bajos porcentajes de fallo terapéutico y disminución de la necesidad de intervención quirúrgica en los pacientes tratados con fibrinolisis intrapleural, con diferentes agentes (estreptoquinasa, uroquinasa, activador tisular del plasminógeno) y esquemas terapéuticos.
La Heberkinasa® fue la primera molécula de SK obtenida por las técnicas de ADN recombinante; es un agente fibrinolítico que interactúa con el plasminógeno y forma un complejo activo que es capaz de convertir otras moléculas de plasminógeno en plasmina, enzima que degrada la fibrina. Se obtuvo en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) de La Habana, Cuba en el año 1990. Se demostró que esta proteína podía ser utilizada en la clínica para el tratamiento de diferentes tipos de trombosis, con resultados clínicos satisfactorios.17,18,19
El objetivo de este artículo fue mostrar la evolución clínica y radiológica de un niño grave con neumonía complicada con empiema y neumotórax, tratado con Heberkinasa® intrapleural.
Presentación de caso
Se presenta un paciente masculino de siete años de edad, con antecedentes de asma bronquial, que ingresó en la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) por presentar fiebre de cuatro días de evolución, de 38 a 39 °C de tres a cuatro veces en el día, acompañado de mal estado general, anorexia, vómitos y dolor en el tórax. Se recibió con palidez cutáneo mucosa, dificultad respiratoria, polipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal, murmullo vesicular abolido en la ½ inferior del campo pulmonar izquierdo. Frecuencia respiratoria: 49 respiraciones por minuto. Saturación de oxígeno (SO2) del 90 %; con oxigenoterapia de alto flujo (OAF) FiO2: 0,6 % Flujo: 20 L/min, la SO2 ascendió al 96 %. Ruidos cardiacos taquicárdicos, no soplos. Frecuencia cardiaca: 149 latidos por minuto, trastornos de perfusión. Presión arterial: 80/50 mmHg.
Se realizó hemograma completo con un recuento de 9,8 leucocitos x 109/L (neutrófilos 63 %, linfocitos 32 %, monocitos 2 %, eosinófilos 3 %). Hematocrito: 28,5 %, proteínas totales: 50 g/L, albúmina: 33 g/L, conteo de plaquetas de 270 x 10⁹/L, tiempo de coagulación: 9 min, tiempo de sangrado: 1 min, tiempo de protrombina: 17 s (control 15 s), tiempo parcial de tromboplastina activado: 37 s. Proteína C reactiva: 271 mg/L.
En la radiografía de tórax anteroposterior se observaban lesiones inflamatorias y derrame pleural izquierdo (fig. 1A). Se realizó ecografía torácica que confirmó la presencia de moderado derrame pleural y tabiques de fibrina (fig. 1B).
Fig. 1- A) Radiografía de tórax anteroposterior en la cual se observa radiopacidad extensa de hemitórax izquierdo en relación con lesiones inflamatorias y derrame pleural izquierdo con desviación del mediastino a la derecha. B) Ecografía torácica que muestra proceso de condensación inflamatoria del pulmón izquierdo y derrame pleural con tabiques de fibrina.
Se diagnosticó neumonía adquirida en la comunidad izquierda complicada con empiema y sepsis grave. Se inició tratamiento antimicrobiano con cefotaxima a 200 mg/kg/día y vancomicina 60 mg/kg/día por vía endovenosa. Se administró fluidoterapia endovenosa para lograr la estabilización hemodinámica.
Se realizó toracocentesis; se obtuvo líquido turbio, aspecto purulento, con test de Gram en el cual no se observaron gérmenes. Se colocó pleurotomía mínima baja izquierda a nivel de la línea axilar media conectada a aspiración continua con sistema de drenaje torácico cerrado; drenó 80 mL de líquido pleural purulento. Luego el paciente presentó incremento de la dificultad respiratoria; en la radiografía de tórax anteroposterior realizada al término de la toracocentesis y la colocación del drenaje pleural se encontró neumotórax izquierdo (fig. 2A).
Se valoró el caso con Cirugía y se colocó sonda pleural alta izquierda en segundo espacio intercostal línea media clavicular, con burbujeo amplio en el sistema de drenaje torácico cerrado que cesó posteriormente. Al término del procedimiento se realizó radiografía de tórax anteroposterior y se observó resolución del neumotórax (fig. 2B).
Fig. 2 - A) Radiografía de tórax anteroposterior se observa hipertransparencia en el hemitórax izquierdo (neumotórax), pulmón izquierdo colapsado, sonda pleural baja bien colocada. B) Radiografía de tórax anteroposterior, en la cual se observa ausencia de neumotórax; mantiene radiopacidad extensa del hemitórax izquierdo, ambas sondas pleurales (alta y baja) bien colocadas.
Al día siguiente no reapareció neumotórax ni burbujeo en el sistema de aspiración, por lo que se descartó fístula broncopleural y se decidió iniciar fibrinólisis intrapleural con Heberkinasa®. Se instilaron 200 000 UI (2 mL) del producto, diluidos en 48 mL de solución salina al 0,9 %. Previo a la fibrinólisis se administró hidrocortisona (10 mg/kg intravenoso, 30 min antes del procedimiento) y bupivacaína al 0,5 % por vía intrapleural (1 mg/Kg), completando hasta 20 mL con cloruro de sodio al 0,9 %. Se mantuvieron las sondas pleurales pinzadas durante cuatro horas. Se realizaron cambios posturales cada 30 min. Al término, se conectaron las sondas pleurales al sistema de drenaje torácico cerrado con aspiración continua.
El procedimiento se realizó con una frecuencia diaria durante tres días, con débito de 200, 100 y 75 mL, respectivamente de líquido de aspecto purulento los dos primeros días, el tercer día de aspecto más claro. Después de la tercera dosis de Heberkinasa® con evolución clínica, radiológica y ecográfica favorable y con control del proceso infeccioso, se retiró la OAF, sin drenaje de líquido a través de las sondas pleurales; reexpansión pulmonar observada en radiografía de tórax (fig. 3).
Fig 3 - Radiografía de tórax anteroposterior al término del tratamiento con Heberkinasa® intrapleural que muestra reexpansión pulmonar izquierda, resolución del derrame pleural, sondas pleurales bien colocadas.
Se retiraron las sondas pleurales (alta y baja) al séptimo día. Se trasladó el paciente a la unidad de cuidados intermedios. No hubo necesidad de tratamiento quirúrgico, no aparecieron complicaciones ni eventos adversos con causalidad atribuible a la administración de la Heberkinasa® intrapleural. El resultado del cultivo del líquido pleural y el hemocultivo tomados a la llegada del paciente a la UTIP no mostraron crecimiento de gérmenes. El paciente se egresó del hospital a los 16 días de estadía.
Discusión
Hasta un 20 % de los empiemas se complican con neumonías necrotizantes.3) Moral y otros,20 en España, realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó a 318 niños con DPP y empiema; encontraron que el neumotórax estuvo presente en el 5,3 % de los pacientes con DPP mayor de 20 mm y en el 33,3 % de los que presentaron derrame pleural masivo.
El neumotórax consiste en un acúmulo de aire entre la pleura parietal y la visceral; puede ser espontáneo o traumático.21,22) El neumotórax traumático puede producirse por traumatismo torácico penetrante o por lesión iatrogénica durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico o secundario al barotrauma asociado a ventilación mecánica. El neumotórax espontáneo es aquel que se produce sin evidencia de traumatismo previo; ocurre exclusivamente por rotura de la pleura visceral y puede aparecer en pacientes con alguna afección pulmonar como asma, fibrosis quística, neumonía necrotizante, bullas pulmonares o neumopatías intersticiales.21
Es importante colocar el tubo de drenaje pleural tan pronto como se establezca el diagnóstico de DPP complicado, ya que un derrame con líquido libre se puede transformar en pocas horas en un derrame con tabicaciones. El tubo pleural se debe conectar a aspiración, dado que la presión negativa facilita la reexpansión pulmonar y tiende a obliterar la cavidad del empiema.3
En el paciente presentado apareció el neumotórax izquierdo después de colocar la sonda pleural para evacuar el empiema. Requirió la inserción de una segunda sonda pleural en el segundo espacio intercostal izquierdo para evacuar el neumotórax; se considera que la presencia de derrame pleural tabicado pudo interferir en la salida del aire a través de la sonda pleural baja.
Los fibrinolíticos intrapleurales están contraindicados en pacientes con fístula broncopleural o cuando exista burbujeo del sello de agua, por el riesgo de neumotórax a tensión cuando se pinza la sonda pleural.23,24) En este paciente, luego de evacuar el neumotórax, cesó el burbujeo en el sistema de aspiración cerrado. No reapareció burbujeo ni neumotórax en las 24 h siguientes, por lo que se descartó la presencia de fístula broncopleural por neumonía necrotizante o lesión de la pleura visceral secundaria al procedimiento de colocación de la sonda pleural baja; lo cual permitió la aplicación de la Heberkinasa®intrapleural.
Los pacientes con neumonía complicada con empiema requieren medidas generales para su estabilización: monitorización clínica cardiorrespiratoria, signos vitales y SO2 a través de pulsioximetría, balance hidromineral, oxigenoterapia para mantener SO2 > 93 % y disminuir el trabajo cardiopulmonar ocasionado por la hipoxemia, estabilización respiratoria y hemodinámica en el caso que lo requiera, canalización de acceso vascular periférico o profundo según necesite el paciente, nutrición por vía oral siempre que sea posible, si no a través de sonda nasogástrica; hidratación parenteral según necesidades, antipiréticos y analgésicos. La elección del antibiótico debe basarse en el posible germen causal según la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, las características de la imagen radiológica, el resultado de estudios de laboratorio clínico, comorbilidades y los datos de prevalencia y resistencia antimicrobiana según estudios locales. Es necesario tener en cuenta el estado de inmunización del niño. Debe tratarse con antibióticos intravenosos; se administrarán a dosis adecuadas para que penetren en el espacio pleural. Cuando sea posible, el tipo de antibiótico debe indicarse por los resultados microbiológicos.25,26
El paciente se recibió en la UTIP con hipotensión arterial y signos de hipoperfusión en relación con sepsis, requirió oxigenoterapia y administración de fluidos para su estabilización antes del inicio de la fibrinolisis intrapleural. La elección de los antimicrobianos se realizó basado en la edad y gravedad del paciente; con el objetivo de ofrecer cobertura para el Streptococcus pneumoniae y el Staphylococcus aureus incluido el resistente a meticilina, gérmenes más frecuentes de neumonía complicada adquirida en la comunidad a esta edad.
La estadía hospitalaria es la variable más común reportada en estudios de empiema en niños.27) Estudios de vigilancia28,29) en niños con neumonía complicada con DPP y empiema reportaron medianas de 17 y 18 días de estadía hospitalaria y una mediana de siete días de estadía en cuidados intensivos. Un reporte cubano6) con niños mostró que el promedio de estadía hospitalaria de la neumonía complicada fue 21 días y en cuidados intensivos 7,8 días.
Este paciente con una neumonía adquirida en la comunidad de pulmón izquierdo extensa complicada con empiema y neumotórax requirió siete días de estadía en la UTIP y a los 16 días de estadía hospitalaria se egresó, con evolución favorable. La Asociación Americana de Cirujanos Pediátricos12 sugiere que la fibrinolisis intrapleural puede reducir la estadía hospitalaria.
Varios reportes13,30,31 afirman que los fibrinolíticos intrapleurales lisan los tractos fibrosos, limpian los poros linfáticos, restablecen la capacidad de filtración y reabsorción a nivel pleural y restauran la dinámica normal de la circulación del líquido en esta cavidad, lo que además de favorecer la mejoría clínica, contribuye al aclaramiento radiológico y la correspondiente reducción de la estancia hospitalaria,32,33 beneficios del desbridamiento enzimático que se relaciona con el resultado favorable de esta variable en el presente caso.
Se concluye que se utilizó con éxito la Heberkinasa® intrapleural en un paciente grave con neumonía complicada con empiema y neumotórax iatrogénico, una vez resuelto y descartada la presencia de fistula broncopleural. La evolución clínica y radiológica fue favorable, sin complicaciones relacionadas con la técnica de la fibrinolisis intrapleural, ni con el agente trombolítico utilizado.
