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Introducción
La amniocentesis definida como punción del amnios para la obtención de líquido amniótico es una técnica descrita por primera vez a finales del siglo XIX como posible tratamiento del polihidramnios.1
Años más tarde, a principios de la década del 50 se practicó para determinar la relación entre el líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemolítica Rh. En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X. En 1965 se señaló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo. Después de este año, gracias a la creación y perfeccionamiento de dicho proceder se logró hacer el diagnóstico prenatal en el primer trimestre del embarazo.1,2,3,4
El diagnóstico prenatal del síndrome de Down y otras enfermedades cromosómicas se inició en la otrora Ciudad de La Habana, hoy La Habana, en 1984, mediante análisis de líquido amniótico obtenido por amniocentesis en el segundo trimestre del embarazo5y en 1987 se introdujo el diagnóstico por análisis de vellosidades coriónicas en el primer trimestre,6como parte de un subprograma dentro del Programa Nacional de Diagnóstico y Prevención de Enfermedades Genéticas dirigido por el Centro Nacional de Genética Médica.7
La presente investigación expone el análisis de los resultados obtenidos como parte del subprograma de diagnóstico prenatal del Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas en el Centro Provincial de Genética Médica de la Habana. Tiene como objetivo demostrar que la edad materna avanzada sigue siendo la principal indicación de estudio citogenético en las gestantes de alto riesgo en la provincia de La Habana.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte longitudinal que abarcó el análisis de las historias clínicas y registros del Centro Provincial de Genética Médica de La Habana, de las gestantes a las que se realizaron amniocentesis, indicadas en la consulta y pertenecientes al Hospital Ginecobstétrico “Ramón González Coro”, en el período comprendido entre enero 2007 y diciembre 2016.
Se analizaron los siguientes parámetros: total de gestantes con indicación de amniocentesis para estudio citogenético por año, total de casos de acuerdo a los principales criterios de indicación, total de casos por año, de acuerdo con sus resultados (concluyente o no concluyente) y cantidad de casos diagnosticados con alguna anomalía cromosómica.
Se obtuvo una muestra de 12 902 casos que cumplían con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
Historias clínicas de las gestantes de alto riesgo que se realizaron el estudio citogenético,
Historias clínicas sin omisión de los datos necesarios para la investigación.
Criterios de exclusión:
Para la recolección de los datos se confeccionó una planilla a partir de la revisión de las historias clínicas.
Se creó una base de datos con el auxilio del sistema Microsoft Excel del paquete Microsoft Office 2007 para el almacenamiento y posterior procesamiento de la información.
Se empleó la estadística descriptiva para realizar una caracterización general de la muestra en estudio. Para dar cumplimiento al objetivo se utilizó el test de chi cuadrado con la prueba exacta de Fisher, las razones de disparidad (Odds Ratio) se calcularon por regresión logística según el método de estimación de máximo-verosímiles.
Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS Versión 13.1. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la edad materna como predictor de la ocurrencia de anomalías cromosómicas.
En el flujograma 1 se expone simplificadamente el procedimiento de obtención de los resultados (Fig.).
Resultados
Durante el período analizado se realizaron un total de 16 026 amniocentesis. De ellas, 13 489 pertenecían a las gestantes de la provincia Ciudad de la Habana, actualmente La Habana. Al excluirse estudios como: molecular, virológicos entre otros, la muestra se redujo a 12 902 estudios cromosómicos por análisis de líquido amniótico. La media de casos estudiados en el período, a través de este procedimiento, correspondió a 1602,6 casos anuales (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de casos por años de acuerdo al estudio y sus resultados
| Año | Amniocentesis para estudio citogenético (La Habana) | Amniocentesis de otras provincias cubanas | Otros estudios (Siklemia, Torchs, Zika) | Total de amniocentesis realizadas |
|---|---|---|---|---|
| 2007 | 1511 (77,3,%) | 382 | 57 | 1957 |
| 2008 | 975 (79,7 %) | 205 | 43 | 1223 |
| 2009 | 1523 (73,4 %) | 490 | 63 | 2076 |
| 2010 | 1214 (77.7%) | 292 | 57 | 1563 |
| 2011 | 1501(80.1%) | 303 | 69 | 1873 |
| 2012 | 1137(93.1%) | 39 | 45 | 1221 |
| 2013 | 1269(90.2%) | 74 | 63 | 1406 |
| 2014 | 1285(81.4%) | 227 | 67 | 1579 |
| 2015 | 1190(82.1%) | 198 | 61 | 1449 |
| 2016 | 1297(77.2%) | 327 | 55 | 1679 |
| Total | 12 902 (80,5 %) | 2537 (15,8 %) | 580 (3,7 %) | 16 026 |
En la tabla 2 se relaciona la distribución de casos por año según el resultado obtenido en el estudio citogenético. Se evidencia que, de la totalidad de la muestra, 2340 gestantes (18,1 %) obtuvieron resultados no concluyentes.
Tabla 2 Distribución de casos por años de acuerdo a sus resultados
| Año | Resultado citogenético concluyente | Resultado citogenético no concluyente | Total de amniocentesis para estudio citogenético |
|---|---|---|---|
| 2007 | 1230 (81,4 %) | 281 (18,6 %) | 1511 |
| 2008 | 690 (70,8 %) | 285 (29,2 %) | 975 |
| 2009 | 1030 (67,6 %) | 493 (32,4 %) | 1523 |
| 2010 | 1134 (93,4 %) | 80 (6,6 %) | 1214 |
| 2011 | 1233 (82,1 %) | 268 (17,9 %) | 1501 |
| 2012 | 1024 (90,0 %) | 113 (9,9 %) | 1137 |
| 2013 | 1083 (85,3 %) | 186 (14,6 %) | 1269 |
| 2014 | 1157 (90,0 %) | 128 (9,9 %) | 1285 |
| 2015 | 835 (70,2 %) | 355 (29,8 %) | 1190 |
| 2016 | 1146 (88,4 %) | 151 (11,9 %) | 1297 |
| Total | 10 562 (819 %) | 2340 (18,1 %) | 12 902 |
La principal indicación para el estudio fue la avanzada edad materna, que en el período comprendido por el estudio osciló entre los 35 y 37 años. De esta forma, la cifra de gestantes con indicación de estudio citogenético por este criterio ascendió a 11 225, constituyendo un 87 % del total de gestantes a las que se les realizó dicho proceder. Seguidamente se situaron, con 8,99 %, 3,93 % y 0,06 % las indicaciones por otros marcadores epidemiológicos, ecográficos y bioquímicos, respectivamente (Tabla 3).
Tabla 3 Indicaciones para diagnóstico prenatal cromosómico
| Indicación | No. de casos | % |
|---|---|---|
| 35 años o más | 11 225 | 87,00 |
| Otros marcadores epidemiológicos | 1161 | 8,99 |
| Marcadores ecográficos | 508 | 3,93 |
| Marcadores bioquímicos | 8 | 0,06 |
| Total | 12 902 | 100 |
Se analizó de igual forma el número de casos correspondientes a cada tipo de anomalía detectada en el período estudiado. En la tabla 4 se muestra que el grupo de mayor incidencia fue el correspondiente a las aneuploidías con 238 casos, que representa un 57,4 % del total de anomalías detectadas. De ellos, el mayor número de casos se concentró en la trisomía 21, con 128 casos. El 34 % correspondió a reordenamientos estructurales, seguidos de los mosaicos con 6,7 % y los no balanceados con un 4,2 %.
Tabla 4 Tipos de anomalías cromosómicas detectadas
| Tipos de anomalías | No. de casos | % |
|---|---|---|
| +21 | 128 | 29,6 |
| +18 | 42 | 9,7 |
| +13 | 20 | 4,6 |
| Otras aneuploidías | 48 | 11,1 |
| Reordenamientos estructurales | 147 | 34,0 |
| No balanceados | 18 | 4,2 |
| Mosaicos | 29 | 6,7 |
| Total | 432 | 100 |
En la tabla 5 se muestran los resultados del estudio citogenético por amniocentesis para las gestantes que constituyeron la muestra estudiada, de acuerdo con la edad materna. Se evidenció que, de los 10 562 casos con resultados concluyentes en el estudio, un 86 % (9083 casos) correspondieron a las gestantes con 35 años o más. De ellas, 377 obtuvieron un cariotipo positivo para anomalías cromosómicas. La sensibilidad obtenida para la edad materna fue del 86 % y la tasa de falsos positivos alcanzó el 95,85 %.
Discusión
Cuando se comparan los resultados obtenidos con series anteriores,5,6,7,8 se constata un incremento en la indicación del estudio invasivo. Quintana Aguilar,8) en su serie de 14 años, obtuvo un total de 6669 estudios cromosómicos prenatales, incluyendo la biopsia de vellosidades coriales dentro de esta muestra. En los últimos 19 años se ha duplicado la realización de la técnica de estudio invasivo, lo cual parece estar relacionado con el incremento de un 10 % de la esperanza de vida de la población femenina.9,10
Los resultados analizados muestran que la realización de este tipo de estudio se realiza anticipadamente a la edad establecida por el Manual de Normas y Procedimientos para los servicios de Genética Médica en Cuba,11) el cual orienta su indicación de 38 años en adelante.
Según los resultados mostrados en la tabla 5 se puede constatar cómo a pesar de la alta sensibilidad obtenida para la edad materna como predictor de anomalías cromosómicas (86 %), la tasa de falsos positivos alcanzó el 95,85 % lo cual no coincide con la literatura consultada que generalmente se comporta alrededor del 30 %.12,13,14,15
Existe una conciencia médica de que la única forma de descartar la presencia de dichas patologías cromosómicas es realizando un procedimiento invasivo (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis o cordocentesis) a todas las gestantes para corroborar el cariotipo fetal. Esto no es posible debido al riesgo de pérdida del embarazo (1 %) y a los costos que esta medida genera14,15,16, por lo sería de gran utilidad proponer nuevas estrategias de screening para estratificar grupos poblacionales de riesgo, así como promover y fortalecer atención prenatal de acuerdo a los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto.
Un mecanismo para mejorar los indicadores actuales es cuantificar el riesgo individualizado de cada gestante lo cual permite ganar en objetividad al realizar un mejor asesoramiento a la gestante. Esto impacta directamente en la disminución de la ansiedad materna y en la valoración correcta del riesgo y beneficio del estudio citogenético.
La ecografía es un procedimiento que no cumple con todos los criterios propuestos por la OMS,17 pero es un método muy eficaz para el screening prenatal disponible en Cuba. Se reconoce que su efectividad está directamente relacionada con la organización racional y dirigida de su práctica, tanto desde el punto de vista de organización sanitaria poblacional como del seguimiento de protocolos adecuados en los centros en que se realiza.2,11,15
Otro instrumento con tendencia de utilización en la actualidad son las calculadoras de riesgo. Se ha convertido en una herramienta imprescindible para reajustar el riesgo a priori aumentando la sensibilidad del asesoramiento e impactando directamente en el uso excesivo de pruebas invasivas. Fetal Medicine Foundation, Clínic de Barcelona y todas las asociaciones de Medicina Materna Fetal que utilizan calculadoras de riesgo, establecen como principal parámetro de evaluación la translucencia nucal y hueso nasal. El criterio de edad materna por sí solo establece el 30 % de riesgo, más translucencia 90 % y sumando hueso nasal, translucencia nucal y edad materna se obtiene el 95 % del diagnóstico. Por otra parte, las pruebas de ADN fetal lo incrementan en 2 %.
Conclusiones
A partir del estudio realizado podemos concluir que la avanzada edad materna constituye el principal criterio de indicación para estudio citogenético por amniocentesis en las gestantes de alto riesgo de La Habana, en tanto al indicar dicho estudio basándose solamente en un riesgo a priori condicionado por este marcador, la sensibilidad obtenida es alta, pero a expensas de un alto porcentaje de falsos positivos.
Ello implica que estaríamos realizando procedimientos invasivos, con el riesgo que estos implican para las gestantes y el incremento injustificado e innecesario de los costes y donde se obtiene un elevado porcentaje de resultados diferentes a los esperados en los casos estudiados.
Con esos resultados sería de utilidad la actualización del subprograma de Diagnóstico Prenatal mediante herramientas que permitan recalcular el riesgo individualizado con el objetivo de reclasificar la población de alto riesgo genético.
