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INTRODUCCIÓN
El accidente ofídico es una lesión causada por una mordedura de serpiente, que a menudo resulta en heridas punzantes, amputaciones y, a veces, envenenamiento. Anualmente, alrededor del mundo más de 95 000 personas mueren por mordedura de serpiente, y otras 300 000 sobreviven, pero con discapacidad o desfiguración permanente.1 Actualmente representan un importante desafío de salud pública para las regiones de África, Asia y América del Sur, debido a un deficiente acceso a los servicios de salud o a la escasez del tratamiento específico.2) Según la Organización Mundial de la Salud, estas regiones cursan con morbilidad y mortalidad elevada, tanto en países tropicales como subtropicales. A pesar de estar incluido en la lista de enfermedades tropicales desatendidas, se han realizado limitados esfuerzos para abordar sus graves implicaciones hasta el día de hoy.3
Dentro del territorio peruano hay una vasta distribución de diferentes géneros de serpientes, las especies varían de acuerdo al clima y región geográfica. Durante el periodo del 2010 al 2019, en el Perú se registraron 22 564 notificaciones por ofidismo, la mayoría de los casos se registran en las regiones de Loreto, San Martín, Ucayali con 28,4 %, 19,7 % y 13,3 % respectivamente, todas estas regiones son de la amazonia.4,5 Existen muchos factores que el personal de salud debe tener en cuenta para el tratamiento de los accidentes por ofidios. Según el Ministerio de Salud, el suero hiperinmune es el único tratamiento efectivo, el cual se aplica principalmente por vía intravenosa. El tiempo entre la mordedura de serpiente y el inicio del tratamiento es otro factor a considerar; este tiene aproximadamente una afectividad de 44 % a las 6 horas, 24 % entre 7 y 24 horas, y 27 % en más de 24 horas.6
Debido a que la mayoría de las víctimas de mordedura de serpiente son población económicamente activa, el impacto económico es considerable.5 Datos poco fiables de incidencia están disponibles en las zonas tropicales rurales en las cuales las mordeduras de serpiente ocurren comúnmente y los datos fiables se limitan a unos pocos países desarrollados donde las mordeduras son raras.7 Por lo tanto, la verdadera incidencia mundial, impacto, y características de las diferentes regiones de envenenamiento por ofidismo es aun en gran parte desconocido.8
El presente estudio tiene como objetivo describir las características clínico - epidemiológicas y el manejo de los accidentes ofídicos registrados en un hospital de Perú.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de serie de casos. Se evaluaron las historias clínicas de 256 pacientes atendidos por mordedura de serpiente en el Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, localizado en la provincia de Tambopata, región Madre de Dios, entre enero del 2011 y diciembre del 2015. Se incluyeron historias clínicas de pacientes con diagnóstico definitivo de ofidismo.
Se usó un formato de recolección de datos diseñado especialmente para este estudio, basado en la ficha clínico - epidemiológica de la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos del Ministerio de Salud.9
Se incluyeron las variables sociodemográficas (sexo, edad y ocupación), la edad se dividió en ciclos de vida de la siguiente manera, primera infancia (0-5 años), infancia (6 - 11 años), adolescencia (12-18 años), juventud (14 - 26 años), adultez (27 - 59 años) y vejez (60 años y más), dentro de la ocupación se consideró, el trabajo en el sector agrícola, minería, escolar, oficio del hogar, estudiante técnico/ universitario y trabajo de oficina. Se incluyó también la tendencia mensual de los accidentes ofídicos, circunstancias en que ocurrió el accidente, identificación del animal agresor, manifestaciones clínicas de los pacientes (signos y síntomas locales y sistémicos), datos de laboratorio (hemograma, tiempo de coagulación, creatinina), tratamiento recibido y evolución del cuadro.
Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico SPSS 20.0. Se calcularon frecuencias y porcentajes.
Se respetaron los derechos de los pacientes, así como mantener en el anonimato su participación con el fin de proteger su identidad. El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martin de Porres y se realizó con la autorización del hospital.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 256 casos de accidente ofídico, 78,5 % (201) se presentaron en el sexo masculino, el grupo de edad más afectado fue el de 27 a 59 años (44,1 %) (tabla 1).
El mayor porcentaje de los accidentes ocurrieron en el mes de marzo (12,5 %), febrero (11,7 %) y junio (11,7 %) (Fig. 1).
Un 39 % de los pacientes se dedicaba al trabajo agrícola, 14,1 % corresponden a estudiantes entre escolares y técnico/ universitarios. Entre las 16:00 y 19:59 horas se produjeron 35,2 % de los accidentes, seguido del intervalo de 12:00 15:59 horas (Fig. 2).
En el 71,1 % (182) de las oportunidades se identificó como causante del accidente ofídico a la serpiente de especie Bothrops atrox, que tiene por nombre común jergón, el 9,8 % (25) causada por la especie Bothrops billeneatus conocida como loromachaco y en el 3,5 % (9) por Lachesis muta conocida como shushupe. En los demás casos, no se reconoció a la serpiente.
En el 71,5 % (183) de los casos, la mordedura se produjo en miembros inferiores, 18 % (46) en miembros superiores, 2 % (5) en cabeza, 1,6 % (4) en el tórax y 0,8 % (2) en el abdomen. En el 6,3 % (16) de los casos no fue reportado. El 10,2 % de los pacientes refirió haber manipulado la herida antes de acudir por atención sanitaria.
En el cuadro clínico se incluyeron los signos y síntomas locales y sistémicos. Dentro del cuadro local, el dolor estuvo presente en casi todos los casos (96 %), seguido por el edema (68,7 %). En el cuadro sistémico fue más frecuente la cefalea (44 %), seguida de sudoración (30,6 %) y mareos (20,2 %) (tabla 2).
Dentro de los exámenes auxiliares, el más solicitado fue hemograma (29,1 %), seguido del tiempo de coagulación (24,2 %) y el menos solicitado fue el de creatinina (20,1 %). El tiempo de coagulación estuvo prolongado en un 18,5 % de los casos.
La mayoría de pacientes recibió tratamiento específico. El suero antibotrópico polivalente fue el más usado (90,6 %) (tabla 3).
Tabla 3 Tratamiento específico recibido por los pacientes que tuvieron accidentes ofídicos
| Tratamiento específico | n | % |
|---|---|---|
| Antibotrópico polivalente Instituto Nacional de Salud | 232 | 90,6 |
| Anticrotálico monovalente Instituto Nacional de Salud | 1 | 0,4 |
| Antilachésico monovalente Instituto Nacional de Salud | 3 | 1,2 |
| No recibió | 10 | 3,9 |
| No reportado | 10 | 3,9 |
También se registró el tratamiento sintomático (80,1 %), como el uso de antibióticos (25,8 %), corticoides (24,3 %), analgésicos (22,8 %). La administración profiláctica de toxoide tetánico se registró en el 1 % de los pacientes (n = 7).
El 79,7 % de los pacientes atendidos fueron hospitalizados, con una permanencia hospitalaria de 13,4 ± 2,4 días. El 81,3 % de los pacientes evolucionaron favorablemente, en el 18,4 % de los casos no se reportó la evolución y se observó 1 fallecimiento.
DISCUSIÓN
El sexo masculino fue el más afectado, resultado que coincide con lo reportado en diferentes regiones de Brasil;10,11,12,13 lo que se explicaría porque en esta región, los varones por lo general, realizan sus labores al aire libre. La edad más afectada osciló entre los 27 a 59 años, resultado distinto a lo encontrado por Albuquerque y otros12 y Pecchio y otros,13 quienes encontraron que las edades más afectadas eran entre los 15 a 29 y 20 a 34 años respectivamente.
Los meses con mayor frecuencia de accidentes ofídicos fueron entre febrero y marzo, lo cual coincide con los meses de mayor precipitación de lluvias en la región. El aumento de la frecuencia de accidentes en los meses de mayor precipitación ha sido reportado previamente en otros estudios y se debería a la dificultad de localizar las serpientes al momento de eliminar malezas en los cultivos y al tránsito por zonas inundadas.10,14,15
Se encontró que el 39 % de los afectados realizaba actividades agrícolas, lo que coincide con los reportes de Villanueva y otros14) (36,7 %) y Bezerra da Costa y otros11 (26,8 %), pero es menor a lo reportado por Albuquerque y otros12 (75,2 %).
Las horas en las que se produjeron los accidentes fueron principalmente entre las 16:00 y las 19:59, lo cual coincide con reportes previos,14,15 los cuales muestran que la mayoría de accidentes ofídicos se producen en horas de la tarde y se debería al retorno de los trabajadores después de su jornada de trabajo.
Se reportó que el 71,1 % de los accidentes fueron causados por el género Bothrops, estudios realizados en el Perú14) reportan una frecuencia de 97 %. Reportes en Brasil8,11 coinciden y atribuyen una frecuencia de 81 % y 85 % respectivamente. El 75 % de los accidentes ofídicos se produjeron en miembros inferiores, lo cual coincide con lo reportado en Perú14 (67,6 %); Brasil10,12,13) (44,1 %, 63 %, 71,8 %); Panamá13 (43,1 %) y Norteamérica16 (54,2 %) y podría estar relacionado con el desplazamiento en caminos rurales.
Además, se reportó que el 10,2 % de pacientes refirió haber manipulado la herida antes de acudir a un centro de salud. Villanueva y otros14 muestran que el 14, 6% manipuló la herida, realizan torniquetes, succión o sangría, por desconocimiento en el manejo primario de un accidente ofídico.
El dolor estuvo presente en el 96 % de los casos, resultado similar a lo reportado por Magalhães y otros8 y Bezerra da Costa y otros,12 con 90,3 % y 89 % respectivamente. El edema fue el segundo en frecuencia, con 68,7 %, similar a lo descrito Pecchio y otros13 (61 %), Magalhães y otros (42,8 %)8 y Bezerra da Costa y otros (61%)11 quienes lo reportan como el segundo signo más frecuente.
El tiempo de coagulación estuvo prolongado en un 18,5 % de los casos, Tavares y otros10 reportaron alteración del tiempo de coagulación en el 32,5 %, Bezerra da Costa y otros11 mostraron que el 13,5 % no tenía alteración. Para el tratamiento el suero antibotrópico polivalente fue el más utilizado (90,6 %), resultado similar a lo reportado por Magalhães y otros8 (94,6 %) pero inferior a lo reportado por Villanueva y otros14) (78,2 %) y Pecchio y otros13 (54,6 %).
Se encontró que el uso de antibióticos era de 25,8 %, resultado inferior a lo reportado por Pecchio y otros13 que utilizaron penicilina G en el 82 % y Villanueva y otros14 que utilizaron antibióticos profilácticos en el 95,3 % de los casos, por riesgo a celulitis. El uso de corticoides fue de 24,3 % y analgésicos de 22,8 %, muy inferior a lo reportado por Villanueva y otros14 con 92,9 % y 67,6 % respectivamente. La administración de toxoide tetánico se registró en el 1 %, resultado inferior a lo reportado por Villanueva y otros14) (2,6 %) y Pecchio y otros13 quienes describen que se aplicó refuerzo tetánico al 69,5 % de los casos.
El 79,7 % permaneció en el hospital un promedio de 13,4 días, una estancia hospitalaria mayor a lo reportado por Villanueva y otros14 (4,1 días). Pecchio y otros13 reportan que el 56,4 % tuvo una estancia de 1 a 3 días, solo el 1,8 % estuvo hospitalizado más de una semana. El 81,9 % evolucionó favorablemente, similar a lo reportado por Tavares y otros,10Bezerra da Costa y otros11 y Harmon y otros15 (81,8 %, 79,3 % y 77 % respectivamente). Magalhães y otros8 y Albuquerque y otros12 reportan una recuperación mayor, que alcanza el 99,3 % y 96,7 % respectivamente. Solo se reportó una muerte, similar a lo reportado por Tavares y otros10 y Magalhães y otros,8 con 0,4 % y 0,05 % de los casos respectivamente.
Entre las limitaciones de este estudio se encontró que las historias clínicas y fichas de registro de los accidentes no contaban con todos los datos, lo que podría llevar a algún subregistro de información. Sin embargo, debido a la escasez de estudios realizados en Perú, los resultados son importantes y podrían representar una gran proporción de hospitales con registros de accidentes ofídicos en esta zona de la amazonia peruana.
El presente estudio revela que, en la población estudiada, el sexo más afectado es el masculino, y el grupo de edad más afectado fue de 27 a 59 años. La serpiente que causo más accidentes fue la Bothrops atrox. Los síntomas locales fueron más frecuentes que los sistémicos y en la mayoría de los casos se administró como tratamiento específico el suero antiofídico proveniente del Instituto Nacional de Salud del Perú.
