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INTRODUCCIÓN
El empiema subdural es una colección infectada que se produce entre la duramadre y la aracnoides, representa el 15-20 % de las infecciones intracraneales localizadas; tiene una mortalidad aproximada del 10 %.1,2 Su incidencia oscila entre 1 y 5,8 casos por millón de habitantes; suele afectar a los niños y a los adultos jóvenes. (2) Los varones se ven afectados con mayor frecuencia, con una proporción de hombres a mujeres de 3:1.3
La etiología del empiema subdural puede ser multifactorial, sin embargo, algunos de los factores predisponentes incluyen la cirugía craneal previa, el traumatismo craneal con fracturas abiertas de cráneo, el hematoma infectado o el derrame subdural y las infecciones de los oídos o de los senos paranasales.3) Los patógenos más frecuentes encontrados son estreptococos aerobios y anaerobios, estafilococos, enterobacterias y bacterias anaerobias.4
El cuadro clínico es inespecífico, suele presentarse con signos y síntomas de infección, sin embargo también puede ser asintomático.3 El diagnóstico es imagenológico; la resonancia magnética es el estudio ideal para su identificación.
El tratamiento de elección es el quirúrgico, complementado con un plan antibiótico.2 Su diagnóstico temprano a través del acceso a las investigaciones con mayor rapidez, permiten una definición oportuna para el tratamiento conjunto y multidisciplinario, favorece mejor pronóstico e impacto sobre la mortalidad.5)
Se presenta un paciente con diagnóstico de empiema subdural.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 22 años, con antecedentes de cuadro respiratorio de 7 días de evolución. Acude al Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez” por presentar fiebre de 39 °C, cefalea, toma del estado general y dificultad para movilizar el miembro inferior derecho. Se evalúa por especialistas de medicina interna.
Al examen físico, el paciente está consciente, desorientado en tiempo y espacio, con disminución de la fuerza muscular en el hemicuerpo derecho. Las maniobras de Kernig y Brudzinski son positivas, pupilas isocóricas y reactivas, escala de coma de Glasgow, 14 puntos, apertura ocular 4, respuesta verbal 4 y respuesta motora 6.
El fondo de ojo muestra papilas de bordes definidos, rosada, sin excavación, brillo de la fóvea adecuado, no tiene exudados, ni hemorragias; retina aplicada.
Se decide realizar punción lumbar y otros estudios complementarios, ante la sospecha de infección del sistema nervioso central (tabla 1).
Tabla 1 Estudios complementarios realizados al paciente a su ingreso
| Estudios complementarios | Resultados | Valores de referencias |
|---|---|---|
| Leucograma | 7,7 x 109/L | 4,5-10 x 109/L |
| Hemoglobina | 102 g/L | 135-170 g/L |
| Hematocrito | 30,6 % | 41-50 % |
| Plaquetas | 192 x 109/L | 150-350 x 109/L |
| Glicemia | 5,79 mmol/L | 4,20-6,11 mmol/L |
| Creatinina | 44 µmol/L | 44-106 µmol/L |
| Uratos | 70,1 mmol/L | 208-423 mmol/L |
| Colesterol | 2,47 mmol/L | 3,87-5,22 mmol/L |
| Triglicéridos | 0,71 mmol/L | 0,68-1,68 mmol/L |
| Alanino aminotransferasa | 24 UI/L | 0-49 UI/L |
| Aspartato aminotransferasa | 21 UI/L | 0-46 UI/L |
| Fosfatasa alcalina | 138 UI/L | 100-290 UI/L |
| Gamma GT | 57 UI/L | 5,0-32 UI/L |
| Proteínas totales | 68,3 g/L | 60,0-80,0 g/L |
| Albúmina | 40,4 g/L | 38-64 g/L |
| Globulina | 28 g/L | 23-35 g/L |
Punción lumbar: líquido cefalorraquídeo de aspecto transparente, incoloro. En el estudio citoquímico; proteínas 0,3 g/L; glicemia 4,6 mmol/L; células 10 x 106/L. El estudio bacteriológico muestra escasos diplococos lanceolados grampositivo; BAAR: codificación 0; Tinta china negativa. En el cultivo resultó Streptococcus pneumoniae.
El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos, con el diagnóstico de meningoencefalitis. Se inició antibioticoterapia con meronem, 1 g cada 8 horas y rifampicina 600 mg diarios. Evolucionó con cuadro convulsivos, desorientación, cefalea, somnolencia y hemiplejia derecha. Glasgow en 13 puntos, apertura ocular 3, respuesta verbal 4 y respuesta motora 6.
Debido al empeoramiento neurológico, se indicó tomografía axial computarizada de cráneo simple y contrastada (Fig. 1).
Fig. 1 Tomografía de cráneo contrastada. Se observa imagen hipodensa en espacio subdural e interhemiferios, edema cerebral difuso en hemisferio izquierdo, compresión del ventrículo izquierdo, desviación de 6 mm desde la línea media y presencia de una sinusitis izquierda.
Se discutió el paciente en el colectivo, junto a especialistas de neurocirugía. Se concluyó con el diagnóstico de un empiema subdural, con criterio de tratamiento quirúrgico de urgencias, para eliminar foco el infeccioso. Se realizó craneotomía frontoparietotemporal izquierda, con salida de 20 mL de líquido de aspecto purulento, se tomó muestra para cultivo y se realizó lavado subdural. Se decidió agregar al tratamiento antibiótico, linezolid 600 mg cada 12 horas y metronizadol, 500 mg cada 8 horas, para lograr mayor espectro de cobertura contra microorganismos grampositivos, aerobios y anaerobios. Cuatro horas posteriores al procedimiento quirúrgico, se observó al paciente orientado, con mejor movilidad de hemicuerpo derecho, sin rigidez de nuca. Se obtuvo el resultado del cultivo a las 72 horas, con crecimiento de Staphylococcus aureus sensible al linezolid y a la rifampicina. Se solicitó evaluación por el especialista de otorrinolaringología, que planteó la presencia de pansinusitis con necesidad de tratamiento quirúrgico.
Se coordinó el traslado al quirófano; se confirmó el hallazgo de una sinusitis polipoidea. Se realizó curetaje y extracción de los pólipos.
Al sexto día de ingreso, el paciente evoluciona de manera favorable, afebril, orientado, con lenguaje coherente, recuperó la movilidad completa del hemicuerpo derecho. Se mantuvo con el tratamiento antibiótico y se traslada a una sala abierta, de donde egresa una semana después, con seguimiento por consulta externa.
En evaluación realizada al mes del egreso, se evidencia regresión completa de los síntomas y de las lesiones tomográficas.
COMENTARIOS
Las infecciones del sistema nervioso central constituyen un importante problema de salud a nivel mundial.4 La sintomatología de aparición brusca, el desenlace fatal en pocas horas o la permanencia de secuelas hace que estas enfermedades tengan un gran impacto social.
Estas infecciones se manifiestan con características propias, según la forma clínica que adopte y los agentes causales que la producen.4) Dentro de ellas, el empiema subdural se considera una de las poco frecuentes, pero con elevada mortalidad.2
Sus características clínicas son inespecíficas; la tríada clásica incluye fiebre, cefalea y vómitos, aunque pueden presentarse con meningismo, afectación sensorial, convulsiones y cambios en el estado mental, que si no se tratan pueden progresar a somnolencia, estupor, hasta el coma.1)
En el paciente que se presentó, al inicio predominó fiebre, cefalea, presencia de defecto motor derecho y manifestaciones de infección meníngea. Evolucionó hacia el empeoramiento neurológico, con alteración sensorial, somnolencia y convulsiones. García L y otros,6 reportan un paciente de 48 años, con síntomas neurológico semejantes a los descritos anteriormente.
La tomografía axial computarizada de cráneo es la técnica más accesible y común, para el diagnóstico rápido y no invasivo; aunque la resonancia magnética se considera el ideal, pues tiene mucha utilidad, cuando la información aportada por la tomografía no es concluyente.1,7,8 En este caso, se realizó tomografía simple y contrastada de cráneo que, si bien no tiene mayor sensibilidad, pero permite la exactitud diagnóstica en centros con limitación de recursos.
El tratamiento inicial del paciente con empiema subdural incluye la indicación empírica de antibióticos de amplio espectro. Los esquemas de tratamiento varían en correspondencia con el resultado del antibiograma.1) Los microorganismos más comunes son anaerobios, estreptococos aeróbicos, estafilococos, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. En casos con empiema subdural secundario a sinusitis paranasal, los microorganismos más comunes son estreptococos anaerobios y microaerofílicos.3,8 En los secundarios a traumatismos craneales o procedimientos quirúrgicos, el microorganismo más común es Staphylococcus.3,9,10
En relación con el tratamiento quirúrgico, en la mayoría de los casos es el de elección, ya que se considera el más efectivo para la curación de esta enfermedad,2 pues muestra mínimo riesgo, rápida evacuación del foco infeccioso, limita la progresión de la lesión intracraneal por compresión, mejora la sintomatología neurológica, eleva el pronóstico favorable y contribuye a una disminución de la estadía hospitalaria.
La sospecha clínica de una infección del sistema nervioso central demanda la decisión inmediata de antibioticoterapia de amplio espectro, de preferencia combinada. Ante el empeoramiento de la sintomatología neurológica, la decisión de una conducta quirúrgica, con craneotomía y evacuación de contenido, permitirá la toma de muestra para cultivo, antibiograma y terapia específica, según la sensibilidad.
Según la literatura revisada,1,10 estas infecciones se producen debido a una condición predisponente, en particular la diseminación contigua de una infección en los senos, causante del 53 al 80 % de los casos registrados. El seno frontal o etmoidal y el oído medio, favorecen la diseminación hematógena de una fuente distante. También se presentan debido a complicaciones, posteriores a la cirugía craneal o trauma, hematoma subdural infectado y tromboflebitis séptica.1,11) El paciente que se presentó fue evaluado por especialistas de otorrinolaringología, que confirmaron el diagnóstico de pansinusitis izquierda, como causa primaria del foco infeccioso. El diagnóstico definitivo fue una sinusitis polipoidea.
Similares conductas terapéuticas fueron realizadas por Palomo López y otros12) que trataron a un paciente de 21 años, con diagnóstico inicial de sinusitis maxilar de origen odontógeno, que presentó como complicación un empiema subdural.
Toco Olivares y otros1 en un estudio de serie de casos con empiema subdural, de los 3 pacientes descritos, 2 requirieron tratamiento combinado con cirugía y antibióticos y solo 1 fue tratado con antibiótico de amplio espectro.
Esta enfermedad es poco frecuente; se considera una afección grave con elevada mortalidad si no se realiza un diagnóstico precoz y oportuno, para iniciar un tratamiento eficaz y evitar complicaciones invalidantes. Dentro de las infecciones del sistema nervioso central, siempre se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial, pues requiere un alto índice de sospecha y el uso adecuado de exploración por imágenes para su diagnóstico.
