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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen en Cuba uno de los padecimientos crónicos no trasmisibles más frecuentes. Tienen una prevalencia de 6,8 por 1000 habitantes; representan la tercera causa de muerte, después de las enfermedades del corazón y los tumores malignos, con 10 980 fallecimientos en el año 2020.1
Las ECV se deben, en parte, a factores ambientales que pueden ser modificables. Al controlar algunos de esos factores, se reduce el riesgo de tener y morir por una de ellas. La hipertensión arterial es el principal, seguido por el sedentarismo, el alto consumo de radicales provenientes del tabaco, frituras o grasas hidrogenadas, lipoproteínas de baja densidad elevadas (incluido el aumento de triglicéridos), consumo excesivo de alcohol o de drogas, padecer problemas cardíacos como la fibrilación auricular, u otras afecciones no cardíacas ni vasculares al inicio, como diabetes mellitus, estrés o la enfermedad celíaca; que pueden provocar, si no se tratan, una ECV, en especial personas jóvenes y niños.2,3,4,5
La edad es otro factor de riesgo. La incidencia de la ECV aumenta a partir de los 60-65 años, aunque puede aparecer a cualquier edad; un 0,5 % de todas se producen en personas menores de 20 años. En los últimos 20 años hay un aumento de un 25 % del número de casos de ECV entre las personas de 20 a 64 años.2,3,6,7,8
Los pacientes con ECV requieren hospitalización; muchos tienen estadías hospitalarias prolongadas y representan elevados gastos para los sistemas de salud. Además, un número considerable necesita de cuidados intensivos; quedan con secuelas que, a su vez, incrementan los gastos antes señalados.8,9)
El objetivo de este estudio es caracterizar a pacientes de la unidad de cuidados, con diagnóstico anatomopatológico de ECV.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal. Se utilizó la base de datos del Servicio Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), del Hospital Militar Central “Dr. “Carlos J. Finlay”, en el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2022.
Sujetos
De 503 pacientes con ECV, se escogieron de forma consecutiva desde la fecha de inicial, los fallecidos por ECV, con necropsia realizada. Se excluyeron los que tenían información incompleta en la base de datos. Se obtuvo una muestra de 176 pacientes.
Variables
Fueron estudiadas las siguientes variables: edad (19-39 años, 40-59 años, 60-100 años), sexo, tipo de ECV (hemorrágica, isquémica), valor de las escalas APACHE II (≤ 15, > 15 puntos) y de coma Glasgow al ingreso (≤ 8, > 8 puntos), ventilación mecánica (VM: sí, no), estadía (≤ 7, > 7 días) y causa directa de muerte (según el informe de la autopsia).
Procedimientos y procesamiento
En el programa Microsoft Excel se conformó una base de datos, con los sujetos y las variables. El paquete estadístico Statistica se usó para hacer el análisis univariado; se hallaron distribuciones de frecuencias absolutas y relativas en las variables cualitativas; medidas de tendencia central (media aritmética, mediana, razón) en las cuantitativas.
Además, se realizó un análisis estadístico bivariado para establecer relación entre 2 variables, mediante la prueba ji cuadrado (edad, sexo, tipo de ECV, APACHE II, Glasgow, VM, estadía y causas directa de muerte) y se compararon las medias mediante la prueba t de Student (edad, Glasgow, APACHE II y estadía). En ambos análisis se consideró un nivel de significación del 5 %.
La cuantificación del riesgo se hizo por el riesgo relativo, mediante el odd ratio (OR), con un intervalo de confianza (IC) del 95 %, calculado por el método de Woolf.
Aspectos éticos
La investigación fue aprobada por el consejo científico del Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Al ser un estudio retrospectivo, con revisión de una base de datos, no se solicitó consentimiento informado, pues no se recogió el nombre de los pacientes, para mantener su privacidad.
RESULTADOS
En la tabla 1 se aprecia que el 67,04 % de los pacientes presentaron ECV de tipo hemorrágico, según el diagnóstico anatomopatológico.
Tabla 1 - Características demográficas y clínicas según tipo de ECV
* % en base a la fila. ** % en base a la columna.
La comparación entre las medias de edad fue muy significativa. La mediana de la edad fue de 64,5 años; en la ECV hemorrágica de 62, mientras en la isquémica de 71,5. El grupo de edad predominante fue de 60 a 100 años. Al comparar grupos de edades y tipo de ECV hubo relación estadística ((2= 9,52; p= 0,002). De los 62 pacientes de hasta 59 años, un 80,6 % presentó ECV de tipo hemorrágica y fue menor el porcentaje en los de 60 y más años. En ambos grupos se observa que a medida que aumenta la edad es mayor el número de pacientes con ECV.
La proporción sexo masculino/femenino fue de 1,12:1,0. Hubo predominio del sexo masculino; en ambos sexos fue mayor el número de ECV de tipo hemorrágica, pero sin relación estadística significativa ((2= 1,34; OR= 1,57; IC 95%: 0,80-3,07; p= 0,24).
El valor de la mediana en la escala de coma de Glasgow al ingreso fue de 6 puntos; en la hemorrágica 6; mientras en la isquémica de 7. No se presentó significación estadística al comparar las medias. Hubo más pacientes en el grupo de 8 puntos o menos y en ambos grupos se observaron más enfermos con ECV hemorrágica; sin relación estadística entre las variables ((2= 0,59; OR= 1,45; IC 95%: 0,67-3,13; p= 0,44).
El valor de la mediana en la escala APACHE II, así como en la ECV hemorrágica e isquémica, fue de 22 puntos. No se determinó significación estadística en la comparación de medias. Hubo un número más elevado de pacientes con más de 15 puntos de valor del APACHE II, en el que se detectó más pacientes con ECV hemorrágica, al igual en quienes presentaron 15 puntos o menos, sin relación estadística entre las variables ((2= 0,76; OR= 0,55; IC 95%: 1,19-1,58; p= 0, 38).
Los pacientes con VM fueron mayoría, con un número más elevado en los de tipo hemorrágico ((2= 1,98; OR= 7,21; IC 95%: 0,73-71,16; p= 0,15).
La mediana de la estadía en la serie fue de 4 días; en la hemorrágica de 4 y en la isquémica de 5. No hubo asociación estadística en la comparación de las medias. Los pacientes con estadía de 7 o menos días representaron mayoría, aunque en los 2 grupos hubo predominio de la ECV hemorrágica, pero más marcado en los que presentaron estadía de 7 o menos días; la asociación de las variables no fue significativa ((2= 1,43; OR= 1,64; IC 95%: 0,81-3,32; p= 0,23).
En la tabla 2 se muestran las causas directas de muerte, según el informe anatomopatológico. La principal causa directa de muerte fue el edema cerebral intenso; más importante en la ECV hemorrágica. Después se ubicaron el tromboembolismo pulmonar y la bronconeumonía bacteriana; pero esta última con mayor porcentaje en la isquémica.
Tabla 2 - Distribución según causa directa de muerte y tipo de ECV
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|---|---|---|---|
| Edema cerebral intenso | 97 (70,0) | 43 (30,0) | 140 (79,5) |
| Tromboembolismo pulmonar | 18 (64,3) | 10 (35,7) | 28 (15,9) |
| Bronconeumonía bacteriana | 2 (33,4) | 4 (66,6) | 6 (3,4) |
| Choque mixto | 1 (100) | 0 (0,0) | 1 (0,6) |
| Daño múltiple de órganos | 0 (0,0) | 1(100) | 1 (0,6) |
| Total | 118 (69,5) | 58 (30,5) | 176 (100) |
(2= 3,10; p= 0,37. * % en base a la fila. **% en base a la columna.
DISCUSIÓN
El predominio de la ECV de tipo hemorrágica, por diagnóstico anatomopatológico, no se corresponde con la mayoría de las series revisadas, lo cual se puede explicar porque se trata de fallecidos y en la ECV hemorrágica, es en la que se aprecia mayor mortalidad.
Un trabajo de Dabilgou A y otros,10) de 6 meses, mostró un 66,5 % del tipo isquémico, porcentaje que es el doble al del presente estudio.
En un artículo11 sobre factores pronósticos de mortalidad en pacientes graves con enfermedades neurológicas agudas no traumáticas, en pacientes con ECV, el 59,6 % la presentó de tipo isquémico y también en otro, sobre factores modificables asociados a la letalidad hospitalaria del ictus12 hubo un 75,0 % de tipo isquémico, superiores al del presente estudio.
El sexo es un factor de riesgo de ECV; es más común en los hombres que en las mujeres,13) como se obtuvo en el presente trabajo. Sin embargo, de los artículos revisados solo se observa en uno, más pacientes del sexo femenino; fue realizado en Carolina del Norte:14) de 2262 pacientes con ECV de tipo isquémico, el 52,0 % es de ese sexo; mientras, en otros 2, de Burkina Faso10 y Sri Lanka,15 fue el sexo masculino, con un 72,7 % y 69,0 %.
Un estudio en Serbia,16 de cohorte observacional, que analiza las características clínicas de pacientes con ECV isquémica vacunados contra el SARS-CoV-2; los hombres representaron el 58,6 %. De la misma forma, una serie de pacientes en Moscú,17 pero con ECV hemorrágico, los cuales representaron el 54,3 %.
La prevalencia elevada de fibrilación auricular en pacientes con ECV isquémica se demuestra en un trabajo en Lituania,18 que fue más elevado el número de hombres con un 55,0 %. Lo mismo pasó en una investigación19 en Japón; de un total de 15 860 pacientes con ECV isquémica, el 58,2 % fueron hombres.
De Cuba se revisaron 2 trabajos, en los que fueron mayoría el sexo masculino. En el trabajo12) realizado en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, hubo mayor número de hombres con un 56,0 %, mientras un estudio20 de 517 pacientes fallecidos con diagnóstico de ECV, en el Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, también hubo predominio del sexo masculino (55,3 % de los casos). En ambos sexos fue más elevado el por ciento las ECV isquémicas, pero mayor en el femenino (68,8 % vs. 57,3 %).
La edad es otro de los principales factores de riesgo. El riesgo relativo de desarrollar ECV hemorrágica se duplica por cada 10 años de incremento de la edad.13 También se observó en este estudio, aumento de la ECV con el aumento de la edad. En una revisión sistemática,13 se compara la edad media de pacientes con ECV en países de ingresos bajos y medios, con países de altos ingresos; la edad media de la población en los 3 grupos de países fue de 64,4 años, en los países de ingresos medios y bajos fue significativamente más joven que en los de altos ingresos (63,1 vs. 68,6 años). Basados en el tipo de ECV, la edad media en la isquémica fue de 67,5 y de 61,6 en la hemorrágica. Al comparar con los resultados de este trabajo se observa que la media se corresponde con la de países de ingresos bajos y medios; lo mismo ocurre con el tipo de ECV.
En el trabajo de Bushnell y otros,14 los pacientes con ECV isquémica, fueron divididos en 2 grupos de intervención y no intervención terapéutica; la edad media de cada uno fue de 74,9 y 73,9 años. Ambos fueron superiores al del presente trabajo.
En la investigación de Herath y otros,15 en pacientes con ECV isquémica trombolizados; la edad media fue de 60,0 ± 12,2 años, inferior al del presente, lo que puede atribuirse a una esperanza de vida menor en el país donde se realizó el estudio.
La edad media de la serie de enfermos de Dabilgou A y otros10 estuvo en 68,5 ± 11,3 años en la ECV isquémica y mayor en la hemorrágica (73,8 ± 8,5), resultados contrarios a los del presente trabajo. La edad media en el estudio realizado en Serbia16 fue de 71 ± 9,31 años; en Rusia,17 de 60,9 ± 13,6 años y en Lituania,18 de 71,4 ± 11,9 años; mientras en Japón19) la media, en 15 860 enfermos, estuvo en 73,5 ± 12,4 años. Excepto el de Rusia,17 todas las edades medias son más elevadas.
En Latinoamérica, se revisaron trabajos del Perú y Cuba. En el primero21 el grupo etario principal es de 71 a 80 años, con un 37,8 % y por encima de 60 años constituyeron el 73,6 %. En Cuba se revisaron 2 estudios, el del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”,12 en el cual la media fue de 66,3 años, y en Cienfuegos,20 que la ECV predominó en el grupo etario 80 a 89 años, con un 31,1 %, en las hemorrágicas en el grupo de 70 a 79 (26,8 %) y en las isquémicas, de 80 a 89 años (37,8 %).
La escala de coma de Glasgow descrita para traumatismos craneoencefálicos ha demostrado utilidad en pacientes con ECV. Los artículos analizados muestran una media del valor en esta escala mayor al del presente estudio, excepto uno en pacientes con ECV hemorrágica, lo cual puede estar en relación con la magnitud del evento cerebrovascular de los pacientes recibidos en la UCI, pues estos son fallecidos; lo mismo aconteció con el porcentaje de pacientes y grupo de valor del Glasgow.
En los pacientes ingresados en Burkina Faso,10 un 13,6 % se encontraba en coma, aunque no especifican la puntuación de Glasgow, se corresponde con 8 puntos o menos.
En una tesis realizada en Perú,21 en pacientes con ECV isquémica, en el 56,8 % se observa alteración de la consciencia y el 25 % tuvo coma, equivalente a un Glasgow de 8 puntos o menos.
En el trabajo de Hernández Ruiz A y otros,11 el 63,1 % de los pacientes tuvo 8 puntos o menos; valores que se corresponden con esta investigación.
En cuanto a la escala del APACHE II, en las 2 series revisadas se encontró que predominan valores inferiores a los del presente trabajo. Una explicación pudiera ser que los pacientes con ECV ingresados en el servicio, fueron en su mayoría de la tercera edad, con múltiples comorbilidades y valor en la escala de Glasgow de 8 puntos o menos.
En la serie de Hernández Ruiz y otros,11 75,4 % de los pacientes tuvieron 14 puntos o menos en la escala APACHE II y en la de Vila García,12) la media fue de 13,3 puntos.
En cuanto a la VM es el procedimiento terapéutico más utilizado en pacientes con afectación de la conciencia, por lo cual su elevada utilización en este trabajo, mayor al de los otros estudios. Una investigación en Manzanillo,22) sobre pacientes con VM, el grupo con ECV fue el que más recibió este procedimiento. En el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”,12 se utilizó la VM en el 13,2 % del total de pacientes y en los fallecidos fue utilizada en un 27,1 %.
En cuanto a la estadía en la UCI, algunos trabajos14,17,20,23) muestran que fue inferior al de esta serie y otras más prolongadas.
El estudio de Carolina del Norte14 tuvo una mediana de estadía de 2 días; en el trabajo realizado en Rusia17 con pacientes que presentaron ECV hemorrágica, hubo un 60,3 % con estadía inferior a las 24 horas.
Otro estudio de Cienfuegos20 halló una estadía de ≤ 7 días en los enfermos con ECV hemorrágica del 79,9 % y en la ECV isquémica el 72,4 %.
En Holguín,23 en una investigación con todos los pacientes fallecidos con el diagnóstico clínico, tomográfico y necrológico de ECV; en relación con la estadía, el predominio de fallecidos estuvo después de los 7 días, seguido de los de menos de 72 h y, por último los de 4 a 7 días.
La causa más importante de muerte en la ECV es la hernia transtentorial, seguida por la neumonía, embolismo pulmonar y la sepsis.24) En la serie de Holguín,23 el edema cerebral intenso, la hipertensión endocraneana refractaria, el fallo múltiple de órganos, la insuficiencia respiratoria aguda y el tromboembolismo pulmonar fueron las 5 principales causas directas de muerte.
La investigación de Cienfuegos20 muestra en los pacientes fallecidos por ECV hemorrágica, a la neumonía/bronconeumonía (10,8 %) y el tromboembolismo pulmonar (2,6 %), como principales causas de muerte, al igual que en los isquémicos, pero con porcentajes mayores con 38,1 % y 3,4 % respectivamente.
Se concluye que existe predominio de la ECV de tipo hemorrágica, en pacientes del sexo masculino, de 60-100 años, con APACHE II > 15 puntos, Glasgow ≤ 8 puntos, ventilados, estadía ≤ 7 días y edema cerebral intenso.
