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INTRODUCCIÓN
Los dientes supernumerarios son anomalías en la fórmula dental y pueden encontrarse de diversas formas y número en los maxilares. Su prevalencia es de 0,5 % al 7 %; sus causas podrían asociarse a la genética, filogenética y sobreproliferación de la lámina dental. Pueden ser clasificadas en diferentes grupos: anomalías de volumen, de número, de forma, de posición y por unión o división entre los gérmenes dentales.1,2,3 La geminación resulta en la formación de un diente con corona bífida, a partir de un solo germen durante su desarrollo en las etapas de morfodiferenciación e histodiferenciación (14 y 18 semana de vida intrauterina). Puede haber una división parcial o total, ser únicas, múltiples, unilaterales o bilaterales en su distribución.4,5 Dentro de las complicaciones que puede causar la geminación se encuentra la caries, enfermedad periodontal y alteraciones estéticas.6
El objetivo de este reporte de caso es presentar el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de un paciente con diente supernumerario geminado.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 23 años de edad, sin antecedentes médicos. En la consulta refirió, percibir una elevación en el lado izquierdo del paladar. Al examen clínico se observó aumento de volumen en la encía palatina de las premolares 24 y 25, de consistencia firme, sin alteración de color; no refirió molestia a la palpación. Al analizar la ortopantomografía se identificaron otros dientes supernumerarios (Fig. 1).
Fig. 1 La ortopantomografia revela la presencia de un diente supernumerario con corona bífida entre las piezas dentales 24 y 25, así como otros supernumerarios.
Se solicitó la tomografía computarizada cone bean (CBCT) para examinar la orientación, tamaño del diente, la relación con los demás dientes y estructuras vecinas. En el examen tomográfico se identificó su ubicación intraósea en el área palatina, entre las piezas dentales 24 y 25, proyección de la corona hacia palatino y apical en vestibular, y distancia al seno maxilar (Fig. 2).
Se le explicó al paciente el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico a seguir; aceptó y firmó el consentimiento informado.
Previo al procedimiento, se realizó desinfección de la zona extraoral con yodo povidona espuma al 7,5 %. La incisión fue de tipo sulcular y se utilizó una hoja de bisturí 15C con preservación de papilas; desde la mucosa palatina de la pieza 23 a 26, con una legra P24, se desplazó el colgajo envolvente mucoperióstico a espesor total;7,8 una parte de la corona del diente supernumerario se visualizó. Se realizó una osteotomía para remover tejido óseo adyacente en la corona bífida. La luxación y avulsión se realizó con botador recto acanalado delgado y el saco pericoronario se retiró totalmente (Fig. 3). Durante todo el procedimiento se realizó irrigación con cloruro de sodio al 0,9 %. El colgajo se reposicionó y se utilizó una sutura con nailon monofilamento9 de 4 ceros, con la técnica de puntos individuales; inmediatamente se colocó una placa acrílica.
Se recetó, posterior a la cirugía, etoricoxib (90 mg), 1 tableta diaria por 3 días. Se recomendó el uso de gluconato de clorhexidina al 0,12 %, 2 veces al día por un minuto por 7 días.
El primer control se realizó a los 7 días de la intervención quirúrgica; la cicatrización se observó favorable y se procedió al retiro de los puntos.
COMENTARIOS
Diversas anomalías dentarias pueden presentarse como variación al número de dientes, tamaño, forma, estructura y posición. Esta variación en la fórmula dental es un hallazgo poco común en la práctica clínica; su permanencia en los maxilares podría desarrollar complicaciones como caries, maloclusiones, rotaciones dentales, problemas periodontales y quistes.1,10) Estudios de Ramezani y otros11 y Buchanan y otros12 refieren que el uso del CBCT, como herramienta auxiliar para el diagnóstico más preciso para conocer la morfología y ubicación de los dientes supernumerarios; detectar cambios en la densidad del hueso y observar lesiones periapicales que no se aprecian en las radiografías convencionales.
En el presente caso se realizó el tratamiento quirúrgico del diente supernumerario geminado y el CBCT permitió identificar adecuadamente la ubicación, orientación y morfología del diente supernumerario geminado, así como su proximidad al seno maxilar. Se respetaron los principios de la declaración de Helsinki de privacidad, confidencialidad y consentimiento informado.13
Se utilizó un colgajo tipo sulcular, ya que elimina la posibilidad de cortar la arteria, venas palatinas mayores o el nervio palatino anterior, en el caso de efectuar abordajes de la región palatina.7 La osteotomía fue necesaria para liberar toda la corona, para que sea visible y permita la luxación y avulsión del supernumerario; la eliminación del saco pericoronario fue realizada, su persistencia podría inducir a la formación de quistes.14 El material de sutura más utilizado es la seda negra, pero tiene desventajas, como la reacción del tejido, mayor inflamación y mayor tiempo de cicatrización, empaquetamiento de bacterias y poca resistencia.15
El nailon fue el material de sutura utilizado, ya que ha demostrado menos respuesta tisular y una menor acumulación bacteriana.9) Se colocó una placa acrílica en el paladar, para tener una adecuada adaptación de la mucosa y mantener el colgajo en su posición;16 los puntos fueron retirados a los 7 días, sin complicaciones. Se conoce que la presencia de dientes supernumerarios podría tener complicaciones para las estructuras y dientes vecinos, sobre todo cuando hay tratamientos de ortodoncia que involucran movimientos dentarios.17 Por tanto, un exhaustivo análisis radiográfico y tomográfico son indispensables.
Los dientes supernumerarios geminados son de rara frecuencia y en la mayoría de los casos, su identificación es por medio de las imágenes radiográficas. El adecuado diagnóstico con tomografías computarizadas permitirá identificar correctamente la orientación y el tamaño del diente; y podrían mantenerse en observación. Pero, según su ubicación y complicaciones a estructuras cercanas, determinarían la intervención quirúrgica.
La ortopantomografía debe ser el examen de rutina, para valorar la presencia de enfermedades en los maxilares. Si bien la presencia de dientes supernumerarios no genera sintomatología, el clínico tiene que valorar su localización y permanencia, debida a que podría causar diversas complicaciones en las estructuras adyacentes a los supernumerarios. La tomografía computarizada cone bean brinda mayor precisión para identificar las características anatómicas de los dientes supernumerarios, lo que permite planificar un adecuado tratamiento quirúrgico si el caso lo requiere.
Los dientes supernumerarios geminados son poco frecuentes, una oportuna y correcta evaluación imagenológica, le permitirá al clínico realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento.
