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INTRODUCCIÓN
Las infecciones cervicovaginales son un conjunto de entidades ginecológicas relativamente frecuentes, caracterizadas por la alteración de la flora vaginal normal con disminución de lactobacilos y aumento de agentes infecciosos que abarcan virus, bacterias, protozoarios y hongos.1) Los agentes etiológicos identificados con mayor frecuencia son hongos, sobre todo la Candida albicans; bacterias anaeróbicas asociadas a vaginosis bacteriana; protozoario Trichomonas vaginalis y virus del papiloma humano (VPH).2
Estas infecciones representan un 20 % de la consulta ginecológica, alrededor de un 75 % de las mujeres padece infección cervicovaginal al menos en una ocasión, entre 40 y un 50 % manifiesta un segundo episodio y de un 5 a un 5,8 % padece 4 episodios al año. Resulta frecuente que el 50 % o más de los casos, sean asintomáticos.3
La Candida albicans, es responsable del 80 % a un 92 % de la candidiasis vulvovaginal; las especies no albicans (Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis) y Saccharomyces cerevisae son menos prevalentes.4) Se estima que hasta un 75 % de las mujeres sufren de candidiasis vaginal al menos una vez en la vida y el 5-10 % la padecen de forma recurrente. Se calcula que, en promedio, un 20 % de las mujeres sanas asintomáticas están colonizadas por Candida.1
La vaginosis bacteriana está asociada a la reducción de lactobacilos y al crecimiento de bacterias anaerobias y facultativas, como bacilos cortos Gram variables, bacilos curvos gramnegativos y cocos gramnegativos anaeróbicos, con variación individual, principalmente, de Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Bifidobacterium, Dialister, Mobiluncus, Ureaplasma, Mycoplasma y 3 especies de Clostridium conocidas como bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana. Tiene una prevalencia aproximada de un 30 %, pero el 50 % de las pacientes pueden ser asintomáticas, aunque pueden transmitir la infección a otras personas.5
La trichomoniasis afecta a 140 millones de personas al año en el mundo. Causada por un protozoo unicelular, flagelado, móvil, anaerobio y amitocondrial, Trichomonas vaginalis que promueve cambios en el microbioma vaginal, aumento de la respuesta inflamatoria local e importante reducción en el número de Lactobacillus sp. Tiene una alta incidencia en la mujer, aunque, aproximadamente, el 70 % de las pacientes son asintomáticas.6)
Los tipos de VPH que se encuentran en la zona genital no son más de 40. Los tipos 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57 producen verrugas genitales y los tipos 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 68 y 69 son oncogénicos.7 Según Meléndez y otros8 el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. considera al VPH como la infección de transmisión sexual más común en el mundo. Plantean que la mayoría de los hombres y las mujeres sexualmente activas contraerán el VPH en algún momento de sus vidas.
En el 90 % de los casos la manifestación clínica es nula o asintomática y se pueden desarrollar lesiones o verrugas en el área genital hasta 2 años después de haber sido infectada, las cuales aparecen en muchos casos como lesiones asociadas al cáncer cervicouterino.8
Las infecciones vaginales mixtas son situaciones en las que existe la presencia de 2 patógenos con predilección por pH vaginal idéntico o no. La incidencia llega a ser hasta del 30 % y las reinfecciones son 4 veces más frecuentes.6
La prueba de Papanicolaou estudia las células exfoliadas de la unión escamo-columnar del cuello uterino para la detección de células anómalas. Introducida en 1943 ha permanecido como el método más efectivo para la detección y prevención del carcinoma del cuello uterino, por ser una técnica rápida, mínimamente invasiva y económica. Su objetivo principal es detectar células malignas y también es útil para establecer el diagnóstico de infecciones cervicovaginales.9) Por su sensibilidad y especificidad para la detección de microorganismos supone una buena técnica de cribado.10
En la consulta de ginecología del Hospital Militar Principal Instituto superior de Angola se ha observado un incremento de las mujeres con infecciones cervicovaginales en prueba de Papanicolaou.
El estudio tiene el objetivo de caracterizar a las pacientes con infecciones cervicovaginales asintomáticas diagnosticadas por examen de Papanicolaou.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal, en el servicio de ginecología del Hospital Militar Principal Instituto Superior de Angola, en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021.
Sujetos
La serie de casos estuvo constituida por 656 pacientes con infección cervicovaginal asintomática, diagnosticadas por prueba de Papanicolaou, en consulta de ginecología.
Se consideró incluir en el estudio a pacientes con reporte de prueba de Papanicolaou positiva para hongos, bacterias, protozoarios o virus, que no presentaron síntomas ni signos de infección al interrogatorio, examen físico y que aceptaron participar en la investigación. Todos cumplieron estos criterios.
Variables
Se estudiaron las siguientes variables: germen aislado (Candida albicans, vaginosis bacteriana, Trichomonas vaginalis, virus del papiloma humano, infecciones mixtas) y edad media, edad de inicio de las relaciones sexuales (≤ 15 años, 16-20 años, 21-24 años), número de compañeros sexuales (ninguno,1, 2 y 3 o más), anomalías de células epiteliales cervicales: El criterio citológico utilizado para el diagnóstico de los extendidos fue el establecido por el sistema Bethesda11 y para la interpretación de los extendidos se usaron 7 tipos lesionales (atipia en células escamosas de significado indeterminado, atipia en células escamosas que podrían corresponder a lesión intraepitelial de alto grado, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado que incluye condiloma plano y neoplasia intraepitelial grado I, lesión intraepitelial escamosa de alto grado que incluye neoplasia intraepitelial cervical grado II y neoplasia intraepitelial cervical grado III, carcinoma escamoso, atipia en células glandulares y adenocarcinoma).
Procedimientos y procesamiento
Los casos fueron seleccionados del registro de la consulta de ginecología. Se realizó un examen clínico ginecológico a cada mujer durante la prueba de Papanicolaou, en el que se evaluó la presencia de verrugas genitales, apariencia de vagina y del cérvix (friabilidad, eritema), presencia de descarga vaginal.
Se obtuvieron células cervicales de la unión escamo-columnar y se utilizó un espéculo vaginal y una espátula estéril de Ayre. Se preparó un frotis fino de Papanicolaou en un portaobjetos de vidrio estéril, se fijaron con alcohol etílico al 95 % y se secaron al aire. Las muestras fueron remitidas y procesadas en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Militar Principal Instituto Superior de Angola por técnicos especializados y entrenados.
Se recogió en un formulario la información de las historias clínicas y se aplicó una encuesta por paciente seleccionada.
La base de datos que fue procesada en el paquete estadístico SPSS versión 2.0. Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva para el cálculo de las frecuencias absolutas, porcentajes, media, mínimo, máximo y desviación estándar.
Aspectos bioéticos
Se cuidó el aspecto ético del estudio bajo los principios de la Declaración de Helsinki,12) por lo que se le pidió su consentimiento informado a cada caso seleccionado con previa explicación del objetivo del estudio, los beneficios científicos y sociales a obtener, el anonimato que se tendría con los casos y que los resultados no serían divulgados con fines que no fueran científicos.
RESULTADOS
Se halló un predominio de la vaginosis bacteriana (302 casos; 46 %), seguido de la infección por Candida spp (278 casos; 38,2 %). La edad media de los pacientes fue de 36,4 años (tabla 1).
Tabla 1 - Infección cervicovaginal según germen aislado y edad media
| n | % | ||
|---|---|---|---|
| 278 | 42,3 | 38,2 | |
| 18 | 2,7 | 36,0 | |
| Vaginosis bacteriana | 302 | 46,0 | 35,3 |
| Virus del papiloma humano | 22 | 3,3 | 37,1 |
| Infecciones mixtas | 36 | 5,4 | 35,6 |
| Total | 656 | 100 | 36,4 |
Se observó que en 244 mujeres la edad de inicio de las relaciones sexuales fue de 16 - 20 años (244 casos; 37,2 %), con una edad media de 16,08 años, desviación estándar 2,04 años y destaca la infección por vaginosis bacteriana (115 casos;17,5 %).
En las pacientes que habían tenido relaciones sexuales por primera vez a una edad menor o igual a 15 años predominó la infección por Candida spp (119 casos; 18,2 %) y a la edad de 21-24 años destacó la infección por vaginosis bacteriana (88 casos; 13,4 %) (tabla 2).
Tabla 2 - Infección cervicovaginal según edad de inicio de las relaciones sexuales
X̄ 16,08 ± 2,04 años.
La mayoría de las mujeres presentaron un compañero sexual activo (531 casos; 80,9 %), predominaron la vaginosis bacteriana (247 casos; 37,6 %) y la infección por Candida spp. (226 casos; 34,5 %).
Se halló un predominio de la vaginosis bacteriana en las pacientes con 2 compañeros sexuales (48 casos; 7,3 %) y solo 2 mujeres refirieron tener 3 o más parejas (tabla 3).
Muchas no presentaban lesiones cervicales (564 casos; 86 %); sin embargo, al analizar las infecciones cervicovaginales de manera independiente se pudo apreciar que un mayor número de las mujeres con HPV presentaron anomalías de las células epiteliales (16 casos; 72,7 %) (tabla 4).
Tabla 4 - Infección cervicovaginal según anomalías de células epiteliales cervicales
Nota: Atipia en células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), atipia en células escamosas que podrían corresponder a lesión intraepitelial de alto grado (ASC-H), lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) que incluye condiloma plano y neoplasia intraepitelial grado I (CIN I), lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) que incluye neoplasia intraepitelial cervical grado II (CIN II) y neoplasia intraepitelial cervical grado III (CIN III), carcinoma escamoso (SCC), atipia en células glandulares (AGC) y adenocarcinoma (AdCa).
DISCUSIÓN
Cuando se analizó la infección cervicovaginal asintomática, según germen detectado por prueba de Papanicolaou, se pudo determinar un predominio de la vaginosis bacteriana. Un estudio13 muestra que la vaginosis bacteriana asintomática se asocia con una mayor susceptibilidad a las infecciones genitales.
Fajardo y otros14 y Carvalho y otros15 describen que la mayoría de las mujeres presentan vaginosis bacteriana, coincide el resultado que se muestra en esta investigación con el de los citados autores. Sin embargo, Palma y otros7 y Ghosh y otros16 encuentran como germen más frecuente la Candida spp, mientras que Jayapalan y otros17 la infección por VPH, por lo que no se coincide con los resultados de estos autores consultados.
Al observar la edad media de los pacientes con infecciones cervicovaginales se aprecia una ocurrencia en la tercera década de vida. Ahmad y otros18) describen en su trabajo que el grupo de edad de 31 a 40 años se infecta con mayor frecuencia con vaginosis bacteriana. Kawahara y otros19 reportan un promedio de 35,5 años; Villarreal y otros2) muestran un promedio de 38 años. Coincide con el resultado de los autores consultados.
Por su parte Abdul y otros20) reportan una mediana de edad de 28 años; Aragão y otros21 describen una mayor prevalencia en mujeres menores de 30 años; Leite y otros22 reflejan una edad media 42,4 años; lo que no es coincidente con el resultado en el estudio.
En la serie estudiada se encontró un predominio de las mujeres con un comienzo de su vida sexual activa de forma precoz; aunque, en opinión del autor, es un dato que puede no ser real, pues depende de la respuesta durante la anamnesis que den las mujeres. Zapata y otros23 hallan la mediana de edad de inicio de relaciones sexuales de 17 años. Emegoakor y otros24 reflejan en su estudio que todas las mujeres afectadas son sexualmente activas y más del 90 % tienen su coito después de los 15 años de edad. Se coincide con el resultado que muestran los citados autores.
Por otro lado, Villarreal y otros2) detectan un inicio de vida sexual activa de 21,2 años como promedio. Leite y otros22 encuentran la edad media de la primera relación sexual entre mujeres con infección de 14,2 años; por lo que el resultado que se muestra en esta investigación no es coincidente con el de los autores consultados.
Gran parte de las mujeres declararon haber tenido solo un compañero sexual; resultado que puede estar sesgado, pues depende de lo que desee declarar la mujer, aunque puede ser que la promiscuidad provenga de su pareja y sea lo que conduzca a enfermar. Zapata y otros23 describen que el 71,0 % de las mujeres poseen un compañero sexual activo. Leite y otros22) plantean que la mayor prevalencia de contagios se da entre las mujeres que reportaron tener menos de 3 parejas sexuales en su vida, lo que coincide el resultado que se muestra en la investigación con el de los autores mencionados.
Ferrá y otros25 destacan que el 21,2 % de las féminas tenían 2 parejas, el 8,2 % 3 parejas y el 5,9 % más de 3. Itarat y otros26) muestran que las mujeres que habían tenido 3 o más parejas sexuales tienen más probabilidades de albergar el HPV, lo que no es coincidente con el resultado en el estudio.
La prueba de Papanicolaou es una herramienta de detección establecida para detectar anomalías de las células epiteliales asociadas con lesiones precancerosas/cancerosas del cuello uterino.27Romero y otros28 expresan una prevalencia mayor de VPH en las muestras con lesiones cervicales. Quispe y otros29 hallan la presencia de infección de transmisión sexual en los últimos 5 años y el VPH como factores de riesgo para desarrollar lesiones precancerosas de cuello uterino. Sin embargo, Romero y otros28 refieren que todas las muestras tienen secuencias de Gardenella vaginalis, sin asociación con la presencia viral.
Emegoakor y otros24 reflejan que no hubo asociación entre la citología cervical anormal y la vaginosis bacteriana asintomática. Sánchez y otros30 plantean que la mayoría de las pacientes con vaginosis bacteriana no poseen afecciones precancerosas cervicales, lo que coincide con los resultados del presente estudio.
Anand y otros27 describen 12,2 % de mujeres con infección por vaginosis bacteriana asociada con anomalías de las células epiteliales. Norenhag y otros31 encuentran a la Gardenella vaginalis asociada con la neoplasia intraepitelial cervical. Lin y otros32 muestran en su estudio que, en pacientes con lesiones cervicales, la tasa de prevalencia de vaginosis bacteriana es más alta que en pacientes con lesión intraepitelial negativa.
La generalidad de las mujeres tiene vaginosis bacteriana, son adultas, con inicio precoz de las relaciones sexuales y un compañero sexual activo. Gran parte no presentan lesiones cervicales, aunque la mayoría con VPH poseen anomalías de las células epiteliales cervicales.
