Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El proceso aterogénico1 es complejo y distingue 2 conglomerados2 de una cadena causal. Uno es responsable de su origen y desarrollo, llamado factores de riesgo aterogénico (la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipoproteinemias, la obesidad, el tabaquismo, la mala nutrición, el sedentarismo, la resistencia a la insulina, la homocisteinemia, varios agentes infecciosos, la hipercoagulabilidad y otras entidades nosológicas); el otro conglomerado está integrado por las enfermedades que se derivan de su evolución. Entre estas se reconoce a la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica obstructiva, la enfermedad renal crónica y los aneurismas.
En 1856 Rudolf Virchow3 definió que la ateroesclerosis que afecta la pared arterial se produce como resultado de las interacciones de 3 elementos básicos: los fenómenos hemodinámicos derivados por el flujo sanguíneo, la sangre y sus componentes (responsables de los fenómenos hematológicos) y los integrantes de la pared arterial.4) El endotelio vascular es afectado por el proceso de aterogénesis y muestra alteraciones en la función, que solo pueden ser percibidas in vivo y en tiempo real, de forma inocua, a través del fondo de ojo.
Los factores de riesgo aterogénico que más inciden directamente sobre la pared vascular son, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Desde los hallazgos de Marcus Gun se reconoce la asociación de las alteraciones microvasculares de la retina, con las cifras elevadas de tensión arterial, el ictus y la enfermedad cardiovascular.5 Sin embargo, no hay consenso en cuanto a, si estas alteraciones retinianas son una respuesta fisiopatológica, o si preceden a la hipertensión arterial. En las personas sin diabetes, los signos aislados de la retinopatía no son precisamente indicadores de riesgo futuro de esta enfermedad; con la posible excepción de los jóvenes y quienes poseen antecedentes familiares.6
El objetivo del trabajo es determinar si la presencia de los factores de riesgo aterogénico, predice las alteraciones vasculares retinianas, a través del fondo de ojo y la retinografía.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio de corte trasversal en una serie de casos, durante los meses de enero a diciembre de 2020, en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.
Sujetos
Se seleccionaron 55 sujetos, mayores de 19 años de edad, de cualquier sexo, sin opacidades en los medios transparentes del ojo. En el caso del sexo femenino, no se seleccionaron embarazadas.
Variables
Edad: años cumplidos al momento del examen.
Sexo.
Dislipidemia: presencia de concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o de ambas (colesterol: normal < 5,3 mmol/L; triglicéridos: normal < 1,7 mmol/L).
Hábito de fumar: presencia o ausencia, referido por el sujeto.
Consumo de alcohol: presencia o ausencia de consumo, referido por el sujeto.
Hipertensión arterial (HTA): presencia o ausencia, según la historia clínica personal.
Diabetes mellitus tipo 2: presencia o ausencia, según la historia clínica personal .
Presión arterial sistólica y presión arterial diastólica: cifras de tensión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) medidas en el brazo derecho, con esfigmomanómetro aneroide.6
Índice de masa corporal (IMC): según los criterios de la Organización Mundial de la Salud.6
Colesterol: normal < 5,3 mmol/L.
Glicemia: normal < 5,6 mmol/L.
Triglicéridos: normal < 1,7 mmol/L.
Creatinina: normal, de 47 a 125 µmmol/L.
Lipoproteínas de alta densidad (HDL): normal, de 0,9 a 1,45 mmol/L.
Urea: normal, de 1,7 a 8,3 mmol/L.
Eritrosedimentación: normal, sexo femenino < 21 mm/h; masculino, < 11 mm/h.
Conteo leucocitario: normal, de 4,5 a 11,5 x 109/L.
El fondo de ojo se hizo con un oftalmoscopio NEITZ, después de la dilatación pupilar con tropicamida, colirio al 0,5 % según el procedimiento estándar, en ambos ojos. Se realizó retinografía para obtener una foto de ambos ojos, centrada en el disco óptico, a un ángulo de 45 ° con una cámara digital Topcon TRC-50EX. Para evitar el sesgo y las diferencias subjetivas, la evaluación de ambos estudios fue realizada por 2 oftalmólogos; se mantuvieron ambos especialistas y en los casos dudosos se realizó una segunda revisión. Se consideró patológico cuando ambos especialistas llegaron a un consenso y se emitió el resultado, según los signos descritos en las clasificaciones:
Retinopatía hipertensiva de Keith Wagener y Baker:8) estrechamiento arterial focal o generalizado, compresión venosa en cruce arteria/vena o “signo de Gunn”, cambio en el reflejo de las arterias “en hilo de cobre”, cambio en el reflejo de las arterias “en hilo de plata”, tortuosidades de los vasos venosos, rectificación de cruces arteria-vena, hemorragias en la retina y borramiento de los márgenes de la papila.
Retinopatía diabética, según Early Treatment Diabetic Retinophaty Study:9 edema macular, oclusión arterial, oclusión venosa, tortuosidad venosa, microaneurismas, microhemorragias, arrosariamiento venoso, anomalías vasculares intrarretineanas y vasos en neoformación.
El procesamiento estadístico se realizó con el programa Statistica para Windows, versión 10.0. Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias, a las variables cualitativas, tanto para el fondo de ojo como la retinografía. Se realizó un análisis de regresión logística bivariado entre la existencia de alteraciones en la retina (variable dependiente) y los factores de riesgo (variables independientes), tanto para el fondo de ojo como para la retinografía. Se trabajó con un intervalo de confianza de un 95 %.
En la ejecución de la investigación se aplicaron las consideraciones éticas que se incluyen en la declaración de Helsinki para las investigaciones en humanos.10 Se obtuvo el consentimiento informado de los sujetos.
RESULTADOS
El 65,45 % de los sujetos (tabla 1) presentó alteraciones en el fondo de ojo dilatado. Los signos más frecuentes fueron: el aumento del brillo arteriolar (53,03 %) y la disminución del calibre arteriolar generalizado (52,24 %). La retinografía mostró daño en el 58,18 % de los casos. Las alteraciones más frecuentes fueron, la rectificación de los cruces arteriovenosos (65,71 %), la tortuosidad venosa (28,21 %) y los cruces arteriovenosos con aplastamiento (85,71 %).
El análisis de regresión logística binomial (tabla 2) para la predicción del daño vascular, evidenció que en el fondo de ojo, el aumento de los valores séricos de colesterol (p= 0,003) y las cifras de PAS (p= 0,037) se asociaron con la presencia de daño vascular. La retinografía mostró similar resultado, con el incremento del colesterol (p= 0,038) y el antecedente de HTA (p= 0,023).
Tabla 2 Asociación de las alteraciones vasculares de retina con los factores de riesgo aterogénicos
Leyenda: p= significación estadística; Eritro= eritrosedimentación; TAG= triglicéridos; PAD= presión arterial diastólica; PAS= presión arterial sistólica; IMC= índice de masa corporal; DM= diabetes mellitus tipo 2; X2= estadígrafo ji cuadrado; HDL= lipoproteína de alta densidad; HTA= hipertensión arterial.
DISCUSIÓN
Algunos estudios poblacionales, como el Atherosclerosis Risk In Communities11 y el Lipid Research Clinic’s Coronary Primary Prevention Trial,12 evidencian que existe correlación entre las alteraciones retinianas y el riesgo de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular. Las guías del 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología,13 también mencionan que uno de los factores que influye sobre el riesgo cardiovascular, en pacientes hipertensos, es la presencia de daño a órganos diana.
En otros estudios14,15) se reporta que el estrechamiento arteriolar (7 %) y los cruces arteriovenosos (10 %) son los signos que más se identifican a través del fondo de ojo; frecuente en los hipertensos, mientras que las hemorragias, los microaneurismas y los exudados están más asociados con los cambios bruscos de la tensión arterial. Por tanto, se consideran como indicadores de la presencia de hipertensión arterial. No obstante, estos signos pueden ser evidentes incluso en sujetos asintomáticos o en aquellos con un diagnóstico reciente de la enfermedad hipertensiva sin tratamiento.
Triantafyllou y otros16 estudiaron 66 pacientes con diagnóstico reciente de HTA y 37 controles normotensos; encontró, que incluso en los estadios más tempranos de la enfermedad (de un año o menos de diagnóstico), la mayoría de los pacientes hipertensos (72,7 %) ya presentaba una o más formas de daño microvascular. Alvarado y otros17 estudiaron 60 pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2; solo aproximadamente la mitad de los casos (28,5 %) presentó retinopatía hipertensiva. Dorta y otros18 reportan que aquellos pacientes de mediana edad, con estrechamiento arteriolar retinal generalizado y focal, es más probable que tengan hipertrofia ventricular izquierda; sin embargo, no logran demostrar una asociación consistente, como marcadores validados de forma pronóstica del daño a órganos diana. Hernández y otros,19 en pacientes ingresados por emergencia hipertensiva, reportan un 46,4 % de casos con retinopatía hipertensiva ligera; mientras que Sánchez y otros,20 identifican una prevalencia de un 68,6 % de la enfermedad. Ambos resultados son similares a los de la presente investigación.
Cáceres y otros21) muestran un porcentaje superior (85,3 %), lo que quizás está relacionado con que los pacientes fueron evaluados en un centro oftalmológico. El predominio de la retinopatía hipertensiva de grado ligero en esta población, podría explicarse por el hecho de que la mayoría de los participantes mantiene un control aceptable de la tensión arterial, como parte del seguimiento controlado en su área de atención.
La obesidad y la elevación del colesterol sérico son factores de riesgo independientes; el obeso presenta incremento de los triglicéridos y disminución en los niveles de la lipoproteína HLD; lo cual favorece el riesgo cardiovascular.22,23 Por tanto, es determinante mantener parámetros de lipidograma aceptables, unido a cifras de tensión arterial normales, para mantener un estado metabólico estable. Mahapatra y otros24) informan, en pacientes con hipertensión arterial refractaria, resultados similares en cuanto al predominio de sobrepesos y obesos mayores de 50 años. Sin embargo, describen la presencia de retinopatía solo en el 40 % de ellos. Onwuegbuna y otros25 estudiaron la prevalencia y las determinantes de hipertensión arterial en sujetos con enfermedades vasculares oculares; también señalan la asociación entre las cifras elevadas de colesterol, HTA y la obesidad.
Tanto en el fondo de ojo, como en la retinografía, la evaluación depende del observador. Son varias las ventajas de esta última; la imagen puede ser examinada por otro especialista, desde otro lugar y tiempo, proporciona documentación fotográfica para referencia futura y el área visualizada es mucho mayor que la que se observa con el oftalmoscopio portátil.26) En la imagen computarizada, para los signos de microaneurismas y microhemorragias en llama, la concordancia interobservador es mejor que para otros signos, en los cuales hay más variabilidad, como la presencia de los cruces arteriovenosos y los exudados.27
Tradicionalmente, se describe la poca reproducibilidad de la fundoscopía, lo que ha conllevado a la búsqueda de métodos y algoritmos de segmentación de imagen más objetivos, que no fueron empleados en el presente estudio. No obstante, aunque los examinadores tenían un entrenamiento visual para identificar estos signos, pudieron existir posibles errores de medición y evaluación.
Los cambios vasculares de la retina son comunes en la población general, con tasas de prevalencia del 5-10 %, y del 2,6 a 8,6 % entre quienes no tienen diabetes o hipertensión arterial.25) La asociación con la presión sanguínea es continua y se ve en adultos y niños. No obstante, estudios prospectivos de 5 años demuestran que hasta el 10 % de las personas mayores de 40 años de edad, sin estas enfermedades, pueden desarrollar estos signos aislados, que además pueden ser transitorios. Otros autores28 evidencian que los signos de retinopatía constituyen un riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial futura, independientemente de las cifras de presión arterial, el índice de masa corporal y otros factores conocidos.
Datos del estudio Beaver Dam Eye Study29 muestran que, entre los individuos no hipertensos, aquellos con signos de retinopatía, tienen mayor incidencia de hipertensión arterial. Otros autores30,31 identifican que la estrechez vascular de la retina, se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de hipertensión, lo cual sugiere que la resistencia vascular periférica desempeña un papel importante en la génesis de la hipertensión.
La ausencia de estas alteraciones vasculares o su presencia incipiente es compatible con el control de las enfermedades de base, dado por el seguimiento de los casos. Sin embargo, el rango o grado a partir del cual constituyen un riesgo para el desarrollo de otras enfermedades vasculares, todavía no se conoce. No obstante, es posible que estos sujetos, incluso con cambios ligeros, sean más vulnerables para desarrollarlas a mediano o largo plazo, que quienes no presentan ningún signo.
El colesterol sérico, las cifras elevadas de tensión arterial sistólica y antecedentes de hipertensión arterial son los factores de riesgo que mejor predicen el daño vascular retinal.
