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INTRODUCCIÓN
La enfermedad descompresiva es un síndrome clínico complejo, causado por la sobresaturación de gases respiratorios en la sangre y los tejidos, después de una reducción abrupta de la presión ambiental. La formación resultante de burbujas de gas, combinado con un barotrauma pulmonar, conduce a embolia gaseosa venosa y arterial. La gravedad depende del grado de daño tisular directo, causado por el crecimiento de burbujas, o el daño celular indirecto, por transporte de oxígeno alterado, coagulopatía, disfunción endotelial y procesos inflamatorios subsiguientes.1
Debido a la baja prevalencia de las enfermedades relacionadas con los accidentes de buceo, muchos profesionales de la salud de los centros de urgencias y medicina intensiva, desconocen sus características. Los accidentes de buceo tienen baja incidencia, pero gravedad variable. El buceador que lo sufre se convierte en un enfermo, afectado por trastornos sintomáticos que oscilan desde leves, hasta muy graves y en ocasiones críticos, con peligro para la vida.2,3
Se debe sospechar la enfermedad luego de una inmersión, cuando el buzo presente prurito, manchas en la piel, dolor muscular o articular, dificultad para movilizar brazos o piernas, hormigueo o insensibilidad de áreas corporales, retención urinaria, trastornos del habla, de la visión, audición, cansancio desproporcionado, disnea, alteración de la conciencia y vértigo.4
El objetivo de este trabajo es presentar un caso grave de enfermedad descompresiva del oído interno.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, de 71 años de edad, buzo aficionado, con el antecedente de un accidente vascular encefálico isquémico hace aproximadamente 1 año. Realizó 2 inmersiones en el horario de la mañana (entre 9:30 AM y las 12:00 del mediodía); la primera de 40 minutos, a aproximadamente 23 metros de profundidad y la segunda, 1 hora y 30 minutos después, por 42 minutos a 24,5 metros (inmersiones sucesivas).
Algunos minutos después de estar en la superficie, tras la segunda inmersión, comenzó a presentar mareos, seguidos de náuseas y posteriormente 2 vómitos copiosos, inestabilidad para la marcha, manifestaciones parestésicas en forma de adormecimiento facial, con predominio del lado izquierdo. Fue llevado al cuerpo de guardia del centro médico más cercano y algunas horas después se trasladó en transporte sanitario al Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany”, para valoración por el especialista en medicina subacuática.
Examen físico: sistema cardiovascular; latidos cardiacos rítmicos; frecuencia cardiaca 62 latidos min; presión arterial 120/70 mmHg. Sistema nervioso: paciente consciente, orientado, con lenguaje claro y coherente, memoria conservada, ausencia de signos meníngeos. Tenía monoparesia crural derecha ligera; parestesias en el territorio de ramas V2 y V3 del nervio trigémino izquierdo. En la otoscopia, el oído derecho sin alteraciones; en el izquierdo se observó congestión del epitímpano y del mango del martillo.
En los complementarios de urgencia: hemograma: hemoglobina 13,8 g/L; hematocrito 0,45; leucocitos 5,3 x 109/L; segmentados 0,64; linfocitos 0,34; eosinófilos 0,01; monocitos 0,01. Gasometría arterial: PO2 118 mmHg; PCO 31,7 mmHg; pH 7,44. Ionograma: Na: 136,3 meq/L; K: 3,65 meq/L; Cl: 102,1 meq/L; Ra 128 meq/L. Conteo de plaquetas: 200 x 109/L. Rayos X de tórax: opacidad difusa en ambos campos pulmonares. Electrocardiograma: bradicardia sinusal. Tomografía computarizada: signos de atrofia cerebral con predominio frontal, ventrículos normales. Infarto isquémico antiguo, que mide 36 x 22 mm, parietal derecho de 19 UH, con el aspecto de accidente cerebrovascular isquémico antiguo. Fosa posterior normal.
Se diagnosticó una enfermedad descompresiva del oído interno. La conducta seguida fue el tratamiento recompresivo de urgencia, basado en el manual de la US Navy, según las normas de procedimientos para estos casos.12
Después de los 10 minutos de tratamiento en la cámara hiperbárica, el paciente estaba sin vómitos, con alivio de las náuseas y mareos. Mejoró el cuadro que presentaba al ingreso, lo cual era un signo de buen pronóstico; sin embargo, los vértigos y la inestabilidad para la marcha continuaron hasta concluir 10 sesiones de tratamiento, luego de lo cual hubo recuperación total.
COMENTARIOS
La enfermedad descompresiva del oído interno es consecuencia de las lesiones producidas por la formación de burbujas de nitrógeno, que se alojan en la arteria auditiva interna, después de someter al organismo a un medio hiperbárico y el posterior paso a un medio de presión menor. Cuando esto ocurre se puede presentar un síndrome vertiginoso vestibular descompresivo, en el cual las manifestaciones vestibulares aparecen de forma aislada, o en el contexto de una afección neurológica generalizada. Puede manifestarse con síntomas cocleares en algunos casos (acúfenos e hipoacusia neurosensorial), o en la mayoría, vestibulares (vértigos, náuseas o vómitos). El vértigo es rotatorio, intenso, con maniobras de Romberg positivas hacia el lado afectado y nistagmo horizontal y rotatorio, hacia el lado sano.2
El cuadro clínico y los antecedentes de inmersión con equipos de buceo en horarios previos, sugieren casi siempre la ocurrencia de un accidente disbárico. Muchos pacientes cometen y ocultan errores técnicos durante la práctica del buceo, sea profesional o deportiva; por lo tanto, la valoración médica debe realizarse en función de los elementos clínicos y los datos del procedimiento realizado, aportados por los pacientes o los instructores.
Este tipo de enfermedad descompresiva suele confundirse con el barotrauma del oído interno, pero hay diferencias fundamentales, que permiten, por las manifestaciones clínicas, hacer el diagnóstico diferencial. En el barotrauma los síntomas aparecen casi una hora después de estar en superficie, suele acompañarse de otros síntomas de enfermedad descompresiva; además, la sintomatología laberíntica o vestibular es más evidente en la enfermedad descompresiva del oído interno que en los barotraumas y prevalece la sintomatología coclear, como hipoacusia, tinnitus. Al examen físico la otoscopia puede ser normal y también puede haber nistagmo.5,6,7
El diagnóstico diferencial puede ser necesario realizar también con otras enfermedades vestibulares del medio subacuático, como el mareo por entrada de agua fría, vértigo alternobárico, el barotrauma del oído medio, el vértigo posicional paroxístico benigno, la neuritis vestibular, la enfermedad de Meniere, el accidente cerebrovascular cerebral, el infarto o la hemorragia cerebelosa, tumor cerebral, migraña, entre otros. A pesar de las dificultades para diagnosticar de forma temprana las enfermedades descompresivas, por la similitud de sus síntomas con otras enfermedades crónicas; una anamnesis exhaustiva puede ayudar a identificarlas y remitir al paciente al servicio adecuado. Una demora en su diagnóstico y conducta puede resultar en consecuencias fatales. Para identificar el cuadro clínico y evolución de los accidentes disbáricos, se necesitan conocimientos esenciales sobre medicina subacuática, para identificarla y aplicar con prontitud las medidas pertinentes en el tratamiento, así como evaluar la capacidad para el buceo y trabajo habitual.8,9,10,11
Se concluye que la orientación diagnóstica de un paciente con enfermedad descompresiva requiere derivación urgente a un centro de tratamiento de enfermedades disbáricas.
