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INTRODUCCIÓN
Algunas bases teóricas, desde las filosofías griega y romana, interpretan la enfermedad como un castigo de los dioses por rebeldía al mal comportamiento de las personas; mientras que, a la prevención o la cura, es gracias a los dioses o por causa del destino. Para Hipócrates era la manifestación de la vida del organismo como resultado del cambio de su materia y no producto de un espíritu maligno. Planteó que toda enfermedad tiene una causa natural y es de origen externo ambiental y mencionó la importancia de la diversidad de las características personales.1
En el Oriente medio se atribuían a cambios climáticos, mala alimentación y la ausencia de limpieza, como elementos externos que enfermaban al ser humano y que podían causar malestar e incluso la muerte. En la actualidad estos factores mantienen vigencia.1
En la Edad Media, eran atribuidas y explicadas como algo sobrenatural, se asociaba a la ira de Dios o la acción de los demonios.1)
Ghebreyesus T,2 director de la Organización Mundial de la Salud (OMS), informó que el cáncer, la diabetes mellitus (DM), las lesiones y las enfermedades cardíacas, representan ahora 7 de las 10 principales causas de muerte, de acuerdo con las estimaciones de salud del 2019.
En el año 2000 las enfermedades no transmisibles (ENT) representaban 4 de cada 10 muertes en el mundo, lo que indica un aumento exponencial en su impacto durante el periodo 2000-2019.2 Se prevé que las muertes anuales por dichas causas aumentarán a 52 millones hacia el año 2030.3)
Las enfermedades cardíacas ocupan el primer puesto y siguen siendo la principal causa de muerte durante los últimos 20 años; han aumentado en más de 2 millones desde 2000 a casi 9 millones en 2019. Representan el 16 % del total de muertes por todas las causas en el mundo y la mayoría de estas se produjeron en la región del Pacífico occidental.3
Por el contrario, la región europea, ha experimentado una disminución relativa de las enfermedades cardíacas con una reducción del 15 % de las muertes. (3
La DM ocupa el décimo lugar. Los decesos por esa causa aumentaron en un 70 % en el mundo (2000-2019) con un aumento del 80 % entre los hombres. En el Mediterráneo oriental, las muertes por esta entidad se han más que duplicado y representan el aumento porcentual más significativo de todas las regiones del mundo.2
En la región de las Américas, el 40 % de las muertes son consideradas prematuras, suceden en el periodo de mayor productividad de la vida y el impacto económico y social es mayor.4 Antes de cumplir 70 años 2,2 millones de personas mueren por causa de ENT.5)
En Cuba constituyen la principal causa de morbimortalidad,4,6) de discapacidad (4) y hace más de 20 años ocupan 9 de las primeras 10 causas de muerte.4,7)
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud 2018-2020,8) en el periodo 2000-2019 la probabilidad de fallecer por enfermedades cardiovasculares se desaceleró, para luego ascender más recientemente. El cáncer, con una magnitud muy elevada, ha mantenido igual probabilidad por más de 10 años, la mortalidad por enfermedades respiratorias crónicas continúa en aumento y por DM, relativamente moderada, se ha mantenido invariable.
El 63 % de los cubanos fallecidos en 2019 lo hicieron a causa de ENT y de ellos; aproximadamente un tercio, por enfermedades cardiovasculares. Se estima que la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en población adulta sea de alrededor del 50 % o más, así como sea responsable del 40 % de la carga global de enfermedad en el país.(8
Factores de riesgo, determinantes sociales evitables y prevenibles,9como consumo de tabaco, inactividad física, uso nocivo de alcohol, dietas poco saludables3,4,10,11,12)y contaminación del aire, han sido relacionados con el riesgo de enfermar y morir por ENT.3,4)
Las ENT ocupan las primeras causas de morbimortalidad y discapacidad en el orbe y, por ende, de mortalidad prematura; a pesar de los esfuerzos que se realizan por varias organizaciones de salud para reducir dichos indicadores.
Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos Medline, Pubmed, SciELO y revistas cubanas y extrajeras de acceso abierto, en el periodo 2000-2022, con predominio del último lustro, relacionada con el tema desde las bases de datos Pubmed/Medline, Cochrane Library, SciELO y LILACS y el motor de búsqueda Google académico con los términos clave: enfermedades no transmisibles, factores de riesgo, mortalidad prematura, enfermedades no trasmisibles en personal militar y objetivos de desarrollo sostenible (ODS) en publicaciones en español e inglés que cumplieron los criterios de inclusión: ser artículos originales, artículos de revisión, investigaciones en el ámbito militar, tesis, libros o ser documentos oficiales que mostraran el texto completo.
De las publicaciones encontradas se evaluaron y se revisaron los resúmenes, resultados y conclusiones de los estudios. Se clasificaron en pertinentes o no pertinentes, de acuerdo con el ajuste al tema. De 93 documentos revisados, se seleccionaron 43 referencias que cumplieron con los criterios de inclusión.
El objetivo de este trabajo es revisar los fundamentos teóricos de la evolución y los factores de riesgo de las ENT, reseñar estrategias de organizaciones internacionales, Cuba, cuerpos armados y destacar los desafíos más importantes para su prevención y control.
DESARROLLO
Las ENT, consideradas por la OMS como la principal amenaza para la salud humana,9,13,14,15,16) son condiciones que tienen una etiología compleja, multifactorial, largos periodos de incubación o latencia, extensos periodos prodrómicos, prolongado curso clínico4,9) y avance progresivo a complicaciones sin resolución espontánea en el tiempo,4) que demandan cuidados y tratamiento a largo plazo.10) Las discapacidades que provocan afectan individuos, familias, comunidades y sistemas de salud.4)
Su aparición depende del desarrollo socioeconómico alcanzado por una población. En países desarrollados es muy baja la mortalidad infantil y la mortalidad general por enfermedades transmisibles (ET); las personas consiguen vivir muchos años, como en América del Norte y Europa occidental. El 75 % de las causas de defunciones e incapacidades se inclinan más a las enfermedades cardiovasculares, cáncer y lesiones mortales.17
Al contrario, en países en vías de desarrollo y fundamentalmente en Centroamérica es muy baja la expectativa de vida, por tener altos índices de mortalidad infantil y de mortalidad general por ET; el porcentaje de mortalidad atribuible a las ENT es solo del 25 al 30 %.17
Cuba se encuentra al nivel de países desarrollados debido a los logros alcanzados por la salud pública después del triunfo de la Revolución, lo que hace que las personas consigan vivir muchos años y se expongan mucho más a padecer ENT.17
En las últimas décadas, en casi todos los países de América Latina y el Caribe, transformaciones sociales, económicas, demográficas y epidemiológicas han contribuido a que las ENT sean consideradas nuevas prioridades de salud.18)
Afectan todos los grupos de edad, regiones y países,10,19) e imponen 2 tipos de cargas: afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos y originan mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo.20
En el periodo 2011-2025, se prevé, que la pérdida acumulada de producción asociada a ENT en países de bajos y medianos ingresos sea aproximadamente de US$ 7,28 billones y la pérdida anual alrededor de US$ 500 000 millones; lo que representa alrededor del 4 % del producto interno bruto de dichos países.21)
Cada año fallecen 41 millones de personas en el mundo (71 % del total de muertes) por estas causas.4,5,10,22) Aunque suelen asociarse a grupos de edad más avanzada,10) 15 millones suceden entre 30 y 69 años de edad (muertes prematuras).4,10 Más del 85 % de estas últimas ocurren en países de bajos y medianos ingresos,4,10,19,23) por lo que más que un problema de salud, son un problema importante de desarrollo y derechos humanos.4
Las enfermedades cardiovasculares representan la mayoría de muertes por ENT (17,9 millones), seguidas por cáncer (9,0 millones), enfermedades respiratorias (3,9 millones) y DM (1,6 millones).4,10,19,23
En 2015, en Cuba, a las ENT se les atribuyó 68,7 % de muertes prematuras, incluyeron: tumores malignos (32,9 %), enfermedades cardiovasculares (29,5 %), enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores (3,7 %) y DM (2,6 %). Se observó la tendencia al ascenso del cáncer, la enfermedad renal crónica emergió como serio problema de salud y a la HTA y al consumo de tabaco se les atribuyó mayor carga de mortalidad por estas enfermedades.24,25
En 2020 destacaron según tasas de prevalencia por cada 1000 habitantes: HTA (230,2), asma bronquial (90,9), DM (66,9) y enfermedad cerebrovascular (6,8).26
Para la prevención y control de las enfermedades no trasmisible es necesario tener en cuenta los periodos evolutivos, la triada ecológica y enfoque de riesgo de dichas enfermedades17,27
En primer lugar, los periodos evolutivos que se extienden desde la exposición del individuo a los factores de riesgo hasta alcanzar el estado terminal de la enfermedad, en este sentido se describen 4 periodos que se detallan a continuación:
Periodo de latencia o asintomático: se extiende desde la exposición a múltiples causas (factores de riesgo) hasta el comienzo de la enfermedad. Periodo muy difícil de detectar y generalmente se prolonga durante muchos años. Este lapso de tiempo puede variar de un individuo a otro. En algunas afecciones es casi imposible de determinar.
Prodrómico: aparecen en el huésped una serie de manifestaciones inespecíficas de la enfermedad, por lo general solo detectadas mediante métodos de laboratorio y otras investigaciones para el diagnóstico precoz, como tamizaje utilizado en algunas formas de cáncer.
De estado: la enfermedad se manifiesta por sus síntomas y signos característicos. Puede extenderse por varios años y requiere control periódico y tratamiento médico continuo por el resto de la vida.
Final o terminal: generalmente se evoluciona hacia la cronicidad con la aparición de secuelas. También puede ser hacia la gravedad del cuadro clínico y ocasionar la muerte.
En segundo lugar, la tríada ecológica que expresa la interrelación agente - medio ambiente - huésped, indispensables para que se produzca la enfermedad.17,27Los agentes causales son desconocidos, aunque, en ocasiones, se logra establecer asociaciones causales entre estos y cada ENT.
El agente causal se basa en el criterio multicausal y está caracterizado por la presencia e interacción de los factores de riesgo para favorecer la ocurrencia de la enfermedad (causa necesaria y causa suficiente).11,17,24,27
El medio ambiente es un factor que influye considerablemente de acuerdo con la existencia de factores del medio geográfico, condiciones socioeconómicas, del ambiente social y laboral.13,15,17,27
La presencia de un huésped susceptible es un factor determinante en el origen de la enfermedad. Intervienen elementos biológicos como la edad, el estado nutricional, factores genéticos hereditarios, conductas y hábitos, nivel de instrucción y educación, creencias religiosas y otros.13,17,28
En tercer lugar, el método de enfoque de riesgo que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es además una herramienta para definir necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención a aquellos que más la requieren. Es un enfoque no igualitario; discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.17,28
Esta concepción se basa en la existencia en cualquier sociedad, comunidad o grupo de personas, de alguna familia o individuos cuya probabilidad de enfermar o presentar algún daño a la salud es mayor que en otras. Esa vulnerabilidad se debe a la presencia de alguna condición o característica biológica, psicológica, ambiental, social, económica, entre otras, que le confieren un riesgo particular de sufrir una enfermedad.17,18,29
Mientras más exacta sea la medición del riesgo más adecuadamente se comprenderán las necesidades de atención a la población y ello favorecerá a la efectividad de las intervenciones.
Se entiende como factores de riesgo la probabilidad de enfermar o morir por causa de enfermedad o accidente; y factores de riesgos al conjunto de fenómenos de los cuales depende esa probabilidad.30
Serra Valdés y otros,19 plantean que desde la década de los 80 se ha demostrado por medio de estudios anatomopatológicos la relación existente entre problemas del embarazo y recién nacidos con bajo peso al nacer y la consiguiente aparición de trastornos metabólicos crónicos responsables de ENT en la adultez temprana.
Stary HC31) en 1987 descubrió la presencia de células espumosas en vasos arteriales de recién nacidos y señaló que la disfunción endotelial es un evento temprano importante en la aterogénesis. Otro trabajo,32 sostiene que el proceso aterogénico comienza en fetos humanos, la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (en inglés LDL) ocurre durante la vida fetal y está muy relacionada con la hipercolesterolemia materna.
En necropsias de niños y jóvenes se han observado lesiones ateroscleróticas coronarias relacionadas con altos valores de LDLc, altas cifras de presión arterial sistólica y obesidad. La lesión arterioesclerótica comienza desde los primeros años de vida. Las estrías adiposas comienzan con la vida, progresan durante las 2 primeras décadas y alcanzan su mayor desarrollo entre 15 y 25 años de edad. Por cada 5 años aumentan las áreas ocupadas por lesiones ateroscleróticas. La HTA, DM tipo 2 y el tabaquismo materno producen gran impacto en el incremento y progreso de estrías adiposas que se transforman en placas fibrosas y estas en graves lesiones.19,32
Se ha demostrado la presencia de lesiones ateroscleróticas en fetos y lactantes de madres fumadoras. La aterosclerosis comienza desde la concepción y se le ha llamado lesión ateroesclerótica temprana. El tejido adiposo es capaz de secretar adipocinas que participan en la regulación del peso corporal, el sistema inmune, en la función vascular y en la sensibilidad insulínica. Estas se asocian a la inflamación clínica y subclínica, insulinorresistencia, estrés oxidativo y a la lesión endotelial, elementos que desarrollan un papel clave en el síndrome metabólico e incrementan el riesgo cardiometabólico.32,33
Resultados de ultrasonidos y técnicas no invasivas, en aortas de fetos, muestran que la hipercolesterolemia y la DM pueden constituir importantes factores de riesgo de cambios vasculares consistentes con signos anticipados de aterosclerosis.19,32,33)
Los factores de riesgo según el origen pueden ser: biológicos, ambientales, de comportamiento, relacionados con los servicios de salud, socioculturales y económicos y se describen como sigue:27,28,32,33
Biológicos: ciertos grupos de edad (ancianos, adolescentes, niños), niños bajo peso, desnutridos, hiperlipidemia.
Ambientales: deficiente abastecimiento de agua, inadecuado sistema de disposición de residuales, polución atmosférica.
De comportamiento: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, drogas y medicamentos, promiscuidad, sedentarismo, dieta inadecuada.
Relacionados con la atención de salud: cobertura insuficiente, mala calidad de atención médica, poca accesibilidad.
Socioculturales: nivel educacional, tradiciones
Económicos: ingresos, vivienda.
Las ENT han sido favorecidas por la urbanización rápida y no planificada, la mundialización de modos de vida poco saludables y el envejecimiento poblacional.10,21
La pobreza está estrechamente relacionada con ellas. Su rápido incremento pudiera constituir un obstáculo a iniciativas de reducción de la pobreza en países de bajos ingresos porque generarán gastos familiares por atención sanitaria. Es más probable que personas vulnerables y de menos recursos enfermen más y mueran antes que el resto de sus semejantes a la vez que se exponen más al tabaco, dietas poco saludables y tengan limitado acceso a servicios sanitarios.10,19,28
Los gastos catastróficos por causa del tratamiento y la atención a ENT, empujan a unos 100 millones de personas a la pobreza extrema cada año y que 1000 millones más permanezcan en la pobreza crónica.3)
El tabaco, incluye la exposición al humo ajeno, se asocia a más de 7,2 millones de defunciones al año, 4,1 millones a ingesta excesiva de sal, más de la mitad de los 3,3 millones a consumo de alcohol, entre ellas el cáncer y 1,6 millones pueden atribuirse a inactividad física.10
Las dietas poco saludables e inactividad física pueden producir cambios metabólicos y fisiológicos importantes y manifestarse en forma de tensión arterial elevada (Remón Popa. Riesgo asociado al síndrome metabólico a partir de un nuevo punto de corte de la circunferencia abdominal en oficiales del Ejército Oriental [Tesis doctoral]. Holguín: Universidad de Ciencias Médicas de las FAR, Hospital Militar “Dr. Fermín Valdés Domínguez; 2012), aumento de glucosa y lípidos en sangre y obesidad, “factores de riesgo metabólicos”;20) que condicionan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, primera causa de muertes prematuras.10
En la Encuesta Nacional de Salud (2018-2020)8 realizada en Cuba por el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, en contraste con resultados de 2010, se aprecia una disminución de la prevalencia global del tabaquismo (21,6 %) aunque, actualmente, Cuba cuenta con la tasa más elevada en la región de las Américas, solo precedida por Chile. La ingesta de alcohol, inactividad física y las dietas poco saludables mostraron tendencia al incremento. En la población cubana el sobrepeso ascendió al 54,4 %, la obesidad al 21 % y la diabetes mellitus mostró el 10 % de prevalencia
Estrategias internacionales y en Cuba para la prevención y el control
Actualmente el derecho a la salud es el derecho económico, social y cultural a un grado mínimo universal de salud al que tienen derecho todas las personas.34,35,36,37) Se recoge en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, resolución A-RES-217ª aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas en diciembre de 1948.38) En Cuba se concibe como un derecho esencial expresado en la Constitución de la República y en los Lineamientos de la política económica y social del Partido y la Revolución.4,39
La Asamblea de la Salud, en mayo de 2000, reafirmó que la estrategia mundial para la prevención y el control de las ENT está orientada a reducir la mortalidad prematura y a mejorar la calidad de vida a través de la vigilancia, prevención primaria y fortalecimiento de los sistemas de salud.40
En dicha asamblea se adoptaron varias resoluciones en apoyo de instrumentos específicos para la estrategia mundial: el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud y la Estrategia mundial para reducir el uso nocivo del alcohol.40
En el 2008 dicha organización aprobó el plan de acción de la estrategia mundial para la prevención y el control de las ENT41) con el objetivo de enfrentar el rápido crecimiento de la carga por ellas y su impacto en la pobreza y el desarrollo económico de países de bajos, medianos ingresos9) y poblaciones vulnerables.41
La Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó, por unanimidad, la Resolución 64/265 en el 2010, sobre la prevención y el control de las ENT; y desde entonces ha ido incrementando su presencia en las agendas nacionales y mundiales de salud y desarrollo y compromisos políticos como la histórica Declaración Política de las Naciones Unidas sobre la prevención y el control de las ENT de 2011, las metas mundiales para las ENT de 2025, el Plan de Acción Mundial para las ENT 2013-2020 de la OMS y la integración de las ENT en los ODS en 2015.3,8
La Agenda 2030, que incluye 17 ODS42) y 169 metas integradas, que buscan actuar sobre los determinantes sociales de la salud, la pobreza, la conservación del ambiente, género y las alianzas para el desarrollo43,44,45,46) agrupa en un solo ODS (No 3) todas las metas de salud y, entre otras, pretende reducir en una tercera parte las muertes prematuras por ENT.47
Ante el probable incumplimiento de este ODS por casi todos los países, durante la 75° Asamblea Mundial de la Salud, efectuada en Ginebra en mayo de 2022, se aprobó ejecutar una hoja de ruta 2023-2030 para impulsar su cumplimiento.48
Por considerar las ENT un tema en extremo serio resulta impostergable reordenar medidas para su control y agruparlas en la Estrategia Cubana elaborada por el Ministerio de Salud Pública para el periodo 2020-2025 con el propósito de reducir la morbilidad, mortalidad prematura y discapacidad y garantizar una esperanza de vida saludable en el país, principio que se asume como sostén del socialismo próspero y sostenible por el que se trabaja.49
Desde 2015 Cuba se integra a la iniciativa HEARTS de la OMS/OPS con la pretensión de impactar positivamente sobre el riesgo cardiovascular y la HTA. Paquete técnico con enfoque estratégico para mejorar la salud cardiovascular que cuenta con 6 módulos y una guía de implementación que perfecciona el manejo de las enfermedades cardiovasculares desde la atención primaria.8
Urge atender con mayor integralidad al individuo por lo que resulta esencial mayor protagonismo a la acción preventiva del equipo básico de salud y del grupo básico de trabajo de la atención primaria y es preciso hacerlo con celeridad, oportunidad, inteligencia y sostenibilidad.8
Ante el pronóstico del incremento de las muertes anuales para el año 2030 (52 millones), a pesar de los aciertos y desaciertos en términos de prevención y control de las ENT y sus factores de riesgo, la Asamblea Mundial de la Salud se ha pronunciado a favor de ejecutar una hoja de ruta 2023-2030 en su pretensión de reducir las muertes prematuras por ENT en una tercera parte. También la estrategia cubana, para el periodo 2020-2025, incluye dentro de sus propósitos tal reducción basados en una de las fortalezas que le permitirán impulsar el enfoque hacia un modelo de cuidados crónicos, el Programa del Médico y la Enfermera de la Familia, el cual, contextualizado al actual escenario militar cubano, continúa siendo la estrategia de intervención más importante para cumplir con el encargo social de sus servicios médicos, garantizar salud para la defensa.
