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INTRODUCCIÓN
Los aneurismas cerebrales consisten en una dilatación anómala de la pared interna del complejo vascular intracerebral, de manera frecuente se producen en zonas de mayor contacto e impacto directo del flujo sanguíneo y producen alteraciones en la pared de la estructura vascular.1
En relación con su génesis, se evidencian teorías que muestran la presencia de estos de forma congénita (predisposición anatómica), adquirido (factores ambientales, locales y sistémicos) y combinada.2) Estudios descriptivos3,4 señalan que los aneurismas cerebrales son los responsables de producir una hemorragia subaracnoidea (HSA) cerebral en 9/100 000 habitantes por año, de manera global.
Estudios de series de casos5,6 reportan que estas lesiones vasculares pueden identificarse por la presencia de manifestaciones por compresión de estructuras neurovasculares o sangrados intracraneales secundaria a su ruptura. Se estima que hasta un 15 % de pacientes con HSA fallecen antes de recibir atención médica.6 De los sobrevivientes, hasta un 40 % presenta una importante morbilidad neurológica, con afectación de la calidad de vida.6
Estudios descriptivos3,4,5 estiman que hasta un 40 % de los aneurismas cerebrales se presentan en la arteria cerebral media (ACM) y son los responsables de hasta un 20 % de las HSA.7
Hasta un 80 % de los aneurismas de la ACM son en su segmento de prebifurcación, con una importante relación con las arterias perforantes locales.8
La terapéutica endovascular ha revolucionado el manejo de las lesiones vasculares. En este sentido, los aneurismas cerebrales se han beneficiado con estos modernos tratamientos; sin embargo, en los aneurismas de la ACM, estudios de series de casos9,10 muestran superioridad en los resultados del tratamiento microquirúrgico, en relación con la terapia endovascular. Eso, dado por la elevada complejidad en descifrar, con estudio de angiografía, la conformación, morfología y acceso de catéteres a esta intricada localización.
Estos aneurismas se consideran complejos desde un acceso endovascular; sin embargo, desde una perspectiva microquirúrgica, estudios descriptivos11,12 reportan adecuada accesibilidad y fácil aislamiento quirúrgico. En los últimos años existe un mayor desarrollo en las técnicas microquirúrgicas, que elevan los resultados eficaces y seguros. Entre estos destacan los accesos mínimamente invasivos, mayor variedad de presillas e instrumental, videoangiografía intraoperatoria con indocianina y diversidad de bypass cerebrales.12,13
En la actualidad, los aneurismas de la ACM constituyen lesiones, que a través del manejo microquirúrgico presenta favorables resultados; sin embargo, centros en el mundo, preconizan el empleo endovascular como primera línea de tratamiento.
El objetivo de la presente investigación es describir los resultados quirúrgicos del presillamiento microquirúrgico en pacientes con aneurismas cerebrales de la arteria cerebral media.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, en una serie de casos, entre el 1ro de enero de 2015 y el 15 julio de 2022, en el del Hospital Hermanos Ameijeiras.
Sujetos
Fueron seleccionados pacientes con diagnóstico de aneurisma de la ACM, tratados mediante presillamiento del aneurisma, que en angiotomografía cerebral o angiografía por sustracción digital mostraron una imagen sugestiva de aneurisma cerebral (Fig. 1). No se incluyeron los pacientes con aneurismas cerebrales en otra localización, o que no recibieron tratamiento de presillamiento microquirúrgico.
Resultaron 47 pacientes y 50 sacos aneurismáticos. El algoritmo de acción frente a una HSA aneurismática fue el vigente en el servicio de neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras.
Los resultados quirúrgicos fueron evaluados a los pacientes que se les realizó presillamiento del aneurisma. Se evaluaron las complicaciones posoperatorias y la escala de coma de Glasgow posoperatorio. A las 24 horas del procedimiento quirúrgico, se realizó un estudio de tomografía (TAC) simple de cráneo, para identificar presencia de complicaciones (Fig.).
Fig. Presencia de aneurisma de la arteria cerebral media derecha en su segmento M1. AyB. Imágenes de angiografía cerebral con presencia de aneurisma (la flecha señala el aneurisma). CyD. Imagen transoperatoria (la flecha en D, señala la presilla). E. Imagen axial de TAC posoperatoria (la flecha señala la presilla).
Variables
Edad: agrupada de la siguiente manera 19-35 años, 36-50 años, 51-65 años y > 65 años.
Sexo.
Factores de riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus.
Clasificación según World Federation of Neurosurgical Societies (WNSF):14 grado I, escala de coma de Glasgow (ECG) 15 puntos y ausencia de defecto motor; grado II, ECG 13-14 puntos y ausencia de defecto motor; grado III, 13-14 puntos y presencia de defecto motor; grado IV, 7-12 puntos con ausencia o presencia de defecto motor; grado V, ECG 3-6 puntos con ausencia o presencia de defecto motor.
Estado del saco aneurismático: no roto (no HSA) y roto (presencia de HSA).
Clasificación según escala de Fisher:15 grado 1, no HSA; grado 2, HSA difusa coágulos < 1 mm, grado 3, coágulos mayores de > 1 mm; grado 4, hematoma intracerebral o intraventricular.
Localización del aneurisma en la ACM: prebifurcación, bifurcación y distal.
Tamaño del saco aneurismático: pequeño (< 6 mm), mediano (6-15 mm), grande (16-25 mm) y gigante (> 25 mm).
Número de aneurismas: único (1) y múltiple (≥ 2).
Orientación del domo del aneurisma: medial, superior, inferior, lateral.
Momento del procedimiento quirúrgico (días): 0-3, 4-21, > 21 días.
Tipo de craneotomía: pterional y minipterional.
Modalidad quirúrgica empleado: presillamiento o reforzamiento.
Complicaciones: vasoespasmo, infarto cerebral, hidrocefalia, ruptura intraoperatoria, infección del sistema nervioso central (SNC).
Escala de coma de Glasgow para resultados (16 de forma mediata (al alta hospitalaria) y tardía (a los 12 meses): grado 1, muerte; grado 2, estado vegetativo persistente; grado 3, discapacidad grave; grado 4, discapacidad moderada; grado 5, buena recuperación.
Procedimientos
La craneotomía realizada fue pterional, similar a la descrita por Yasargil MG y otros17 para pacientes operados de forma inmediata y mediata (0-21 días); mientras la craneotomía minipterional similar a la descrita por Figueiredo EG y otros,18 para pacientes operados de forma tardía (más de 21 días).
Después del posicionamiento de la cabeza, se realizó una incisión curvilínea, a 1 cm delante del conducto auditivo externo y encima del arco cigomático, hasta extenderse a la línea temporal superior. Se realizó disección interfacial del músculo temporal. Craneotomía de 2-4 agujeros de trépano, comunicados mediante sierra manual, sin exceder 4 cm en largo y ancho. Resección del risco esfenoidal. Posterior a la apertura dural, se realizó disección de la cisterna de Silvio, de lateral a medial, hasta identificar la cisterna óptica-carotídea y quiasmática. Se exponen los segmentos de la ACI, luego se avanza hacia la bifurcación carotidea y se busca el segmento inicial de la arteria cerebral media. Se identificó el aneurisma, se disecó el cuello y realizó presillamiento según técnica tradicional. Se realizó hemostasia exhaustiva y durorrafía, colocación de hueso y cierre de la piel por planos.
Procesamiento
Los pacientes se atendieron según el protocolo de actuación médica para el tratamiento quirúrgico de pacientes con HSA aneurismática, vigente en el hospital Hermanos Ameijeiras. Se brindó seguimiento hasta los 12 meses de la intervención quirúrgica. Los datos para las variables fueron obtenidos a partir de los registros de las historias clínicas.
La información recolectada fue introducida en una base de datos relacional, confeccionada con el software IBM SPSS statistcs 23.0 (IBM, Chicago, EE. UU.) con la cual se realizó el procesamiento estadístico. Se efectuó una descripción de todas las variables y se resumieron en frecuencias y porcentajes.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra la distribución de pacientes según las características clínicas. La edad comprendida entre 36-50 años, presentó mayor frecuencia de pacientes (34,0 %) y del sexo femenino (56,0 %). La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuente (58,0 %). Según la escala clínica de WFNS, existió predominio del grado II (42,0 %). En relación con el estado de aneurisma gran parte de ellos fueron no rotos (66,0 %).
Tabla 1 Distribución de pacientes según aspectos clínicos
WFNS: World Federation of Neurosurgical Societies.
En correspondencia con la distribución de pacientes según aspectos imagenológicos, existió predominio, según la escala de Fisher grado 1 (66,0 %). Se identificó casi la totalidad de aneurismas en la bifurcación de la arteria cerebral media (94,0 %). Existió predominio de aneurismas con tamaño grande (42,0 %), con una mayor orientación inferior (42,0 %) (tabla 2 ).
En la tabla 3 se aprecia la distribución de pacientes según elementos quirúrgicos y resultados posoperatorios. Se empleó con mayor frecuencia la craneotomía minipterional (74,0 %) y el presillado del aneurisma fue en el 100 % de los pacientes. Entre las principales complicaciones posoperatorias, se reporta el vasoespasmo (8,0 %), hidrocefalia (6,0 %) e infarto cerebral (4,0 %). Existió una elevada frecuencia de pacientes con escala de Glasgow para resultados de 5 (78,0 %).
DISCUSIÓN
Los aneurismas de la ACM se presentan con una elevada frecuencia, se alojan en la cisura de Silvio; se caracterizan por grandes tamaños y gran número de arterias perforantes.19
En los últimos años la terapia endovascular se encuentra como una modalidad con bastante aceptación y sustentación científica. Sin embargo, se reporta con el paso del tiempo, elevación de la incidencia de recanalización e incluso ruptura aneurismática, así como se desconoce a largo plazo su efectividad.20
De forma tradicional, los aneurismas de la ACM se han aislado de la circulación cerebral mediante el presillamiento microquirúrgico, con buenos resultados posoperatorios.21
Las formas de presentación de estas lesiones vasculares pueden ser por efecto de masa sobre estructuras neurales en aneurismas no rotos, en forma de hemorragias subaracnoideas en los rotos, con nula o una implicación significativa del estado de conciencia.22
En el presente estudio se observó que prevalecieron los pacientes con una escala de WFNS grado 1 y 2, con un estado íntegro del aneurisma (no roto). Esta ausencia de HSA justifica el buen estado clínico de los pacientes al momento del diagnóstico. Estos resultados se corresponden con lo reportado en la bibliografía científica.23,24 Sin embargo, una pequeña proporción de los pacientes, presentaron un estado neurológico pobre, dado por HSA con comunicación intraparenquimatosa o intraventricular (escala de Fisher 3 y 4).
En relación con la localización del aneurisma en los segmentos de la ACM, estudios de series de casos25,26 reportan el segmento de su bifurcación una mayor frecuencia.
En la presente investigación, casi la totalidad de los aneurismas se presentaron en el segmento bifurcación. Estos resultados refuerzan lo reportado en la literatura científica20,21) relacionada con el tema. Para los autores de la investigación, esto puede explicarse por la distribución anatómica de la ACM en el valle de Silvio, y se corresponde con principios básicos en la formación de los aneurismas; son con mayor frecuencia en el vaso madre que sufre una división, curvatura o cambio de dirección del flujo y la presión hemodinámica en la estructura vascular.
El tamaño del aneurisma es un aspecto importante a considerar, ante cualquier lesión vascular. De forma particular, en los aneurismas de la ACM, se reporta la presencia de tamaños mayores en comparación con aneurismas en otras localizaciones.19,21 En este sentido, la morfología y orientación de este puede experimentar diversas variantes. En este estudio existió predominio de aneurismas grandes y con orientación inferior. Estos detalles anatómicos incrementan el grado de dificultad quirúrgico, dadas las estrechas relaciones vasculares y neurales en íntimo contacto.
En relación con el momento de la intervención quirúrgica, en este estudio, posterior al diagnóstico etiológico y confirmación de aneurisma de ACM con estabilidad clínica, se continuó a la programación quirúrgica inmediata. El protocolo de lesiones aneurismática tiene prioridad, para el aislamiento de la circulación cerebral de estas lesiones lo antes posible. Casi la totalidad de los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico de forma mediata o tardía; esto puede explicarse debido a que gran parte de los pacientes arribaron a la institución hospitalaria por traslado de otros centros del país de forma tardía y ya las manifestaciones clínicas agudas de vasoespasmo o hipertensión intracraneal habían cedido.
En la actualidad, en la neurocirugía moderna, se persigue el término de abordaje mínimamente invasivo para lesiones cerebrales. En los últimos años, esta filosofía de mínimo daño también se ha extendido a la cirugía vascular cerebral.27 En este sentido, en el presente estudio, a un gran por ciento de los pacientes se les realizó craneotomía minipterional, teniendo en cuenta el momento del diagnóstico; los pacientes en su mayoría presentaban estabilidad clínica, sin signos de hipertensión intracraneal, lo cual permite una disección de forma fácil del espacio subaracnoideo.
El objetivo principal de una intervención microquirúrgica para un aneurisma de ACM es el aislamiento de la circulación. En este estudio se alcanzó en la totalidad de los pacientes. En la literatura consultada,24,25 se reporta, que para la disección de la cisterna de Silvio y posterior presillamiento se deben tener en cuenta 3 aspectos fundamentales: disección cisternal de lateral a media, en aneurismas de la bifurcación no rotos y con un segmento M1 largo; mientras que se aconseja una disección de medial a lateral, en aneurismas rotos con segmento M1 corto; y a través de la circunvolución temporal T3 cuando existe un hematoma intraparenquimatoso.
Este tipo de aneurismas, a pesar de que es uno de los menores en dificultad quirúrgica, no está exentó de complicaciones.28,29 En la presente investigación se reportó una baja tasa de vasoespasmo, infarto cerebral e hidrocefalia. Los autores argumentan que estos pacientes, incluso antes del procedimiento quirúrgico, se acompañaban de estas complicaciones similares, que de forma progresiva mejoraron, posterior al procedimiento quirúrgico. Se reportó un paciente con infección de la herida quirúrgica, sin complicaciones secundarias y buena evolución, con terapéutica antimicrobiana. Se identificó un paciente con ruptura del aneurisma, con tamaño gigante al momento de la colocación de la presilla en su cuello; este paciente se benefició de presillas múltiples, sin repercusión hemodinámica ni neurológica.
En el seguimiento posoperatorio, en la evaluación anual, existió una elevada proporción de pacientes con escala de Glasgow para resultados de 4 y 5, los cuales pudieron reincorporarse a su vida laboral y social. Sin embargo, 4 pacientes presentaron afectaciones neurológicas importantes, con necesidad de ayuda para su vida diaria. Estos resultados son consecuentes con lo identificado en la literatura científica.23,24
El presillamiento microquirúrgico en pacientes con aneurismas de la arteria cerebral media se acompaña de presillamiento total y escasas complicaciones posoperatorias.
