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INTRODUCCIÓN
La periodontitis es un trastorno que afecta las estructuras de protección e inserción del diente y se caracteriza por una infección bacteriana que puede fomentar una respuesta destructiva del hospedero, lo que lleva a la pérdida de inserción periodontal y, por último, la pérdida de los dientes. Su repercusión en el orden sistémico se debe a la gran cantidad de superficie de epitelio ulcerado de las bolsas periodontales.1)
La relación bidireccional existente entre la salud bucal y general ha sido estudiada por la medicina periodontal. Son numerosos los informes y estudios epidemiológicos, que han demostrado que la enfermedad periodontal ejerce efectos puntuales sobre una amplia variedad de sistemas de órganos en los últimos años, entre ellas, la enfermedad renal crónica.2)
Una investigación realizada por Bertrán-Herrero y otros3) muestra que un número importante de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentaron periodontitis, en su mayoría moderada y grave, lo que evidencia que esta asociación es real y que ambas enfermedades deterioran una el estado de la otra.
La profundización sobre esta relación bidireccional y la medicina periodontal es necesaria para favorecer la interdisciplinariedad entre estomatólogos y médicos de las diferentes especialidades y el desarrollo de un protocolo de atención capaz de imbricarlos, para realizar la revisión bucal oportuna de pacientes con enfermedades crónicas o puedan detectarse signos primarios de alguna de ellas. Resulta pertinente el desarrollo de interconsultas u otros espacios de intercambio que favorezcan el avance de la ciencia e incrementen la calidad e integralidad de la atención a los pacientes. Aunque existen contenidos sobre estos temas en los programas de estudio del pregrado y posgrado, no resultan suficientes. La presente revisión puede contribuir a enriquecer la información sobre el tema.
Para desarrollar esta revisión se realizaron búsquedas de investigaciones con el uso de Google Académico y en las bases de datos PubMed, SciELO, Elsevier, textos y revistas impresas. Los términos de búsqueda fueron: medicina periodontal, enfermedad periodontal en pacientes hemodializados, manifestaciones bucales en hemodializados y enfermedad renal crónica. Se revisó la literatura en el período desde septiembre del 2022 hasta febrero del 2023. Se consideraron los artículos relacionados con la medicina periodontal en general y los que investigaron en particular, la interrelación entre enfermedad periodontal y enfermedad renal crónica. Se excluyeron estudios sin acceso al texto completo y otros que los autores consideraron no realizaban aportes significativos. Se seleccionaron en primera instancia 100 artículos, relacionados con los términos de búsqueda, de los cuales se referenciaron 38. Se incluyeron artículos en idioma inglés, portugués y español; de ellos 29 de los últimos 5 años.
La presente revisión tiene el objetivo de profundizar en los conocimientos sobre la enfermedad periodontal como factor de riesgo de enfermedad renal crónica y las manifestaciones bucales en pacientes hemodializados.
DESARROLLO
Entre las enfermedades periodontales, las inflamatorias crónicas son las más frecuentes. Éstas tienen un comienzo insidioso, lento y son de larga duración. Se caracterizan por la proliferación de vasos sanguíneos, fibrosis y necrosis tisular, producción de inmunoglobulinas por los linfocitos y plasmocitos. Se pueden clasificar atendiendo al nivel de afectación de los tejidos en: superficiales (cuando afectan al periodonto de protección) y profundas o destructivas (las que se extienden al periodonto de inserción: periodontitis).4,5
La placa dentobacteriana (PDB) es el agente etiológico necesario para el inicio y desarrollo de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica.6
La etiología de esta enfermedad está condicionada a la acción de múltiples factores de riesgo que inician y modifican la respuesta del hospedero.7
En la actualidad se considera que los microorganismos de la PDB, la microbiota del surco gingival, y sus productos metabólicos son iniciadores de la enfermedad ya que al acumularse en las proximidades provocan una reacción inmunoinflamatoria en la que los elementos celulares, vasculares y humorales intentan destruir, neutralizar o reducir la acción irritante y a su vez tratan de reparar los daños producidos. Sin embargo, estos procesos pueden ser perjudiciales, pues el hospedero en su esfuerzo por neutralizar las bacterias, puede reaccionar dando lugar a respuestas de hipersensibilidad que conllevan a un daño mayor de los tejidos y a su vez puede existir un fallo en la contención de las bacterias por parte del hospedero a nivel local lo que puede provocar su diseminación sanguínea y de los productos de su acción (endotoxinas) y viajar a otras partes del cuerpo.8
El análisis de los elementos expuestos sobre etiología y progresión de le enfermedad periodontal, confirman que son la promoción de salud y la prevención herramientas esenciales para reducir su prevalencia e incidencia, por lo que la elaboración de estrategias educativas efectivas en los diferentes escenarios de las áreas de salud dirigidas a este propósito, evitaría en gran medida la mortalidad dentaria por esta causa y sus efectos a nivel sistémico.
El término medicina periodontal se introdujo en el Taller Mundial de Periodoncia de 1996 por Offenbacher como una disciplina que estudia el efecto de las infecciones periodontales sobre la salud sistémica. A través de 3 mecanismos se produce el paso de bacterias y sus productos al organismo:
Infección metastásica o bacteriemia: los microorganismos ingresan al torrente sanguíneo, no son eliminados y se diseminan.
Daño metastásico: las endotoxinas y lipopolisacáridos liberados son letales para las células.
Inflamación metastásica: provocadas por las reacciones antígeno - anticuerpo y la liberación de mediadores químicos.9
Investigaciones recientes10,11,12) señalan la asociación entre la enfermedad periodontal con el infarto agudo de miocardio, el infarto cerebral isquémico, formación de trombos y la arteriosclerosis, puede ocasionar el parto prematuro y el bajo peso al nacer. Se ha evidenciado además que puede desencadenar enfermedades respiratorias como: neumonía bacteriana, bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y abscesos pulmonares porque las bacterias bucales de la bolsa periodontal pueden ser aspiradas hasta los pulmones.
Diversos estudios11,12,13) concluyen que la enfermedad periodontal induce la liberación de citoquinas como: proteína C reactiva (CRP), tromboxanos, interleuquinas y otros que son responsables de la gravedad de la COVID-19.
Las bolsas periodontales con biopelícula gramnegativa y los tejidos afectados por periodontitis tendrían el potencial de inundar la circulación con bacterias, subproductos bacterianos como lipopolisacáridos y citocinas inflamatorias que pueden llegar a cualquier lugar del cuerpo y afectar sitios y órganos distantes como el riñón.3
La inflamación periodontal representa una fuente de estrés oxidativo en pacientes con ERC, como consecuencia de este proceso se forman radicales libres con impredecibles daños a nivel celular, por lo que se encuentran implicados en múltiples enfermedades como esta.12,13
Se ha documentado la existencia de 5 factores de riesgo bien establecidos para las periodontopatías inmunoinflamatorias crónicas: la microbiota del surco, el hábito de fumar, la diabetes mellitus, el estrés y los factores genéticos.14
La ERC comparte algunos factores de riesgo con este padecimiento, como son la diabetes y el tabaquismo; al mismo tiempo ambas aumentan su prevalencia con la edad.15
Relación entre enfermedad renal crónica y la enfermedad periodontal
La enfermedad renal crónica es un problema mundial de salud pública, generalmente asociado con el envejecimiento y secundario a diferentes etiologías: la diabetes mellitus (nefropatía diabética), la hipertensión arterial, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. La enfermedad renal crónica se caracteriza por un daño renal lento, progresivo e irreversible. Tiene un inicio asintomático y compensatorio hasta que finalmente la tasa de filtración glomerular disminuye.16
En Cuba se estima una prevalencia nacional de 2,16 cada 1000 habitantes, con edades por encima de los 60 años. El incremento de enfermos se debe a múltiples factores, entre ellos, la mayor longevidad de la población y las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial y trastornos endocrino-metabólicos, lo cual coincide con los patrones internacionales.16)
Existe una evidencia creciente sobre la importancia de la periodontitis como factor de riesgo modificable de la ERC, que contribuye al deterioro de la función renal con el paso del tiempo.17
Se plantea en una investigación realizada por Cárdenas Valencia (18 que la periodontitis podría ser un factor de riesgo no evaluado con anterioridad para la ERC, ya que la inflamación de las encías, explica, la liberación de mediadores de la inflamación (como IL-1, IL-2, PGE2 y TNF-α), y el paso de bacterias y sus productos al torrente sanguíneo, favorece la inflamación sistémica y las alteraciones en distintos órganos, entre ellos el riñón. Allí las citoquinas y otros factores podrían suponer un estado de “inflamación permanente” que contribuyera al desarrollo de la ERC.
La periodontitis también está asociada a la ERC, a través de los altos niveles de Inmunoglobulina G (IgG) en suero ante los patógenos periodontales seleccionados, incluyendo las Porphyromonas gingivalis, Treponema dentícola y Aggregatibacter actinomycetemcomitans. La llegada de las bacterias periodontopatógenas y citoquinas inflamatorias desde el periodonto hasta la circulación sanguínea pueden provocar disfunción endotelial y la aparición de proteinuria, trombosis y fibrosis; alteraciones que pueden causar un deterioro de la función renal. La IgG elevada ante los patógenos periodontales se asoció con la función renal alterada y a una TFG desde 1,6 hasta 1,8 veces independiente de los factores de riesgo tradicionales.19
Además, se produce disminución de células polimorfonucleares que representan la primera línea de defensa en relación con las bacterias que intervienen en la enfermedad periodontal, las cuales a través de la liberación de mediadores químicos pueden producir nefritis y necrosis tubular aguda y provocar la formación de trombos que pueden ocasionar daño renal.20
La progresión de la enfermedad periodontal está relacionada con la disminución de la capacidad defensiva del hospedero. Cuando el sistema inmune se encuentra deprimido o deteriorado se produce una disminución de sus funciones, de modo que, existen condiciones favorables para que los agentes patógenos desarrollen sus múltiples mecanismos de invasividad y virulencia. Los elementos de dicho sistema, en aras de dar una respuesta más eficaz ante los microorganismos producen y liberan enzimas que favorecen la destrucción de los tejidos periodontales.21
Los enfermos renales presentan a su vez deterioro de la respuesta inmune que se refleja en una mayor susceptibilidad a padecer infecciones micóticas, bacterianas y víricas, entre otras.21,22
La calidad de vida del paciente renal crónico es muy importante en relación con su supervivencia y la prevención o tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal constituye, sin lugar a dudas, un elemento que ha de ser valorado, es tener en cuenta su repercusión en el agravamiento de la condición sistémica de estos pacientes, lo que se evidencia en un alto índice de enfermedad periodontal detectado en investigaciones con pacientes hemodializados, además de otras alteraciones a nivel de la cavidad bucal.22
Se ha evaluado el impacto del tratamiento de la enfermedad periodontal en los pacientes con ERC. El tratamiento periodontal atenúa la inflamación sistémica, mejora los niveles de los marcadores de función endotelial y mejora la función renal. Se considera importante que los pacientes con ERC y enfermedad periodontal visiten con periodicidad al especialista en Odontología y reciban un tratamiento adecuado para mantener su calidad de vida, prevenir posibles complicaciones y mejorar la supervivencia. Por el momento, las investigaciones acerca de la presencia de periodontitis en los pacientes con ERC se ha limitado a la efectividad de la terapia de raspado y alisado radicular, mientras que el uso de alternativas coadyuvantes como la implementación de cepas probióticas no ha sido explorada, aunque es esta última un área de oportunidad en el manejo de esta enfermedad bucal que podría prevenir, o por lo menos retrasar otras complicaciones que a simple vista no se relacionan con la salud bucal como la atenuación en las concentraciones de marcadores proinflamatorios, el posible incremento en las concentraciones de albúmina y la mejoría en el estado nutricional.23
El tratamiento periodontal en estos pacientes mejora parámetros clínicos tales como: la profundidad del surco gingival, el nivel clínico de la inserción, la tasa de sangrado y el índice de biofilm. El éxito de la terapia periodontal reduce la carga inflamatoria y disminuye los niveles séricos de prohepcidina, lo que indica que puede ser una intervención terapéutica importante durante el curso de la ERC.24
Una investigación21 realizada en la Universidad de California, San Francisco, en la cual se incluyeron más de 6000 pacientes, concluyó que aquellos con periodontitis avanzada tenían más del doble de posibilidades de padecer ERC, también mostró que enfermos renales terminales con periodontitis presentaron más posibilidades de fallecimiento durante un período de seguimiento de 6 años.
La etapa final de la ERC es el estadio V, en la que el paciente requiere de terapias sustitutivas renales para su supervivencia, entre ellas, la hemodiálisis; este es un método sustitutivo de la función renal de depuración extracorpórea.25
Es importante tener en cuenta que estos pacientes presentan un modo de vida muy complejo, ya que están sometidos a frecuentes terapias semanales. Muchos experimentan debilidad y otras sintomatologías durante y después del tratamiento. Esta condición requiere una dieta muy estricta, para garantizar los nutrientes necesarios y el fortalecimiento de su organismo. Además, el medio familiar en que se desarrollan influye en su estabilidad emocional, seguridad y cuidado. También deben mantener un control estricto de los factores de riesgo y el tratamiento estable de enfermedades asociadas para evitar complicaciones.
Manifestaciones bucales en pacientes hemodializados
En los pacientes hemodializados existe una alta prevalencia de la periodontitis.26,27
En condiciones normales el pH salival posee una ligera tendencia a ser ácido (de 6 a 7) y se compone de una variedad de electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio, bicarbonato y fosfatos), inmunoglobulinas, proteínas, enzimas, mucinas y productos nitrogenados (urea y amonio); los primeros intervienen en funciones de mineralización ósea, actividad antibacteriana y regulación del metabolismo de la PDB; mientras que la modulación del pH y la capacidad amortiguadora salival se relaciona con el bicarbonato, el fosfato y la urea.28
La mayor concentración de urea en la saliva y su posterior metabolismo a amonio, provoca el aliento urémico, el cual ocasiona ardor, sialorrea y produce las ulceraciones urémicas o estomatitis urémicas, que pueden estar ocasionadas por la aparición de la anemia. El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales, lo que contribuye a la formación y retención de PDB, dando lugar a afecciones periodontales inflamatorias.29
La palidez de la mucosa bucal se debe a la disminución de eritrocitos (anemia) por falta de eritropoyetina, menor vida de los eritrocitos y disminución en el aporte de oxígeno hacia los tejidos, lo que proporciona una coloración parda.30
Las gingivorragias se deben a que la intoxicación urémica tiene especial efecto sobre plaquetas y linfocitos lo que conduce a la propensión hemorrágica; estas alteraciones pueden incrementarse tanto por la administración de heparina, como por el daño mecánico que sufren las plaquetas al golpearse en las paredes de los ductos del aparato hemodialítico.28
Las encías y mucosas pueden tornarse de color púrpura debido a la escasez del factor VIII de la coagulación. La pérdida de inserción periodontal está relacionada a las alteraciones producidas en el metabolismo óseo y mineral, lo que afecta el balance calcio-fósforo y la mineralización por presentar niveles elevados de CRP, puede existir también pérdida del límite de la unión mucogingival. La reabsorción ósea puede acelerarse por la disminución de vitamina D. Estos son factores que además de producir inflamación gingival y periodontitis; aceleran la destrucción del hueso alveolar más rápido que en pacientes únicamente con enfermedad periodontal.29
Las lesiones micóticas se relacionan con la especie Candida albicans lo cual se debe al estado de inmunosupresión, combinado a la xerostomía que se puede presentar. Se ha reportado también la presencia de queilitis angular, relacionada a la baja tasa de secreción salival. La erosión dental, cuyas causas están relacionadas a la presencia de náuseas, regurgitación esofágica o vómitos traducidos como bulimia nerviosa debido a la dieta, medicamentos, uremia o diálisis.30
La hiperplasia gingival es un efecto secundario que puede estar presente y estar asociada al tratamiento inmunosupresor. Se plantea que la ciclosporina es la responsable de esta afección, y además contribuye al aumento de células osteoclásticas y a deprimir el sistema inmune; lo que acarrea la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas. Se ha constatado que puede deberse además a la administración prolongada de otros fármacos especialmente antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes).31
La investigación de Paiva Fiestas32 estableció la relación entre la periodontitis y el tiempo de tratamiento médico de hemodiálisis de los pacientes con ERC en 2017; se encontró una correlación significativa entre ambos, aspecto indicativo de que a mayor tiempo de tratamiento por hemodiálisis, mayor gravedad de la enfermedad periodontal.
En un estudio de 201933) se concluye que la enfermedad periodontal afecta más a los pacientes con ERC en tratamiento de hemodiálisis. Sin embargo, Herrera Alvarado34 en su investigación planteó que no existe asociación directa entre la ERC y la enfermedad periodontal, sino que las alteraciones periodontales se deben en particular a deficiencias en la fisioterapia bucal.
La alteración endocrino-metabólica que se puede observar en estos pacientes es la osteodistrofia renal (ODR) también conocida como osteodistrofia urémica (como consecuencia del hiperparatiroidismo secundario). El término ODR se aplica en sentido genérico a todas las variedades de enfermedades esqueléticas que aparecen como consecuencia de la ERC y del tratamiento sustitutivo de la función renal que se puede presentar en grado variable en todas las lesiones óseas de origen metabólico, asociada a desequilibrios en los mecanismos de la formación y reabsorción ósea que también ataña a los tejidos periodontales de sostén.32
En resumen, la ODR resulta de una combinación de osteítis fibrosa y defectos de mineralización, que puede cursar con masa ósea normal, aumentada (osteoesclerosis) o disminuida (osteopenia, osteoporosis). Las manifestaciones clínicas incluyen fracturas, dolor óseo y calcificaciones articulares.35
García Alcaide31 agrega, sobre la osteodistrofia urémica, algunas características radiográficas como son: la pérdida generalizada de densidad ósea y el adelgazamiento de la cortical de los huesos. Puede desaparecer la cortical alveolar y disminuir el grosor de la cortical en el ángulo mandibular.
En la uremia también se pueden producir cambios en la formación y función de los leucocitos, que dan a lugar a un aumento en la susceptibilidad a la infección.36
Un estudio18 del 2019 concluyó que la enfermedad periodontal representa una complicación bucal común entre los pacientes renales crónicos. Por esta razón, deberían mantenerse libre de focos infecciosos para evitar complicaciones sistémicas. Las complicaciones bucales han llevado a aumentar la morbilidad y mortalidad en los enfermos renales.
Almazo Salgado36) planteó que se han descrito algunas alteraciones dentarias en los casos de insuficiencia renal en niños como: defectos de la mineralización de túbulos dentinarios, estrechamiento y alargamiento de la pulpa dando origen a calcificaciones pulpares prominentes, hipoplasia del esmalte, retraso en el crecimiento y en la erupción dentaria.
Algunos autores37,38 describen que las alteraciones en el tipo y cantidad de saliva y la disminución del fluido gingival presente en estos pacientes son las causas que conllevan a las manifestaciones bucales en las diferentes estructuras, ya que no cumple con la función de autolimpieza y protección de las estructuras bucales.
Los autores consideran que los pacientes hemodializados sometidos a estrés por razón de la terapia o por cualquier otro agente estresor, pueden manifestar los efectos perjudiciales que este factor provoca en los tejidos bucales. Los que se deben a la liberación de agentes químicos que provocan sequedad bucal, vasoconstricción, isquemia de los tejidos y la instalación de hábitos bucales deformantes y lesivos para el periodonto como son: queilofagia, onicofagia, bruxismo, entre otros. Por esta razón, resulta de vital importancia que el estomatólogo garantice una atención integral al paciente con enfermedad renal crónica terminal.
El análisis de los diferentes artículos indica que ambas enfermedades son entidades de inicio insidioso y progresión lenta, que comparten factores de riesgo comunes, los que deben ser controlados de forma eficiente para reducir su avance y complicaciones.
Se concluye que la periodontitis constituye un factor de riesgo modificable para la ERC y a su vez, una de las manifestaciones bucales presentes en los pacientes hemodializados.
