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Introducción
La uncinariasis, anquilostomiasis o también conocida como anemia tropical, es una parasitosis intestinal de gran importancia que afecta aproximadamente a 500 millones de habitantes en todo el mundo y más de 5 mil millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la infección;1 en Latinoamérica y el Caribe existe un aproximado de 50 millones de infectados, mientras 346 millones de personas están en riesgo de infección.2
Las uncinarias son parásitos nematodos transmitidas por el contacto de la piel con suelos contaminados,3 se encuentran incluidas dentro del grupo de las enfermedades tropicales desatendidas (NTD, neglected tropical diseases). En seres humanos la uncinariasis es causada principalmente por dos especies, Ancylostoma duodenale y Necator americanus. 4) Una de las consecuencias más importantes de la infección masiva por estos parásitos es el sangrado intestinal crónico que conduce a anemia.1 La anemia grave ocasionada por la infección por uncinarias produce un estimado de 50 000 muertes anualmente.5 Infecciones con un número de entre 40 y 160 uncinarias resultan frecuentemente en niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dL, lo cual depende de las reservas de hierro del individuo y de la especie parasitaria.6
Con el objetivo de poner en discusión la importancia y morbilidad de esta enfermedad, presentamos el caso de infección masiva por uncinarias que produjo hemorragia digestiva baja y anemia severa, con resolución de los síntomas después del tratamiento antiparasitario.
Caso clínico
Varón de 23 años, obrero de construcción civil, procedente de Pucallpa, ciudad peruana de zona tropical a 154 msnm, con antecedentes de consumo de alcohol moderado desde hace 3 meses. Ingresa al servicio de emergencia por presentar 12 días de deposiciones liquidas hasta 4 veces diarias, de color rojo vinoso, asociado a debilidad generalizada. Al examen de ingreso se encontraba con hipotensión en 90/60 mmHg, taquicardia de 125 latidos por minuto, asténico, con palidez generalizada; además presentaba rectorragia persistente, edema de miembro inferior (Godet 2/4), signos de deshidratación, dolor difuso de abdomen con leve resistencia a la palpación, somnolencia y trastorno del nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow en 11 puntos).
Al interrogatorio posterior, el paciente indicaba un tiempo de enfermedad de aproximadamente 45 días con pérdida de apetito, náuseas, mareos y debilidad; adicionalmente malestar abdominal y dolor en flancos de tipo cólico de intensidad (5/10) que no se atenuaba, todos estos síntomas asociados a episodios de deposiciones con sangre rojo vivo a una cantidad aproximada de 250 mL por ocasión, además de tendencia al sueño y cefalea. Este cuadro fue intensificando con el pasar de los días, por lo que buscó tratamiento privado con tabletas y laxantes cuyos nombres no recordaba, sin encontrar mejoría.
Al ingreso se hidrató al paciente con cristaloides y coloides. Se transfundió dos paquetes globulares de 450 mL cada uno. Al segundo día se le inició tratamiento con metronidazol 500 mg endovenoso cada 8 h por 7 días, presumiendo una infección por amebiasis, sin embargo, no se observó ninguna mejoría, y a las evaluaciones continuaba con palidez generalizada marcada por lo que se le transfundió otros 2 paquetes globulares adicionales.
Las pruebas de laboratorio y de seguimiento realizadas se presentan en la tabla, en la que se muestran solamente los resultados pertinentes. La bioquímica hepática y el perfil renal fueron normales todo el tiempo de hospitalización.
Tabla Exámenes de laboratorio realizados según día de hospitalización
| Exámenes | Día 1 | Día 5 | Día 8 | Día 9 | Día 10 |
|---|---|---|---|---|---|
| Hemoglobina (mg/dL) | 2 | 2.9 | 4.6 | 4.4 | 6.1 |
| HCT (%) | 7,2 | 10 | 14,8 | 14,4 | 19,5 |
| VCM (um3) | 93 | 93 | 87 | 87 | 86 |
| HCM (pg) | 26.,3 | 27,3 | 27,1 | 26,4 | 26,9 |
| CHCM (g/dL) | 28,2 | 29,4 | 31,1 | 30,5 | 31,5 |
| Plaquetas (cel/mm3) | 268 000 | 259 000 | 290 000 | 292 000 | 348 000 |
| Leucocitos 103/mm3 | 12 400 | 15 800 | 10 000 | 8400 | 10 800 |
| Neutrófilo (%) | 74 | 81 | 72 | 46 | 71 |
| Eosinófilos (%) | 6 | - | 4 | 25 | 2 |
| Proteína C reactiva mg/L | - | 23,23 | - | 3,34 | - |
| Albúmina g/dL | - | 2 | - | 2,4 | - |
| Globulina g/dL | - | 1,2 | - | - | - |
| Prueba rápida para VIH | - | - | Negativo | - | - |
| Gota gruesa (malaria) | - | - | Negativo | - | - |
| Bartonelosis directo | - | - | Negativo | - | - |
| Aglutinaciones | - | - | Negativo | - | - |
| Coombs directo e indirecto | - | - | Negativo | - | - |
Al octavo día de su estancia hospitalaria se realizó examen coprológico encontrándose huevos de Ancylostoma/Necator spp 2+, asociado a quistes de Entamoeba histolytica 1+. Además, colonoscopia realizada el mismo día informó colitis erosiva severa e infestación parasitaria del colon (Fig. 1 y 2).
Se inicia tratamiento con albendazol 200 mg vía oral, luego 400 mg cada 24 h por 3 días, el cual se prolongó por 7 días con 500 mg de manera fraccionada (200 mg, 6:00 am; 200 mg, 2:00 p.m.; 100 mg, 10:00 p.m.), por la infestación masiva de parásitos, con evolución favorable al tercer día de iniciado el antiparasitario, es dado de alta al séptimo día de tratamiento.
Discusión
La infección por uncinarias es muy frecuente en áreas tropicales y subtropicales.3 El mayor impacto de las infecciones crónicas se produce en el estado nutricional de los pacientes afectados, el cual tiene mayor importancia en áreas endémicas, que además, usualmente, son países en vías de desarrollo.1 En el caso de nuestro paciente se observó hipoalbuminemia severa que estuvo asociada a edema importante de miembros inferiores.
La principal manifestación de la infección crónica por uncinarias es la anemia por deficiencia de hierro. La pérdida de sangre es gradual, lo cual permite que la persona se adapte al estado de déficit. La infección se considera grave cuando existen más de 500 parásitos en el individuo afectado.7 La anemia, como en nuestro caso, puede llegar a ser severa en casos de infecciones masivas, pues un solo parasito de N. americanus y A. duodenale llega a consumir respectivamente un aproximado de 0,3 mL y 0,5 mL de sangre por día,4 existiendo algunos reportes de casos de pacientes con hemoglobina por debajo de 5 mg/dL,5,8,9 por lo que en casos de anemias severas, debe sospecharse una presentación inusual de uncinariasis.
En un importante estudio sobre anemia en niños menores de 5 años realizado en el Perú, encontraron que la prevalencia de Ancylostoma duodenale, fue muy baja, para el 0,3% de una muestra total de 14 245 niños.10 Por el contrario, en un estudio realizado por Marcos11 en adultos encontraron una prevalencia de uncinarias de hasta 70 %, lo que sugiere que este tipo de parásitos y su concomitante anemia en el Perú, podría ser más predominante en población adulta.
Las uncinarias usualmente se encuentran en el duodeno, donde pueden observarse cuando se realizan endoscopias altas;12 además, también pueden invadir yeyuno e íleon, lugares donde se han informado como etiología hasta el 7 % de todos los casos que desarrollan sangrado intestinal de origen oscuro, visibles solamente por cápsulas endoscópicas.9 Sin embargo, se han encontrado parásitos habitando otras áreas del tracto digestivo como estómago,13 o como en el presente caso, diagnosticándose a través de la colonoscopia, situación anteriormente observadas también en pacientes adultos.6,14
Es muy probable que la anemia severa de nuestro paciente, que es menor a muchos casos presentados, se deba también a la coinfección por E. histolytica/E. dispar, parasito que por sí mismo puede causar episodios de colitis y pérdida crónica de sangre a nivel intestinal; sin embargo, determinar el origen patogénico de este complejo fue una de las debilidades del diagnóstico, pues se requiere de pruebas moleculares para diferenciar las especies. Hamm en un estudio de cambios de citoquinas posterior a tratamiento en niños parasitados africanos encuentra que la coinfeccion más común fue con N. americanus y E. histolytica/E. dispar en 7 %, sin embargo, lamentablemente no se describen datos de los valores de hemoglobina en estos pacientes.15
El diagnóstico de la uncinariasis se hace por la presencia de huevos en las heces.4 Los dos exámenes coprológicos realizados a nuestro paciente demostraron la presencia de huevos de Ancylostoma/Necator spp. 2+. Uno de los aportes del presente caso, es la necesidad de llegar a un diagnóstico de certeza antes de iniciar tratamiento empírico. En el paciente presentado se inició tratamiento antiparasitario solamente con la sospecha de infección por amebiasis y sin habérsele realizado un examen coproparasitológico, que es fácil de realizar y no requiere mayores insumos y que al final dio el diagnóstico definitivo.
En algunos casos también pueden detectarse por vía endoscópica, unidas a la mucosa del intestino delgado. En nuestro caso se realizó colonoscopia buscando la etiología de la rectorragia, y se concluyó una colitis erosiva severa e infestación parasitaria masiva del colon, pero lamentablemente no se pudo recolectar un parasito adulto para la identificación de la especie.
La eosinofilia resultante de infecciones por uncinarias es una característica descrita de esta parasitosis,14 no obstante, al ingreso nuestro paciente no presentaba elevación del conteo total de eosinófilos, al igual que un caso semejante,5 sin embargo, hubo un incremento de este porcentaje posterior al tratamiento, lo que sugiere que había una pobre reacción del organismo a la presencia elevada de parásitos, o la probable presencia de parásitos tisulares con mecanismos de evasión, los cuales se perdieron cuando fueron eliminados por el tratamiento instaurado.4
El tratamiento antihelmíntico de la infección por uncinarias consiste en albendazol 400 mg, dosis única con el estómago vacío. El mebendazol y el pamoato de pirantel son terapias alternativas aceptables, pero menos eficaces,6 lamentablemente las tasas de curación varían ampliamente en este tipo de dosis, por lo que existen informes con más días de tratamiento,5 o la sugerencia de repetir el esquema a la semana del primer tratamiento8 en casos de infestación masiva.
En conclusión, la uncinariasis es una enfermedad de relativa frecuencia en nuestro continente, por lo que el estudio de un paciente con anemia severa debe siempre incluir la posibilidad de presentar infección por uncinarias. En casos de anemia crónica severa se debe realizar el diagnóstico de certeza, siempre que fuese posible, antes de iniciar tratamientos empíricos y el estudio coproparasitológico debe estar incluido debido a su facilidad. La asociación de uncinariasis con otras parasitosis puede aumentar la severidad de la anemia, por lo que se debe estudiar la carga de enfermedad de coinfecciones parasitarias.
