Instituto de Hematología e Inmunología

Leucemia linfoide aguda común. Estudio del inmunofenotipo y las características clínicas y morfológicas

Dra. Vianed Marsán Suárez, Dra. Miriam Sánchez Segura, Lic. Bertha Beatriz Socarrás Ferrer, Lic. Mercedes Martínez Machado, Lic. Yanelkis Cos Padrón, Lic. Lázaro del Valle Pérez, Lic. Isabel Torres Leyva, Dr.Aramís Núñez Quintana y Dra. Consuelo Macías Abraham

Resumen

Se estudiaron las características biológicas, clínicas, de laboratorio y fenotípicas de 87 niños con leucemia linfoide aguda común (LLA-c) en un período de 17 años. El inmunofenotipaje celular se realizó mediante los métodos inmunocitoquímicos (UMICIQ) y de fosfatasa alcalina anti-fosfatasa alcalina (APAAP). Se observó una mayor incidencia (52,9 %) en el grupo de edad entre 2-5 años. Los niños varones blancos fueron los más afectados. El 98,8 % de los enfermos presentó la variedad L1. En el 79,3 % los leucocitos fueron de <20x109/L y no se demostraron adenopatías mediastínicas al inicio de la enfermedad. El 4,6 % de los enfermos presentó infiltración del sistema nervioso central (SNC) al inicio. Se encontró hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías en el 47,1 %, 24,1 y 31 %, respectivamente. Los antígenos CD10, CD19 y Tdt se encontraron en el 100 % de los pacientes, el CD22 en el 98,8 %, el HLA-DR en el 96,5 % y el CD20 en el 6,9 %. Se diagnosticaron 14 (16,1 %) LLA-c Mi+; de estas 6 (42,8 %) presentaron leucocitos de >20x109/L. Estos resultados demuestran que la LLA es una enfermedad clínica y fenotípicamente heterogénea, que representa expansiones clonales de linfoblastos en distintos estadios de maduración.

Palabras clave: leucemia linfoide aguda, inmunofenotipo.

La leucemia linfoide aguda (LLA) constituye una expansión clonal en una etapa de la hematopoyesis linfoide, expresada por una detención en la diferenciación celular, con proliferación y crecimiento no controlados de células leucémicas, que se originan en la médula ósea (MO) y luego se diseminan a sangre periférica (SP), bazo, ganglios y al resto de los tejidos.1,2

Es la enfermedad maligna más frecuente en la niñez y la segunda causa de muerte en este período de la vida. 2

El estudio de los antígenos de diferenciación celular sobre las células blásticas, ha permitido establecer el origen de los diferentes subtipos de LLA: de estirpe B (pro-B, común, pre-B y B) y de estirpe T (pro-T, pre-T, cortical y T), así como comprender su diversidad clínica. 3-5

La LLA-común (LLA-c) es la variedad más frecuente en la infancia, se plantea que puede ser la consecuencia de una respuesta anómala a una infección común, probablemente viral, que ocurre relativamente tardía en la infancia en los países más desarrollados. El pico de mayor incidencia es entre los 2 y 5 años de edad, con ligero predominio en el sexo masculino. La leucocitosis de <20 no es muy frecuente. 6-9

El objetivo de nuestro trabajo fue analizar el inmunofenotipo (IF) de las células leucémicas en un grupo de niños con LLA-c, así como las características biológicas, clínicas y de laboratorio de los mismos.

Métodos

Se estudiaron 87 pacientes con LLA-c, 49 del sexo masculino y 38 del femenino, con una edad promedio de 6 años y un rango entre 6 meses - 15 años, diagnosticados en el Instituto de Hematología e Inmunología en el período comprendido entre abril de 1986 y julio del 2003.

El inmunofenotipaje celular (IFC) de muestras procedentes de MO o SP se llevó a cabo mediante los métodos inmunocitoquímicos UMICIQ 10 y de fosfatasa alcalina anti-fosfatasa alcalina (APAAP), 11 utilizando el siguiente panel de anticuerpos monoclonales.

I. Dirigidos contra antígenos expresados por células B:

Anti-CD10 (OKB-CALLA).
Anti-CD19; anti-CD20 (B1); anti-CD22 (Leu 14).
       Hospital Clínico de Barcelona.

II. Dirigidos contra antígenos expresados por células T:

anti-CD1(NA 134).
anti-CD7(Leu 9).
       Instituto de Investigación del Cáncer, Londres.

Anti-CD2(OKT 11).
Anti-CD4(OKT 4).
Anti-CD8 (OKT 8).
Anti-CD3(OKT 3).
AAnti-CD5(Cris-1).
       Fundación Tettamanti, Italia

III. Dirigidos contra antígenos expresados por células mieloides.
Anti-CD13(My 7).
Anti-CD41(943D).
Anti-Glicoforina A
Anti- CD33 (My 9).
Anti-CD14.
Anti-CD15(Leu M1).
     Hospital Clínico de Barcelona.
     Fundación Tettamanti, Italia.

IV. Otros:
Anti-HLA-DR.
Anti-deoxi-nucleotidil transferasa terminal (Tdt).
     Hospital Clínico de Barcelona.

Se definió como LLA-c Mi+ aquellas LLA-c que expresaron hasta 2 antígenos mieloides. Se analizaron las características biológicas, clínicas y de laboratorio de los pacientes estudiados por datos que se obtuvieron de las historias clínicas y que se almacenaron posteriormente en una base de datos computadorizada en el sistema SPSS, versión 8.0. El procesamiento de los datos se realizó en computadoras IBM-compatibles.

Resultados

En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes estudiados de acuerdo con la edad, el sexo y la raza. Se observó una mayor incidencia (52,9 %) en el grupo de edad entre 2-5 años y un ligero predominio del sexo masculino (49 vs. 38). Los niños blancos fueron los más afectados (67,8 %), en sólo 4 niños negros (4, 6 %) se encontró la enfermedad, el resto de los pacientes fueron mestizos (27,6 %).

TABLA 1. Distribución de los pacientes con leucemia linfoide aguda común edad, sexo y raza

Edad	No. (%)	Sexo	No. (%)	Raza	No. %
Menor de 2	14 (16,1)	Masculino	49 (53,3)	Blanca	59 (67,8)
2-5	46 (52,9)	Femenino	38 (43,7)	Negra	4 (4,6)
6-10	12 (13,8)			Mestiza	24 (27,6)
11-15	15 (17.2)

Las características morfológicas y clínicas se muestran en la tabla 2. La morfología según la clasificación FAB 13 fue: L1 (98,8 %) y L2 ((1,2 %).

TABLA 2. Características morfológicas y clínicas de los pacientes con leucemia aguda común

Parámetro		No. (n=87)	%
Leucocitos (x109 /L)	<20	69	79,3
	20-100	17	19,5
	>100	1	1,2
Hepatomegalia		41	47,1
Esplenomegalia		21	24,1
Adenopatías		27	31,0
Hemorragias		4	4,6
Infiltración del SNC		4	4,6

          n: total de pacientes.
          SNC: sistema nervioso central.

El 79,3 % de los casos mostró leucocitos ‹ 20x109/L al diagnóstico.

Se encontró hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías en el 47,1 %, 24,1 y 31 %, respectivamente. En 4 casos (4,6 %) se encontraron hemorragias e infiltración del sistema nervioso central (SNC) respectivamente, al inicio de la enfermedad.

Los resultados del IFC se muestran en la tabla 3. Los antígenos CD10, CD19 y Tdt se encontraron en el 100 % de los pacientes, el CD22 en el 98,8 % y el HLA-DR en el 96,5 %. La expresión del antígeno CD20 se observó en un pequeño porcentaje de los enfermos (6,9 %). La expresión de antígenos de otras líneas celulares demostró la presencia de marcadores de linaje T CD3, CD4 y CD8 en el 3,4 %, 1,2 % y 2,3 %, respectivamente. Del total de pacientes estudiados, 14 (16,1 %) expresaron antígenos mieloides y fueron clasificadas como LLA-c Mi+. De estos, 13 expresaron un antígeno mieloide (CD13, CD33, CD14 ó Glicoforina A) y sólo uno coexpresó los antígenos CD13/CD33.

TABLA 3. Inmunofenotipo de los pacientes con leucemia linfoide aguda común

Marcadores antigénicos	No. (n=87)	%
Linfoides B
CD10	87	100
CD19	87	100
CD20	6	6,9
CD22	86	98,8
Linfoides T
CD3	3	3,4
CD4	1	1,2
CD7	2	2,3
Mieloides
CD13	8	9,2
CD33	3	3,4
CD14	3	3,4
Glicoforina A	1	1,1
Otros
Tdt	87	100
HLA-DR	84	96,5

          n: total de pacientes.
         Tdt: deoxinucleotidil transferasa terminal.

Relación entre inmunofenotipo (IF) y características morfológicas, clínicas y de laboratorio

Del total de LLA-c Mi+ estudiadas, 9 se encontraron en un rango de edad entre 2-10 años, 3 fueron mayores de 3 años y solo 1 menor de 2 años. En este grupo de pacientes se observó una relación raza blanca:mestiza:negra de 7:5:1; por su parte, la relación sexo masculino:femenino fue de 1:1. Llamó la atención que el único paciente que mostró morfología L2 expresó el antígeno CD33. Del total de LLA-c Mi+ 5 (35,7 %) presentaron leucocitos entre 20-100x109/L y 1 (7,1 %) de más de 100x109/L.

Los 4 pacientes en los que se observó infiltración del SNC se encontraban entre 2-10 años de edad y mostraron una relación sexo femenino:masculino de 3:1.

De los 4 pacientes negros, 1 fue lactante, presentó leucocitos de 70x109/ y expresó de forma aberrante el antígeno CD3.

Discusión

Los resultados del presente estudio demuestran que la distribución de los pacientes con LLA-c según la edad y el sexo, fue similar a la comunicada por otros autores. 12,13 Entre nuestros pacientes predominaron los blancos (67,8 %) en relación con los negros y mestizos. Las leucemias en general, son más frecuentes en la raza blanca, 14 pero la proporción encontrada se corresponde con la composición racial de la población cubana.

Las características morfológicas de los blastos mostraron un predominio de la variedad L1(98,8 %) sobre la L2(1,2 %), como lo han demostrado otros autores.15-16

La mayoría de nuestros enfermos (79,3 %) mostraron baja masa tumoral reflejada en un número de leucocitos de ‹ 20x109/L y ninguna masa mediastínica. Nuestros resultados coinciden con los de otros investigadores. 6,7

Se encontró un porcentaje ligeramente mayor de pacientes con infiltración inicial del SNC (4,6 %) en relación con lo que comunican otros investigadores (1-3 %). 6,13,15

Mielcarek y colaboradores 17 han encontrado una correlación inversa entre la expresión del antígeno CD54, que constituye una molécula de adhesión intercelular (ICAM-1), el número de leucocitos, la infiltración del SNC y la presencia de esplenomegalia al inicio de la enfermedad. En sus resultados, estos investigadores comprobaron que el 76,1 % de los pacientes con LLA-c estudiados expresaron el CD54. A través de las interacciones celulares, el CD54 media la retención de las células leucémicas en MO, aumentando la susceptibilidad de estas a los mecanismos de inmunovigilancia del huésped, lo cual contribuye a un menor número de blastos periféricos. Las agregaciones homotípicas de los blastos mediadas por CD54/LFA-1, pueden interferir con la liberación de estos a la circulación, y una vez allí, pueden ser lisados por las células asesinas naturales que expresan en su membrana las moléculas correceptoras LFA-1 y Mac-1.

En cuanto al IF, encontramos resultados similares en la expresión de los antígenos CD19, CD10 y Tdt en el 100 % de los enfermos, en relación con otros trabajos; 13,16,17 sin embargo, se obtuvo una expresión mayor del HLA-DR con respecto a los resultados de otros investigadores (96,5 % vs. 70 %). 13,16 Por otro lado, la expresión del antígeno CD20, presente normalmente en estadios de madurez de la célula B, fue encontrada sólo en el 6,9 % de los casos, mucho menor que en otras comunicaciones, donde se ha presentado hasta en el 30 % de los enfermos. La expresión del CD20 en la LLA-c indica la presencia de un asincronismo de la maduración al asociarse con antígenos de inmadurez celular. 16

La expresión de antígenos de linaje T en la LLA-c no es frecuente. Nosotros encontramos un bajo porcentaje de los antígenos T CD3 (3,4 %), CD4 (1,2 %) y CD8 (2,3 %) sobre las células leucémicas de los enfermos estudiados. Otros autores han comunicado variantes inmunofenotípicas raras de la LLA-c en las que se expresan los antígenos CD2, CD5 y CD7.13,16

Por otro lado, la incidencia de la LLA-c Mi+ es variable cuando se comparan los resultados de la literatura. 6,13,16 Este subtipo se asocia con hiperdiploidía y con la translocación t (9;22) (q34;q11).

Las LLA- Mi+ se observan con mayor frecuencia en adultos que en niños. 18,19 Las LLA-c Mi+ se han encontrado entre el 5 y 40 % de los niños. 6,13,16-19 Este subtipo fue encontrado en el 16,1 % de nuestros enfermos. Se ha demostrado por estudios in vitro que los blastos de enfermos con LLA-c Mi+ muestran una gran habilidad para proliferar y liberar espontáneamente interleucina-6 y factor de necrosis tumoral, comportándose de forma similar a los blastos mieloides. Estos resultados sugieren que la coexpresión de determinantes mieloides en la LLA puede llevar a cambios en algunas de las propiedades biológicas en estas células. Estas semejanzas encontradas en el comportamiento proliferativo, en el perfil de citocinas y en la expresión de receptores para citocinas entre los blastos de la LLA-c Mi+ y de la LMA, sugiere que ambas variedades pueden originarse de una célula precursora hematopoyética que coexpresa características de ambos linajes linfoide y mieloide. 19-21

Markrynikota y colaboradores 22 encontraron que el antígeno CD13, que es una aminopeptidasa-N, es selectivamente expresado en la LLA en respuesta a estímulos proliferativos. Este antígeno, en cooperación con el CD10 y quizás con otras enzimas de superficie celular, puede actuar como regulador de la concentración de moléculas en la membrana celular e influir en el crecimiento de las células B precursoras.

Actualmente se observan diferencias entre los resultados mostrados en la literatura en cuanto a la importancia de la expresión de antígenos mieloides en la evolución clínica de la LLA . Esta diferencia puede ser debida a la no existencia de un consenso en criterios como la población enferma estudiada (niños o adultos); tipo y condiciones de la muestra procesada (MO, SP, células crioprecipitadas); técnicas empleadas (inmunocitoquímica, inmunofluorescencia) y la inclusión de antígenos de linaje no restringido. 6,13,16,19-25

Estos resultados demuestran que la LLA es una enfermedad fenotípicamente heterogénea con subtipos clínicamente diversos, que representan expansiones clonales de linfoblastos en diferentes estados de maduración, por lo que el conocer las características inmunológicas de las células leucémicas, es esencial para la generación de respuestas fenotipo-específicas en el contexto de la terapia moderna de las LLA.

Agradecimientos

A la Profesora. Eva Svarch por la revisión minuciosa de este trabajo y por sus valiosas recomendaciones.

Summary

Biological, clinical, lab and phenotypical characteristics of 87 children diagnosed with common lymphoblastic leukemia (c-ALL)in a period of 17 years were studied. Cell immunophenotyping was performed by immunocytochemical methods (UMICIQ) and alkalyne phosphatase/anti-alkalyne phosphatase. Higher incidence was observed in 2-5 years-old group. The most affected were Caucasian boys. 98,8% of patients had L1 variety. Leukocyte rates were under 20 x 109 in 79,3% of cases and no mediatinal adenopathy6 was shown at the onset of disease. 4.6% of patients presented with central nervous system infiltration at onset. Hepatomegaly, spleenomegaly and adenopathies were found in 47,1%, 24,1% and 31% of cases respectively. Antigen CD 10, CD 19 and Tdt were observed in all the patients; CD22 in 98,8%; HLA-DR in 96,5% and CD 20 in 6,9% of the total amount of children. Fourteen cases (16,1%) of c-ALL Mi+ were diagnosed of which 6 (42,8%) had leukocyte values over 20 x 109. These results proved that ALL is a phenotypically heterogeneous clinical disease that represents clonal expansions of lymphoblasts at different maturation stages.

Key words: acute lymphocytic leukemia, immunophenotype.

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Recibido: 6 de junio de 2004. Aprobado: 2 de junio de 2004.
Dra. Vianed Marsán Suárez. Instituto de Hematologa e Inmunología. Apartado 8070, CP 108000, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel [phone], 544214. Fax [phone]. e-mail: [e-mail]