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Introducción
El desarrollo psicomotor constituye el fenómeno evolutivo de adquisición continua y progresiva de habilidades durante la infancia; implica un proceso gradual que inicia en la concepción y culmina en la madurez, y, aunque tiene una secuencia similar, varía su ritmo en cada infante.1
El retraso en el desarrollo psicomotor implica que el niño, durante sus primeros años de vida, progrese en una secuencia lenta para su edad. Este diagnóstico impide la plena participación del pequeño en sus entornos porque afecta la motricidad, las habilidades comunicativas y la resolución de problemas,1 lo cual influye, posteriormente, en el rendimiento escolar.2
El desarrollo psicomotor puede afectarse por factores genéticos, biológicos y socioeconómicos, por ejemplo, el estado nutricional, las afecciones durante el período gestacional, las complicaciones en el parto, la prematurez, las condiciones del hogar3,4,5,6 o circunstancias como la hospitalización.
Desde la perspectiva biosicosocial, la estancia hospitalaria impacta al individuo de manera multidimensional: compromete las estructuras y las funciones corporales vinculadas a la enfermedad en consulta, y resulta una experiencia estresante que irrumpe el ambiente familiar, escolar y social.7,8
Los estudios con respecto a los factores que afectan el desarrollo psicomotor en niños hospitalizados resulta escasa,8 especialmente en poblaciones vulnerables; por tanto, el propósito de este estudio fue analizar posibles factores relacionados con el desarrollo psicomotor de niños hospitalizados.
Métodos
El diseño del estudio fue descriptivo, transversal y analítico. Mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia se incluyeron todos los niños de 0 a 5 años que ingresaron al Servicio pediátrico de una clínica de mediana complejidad, ubicada en la zona periférica de Cali, suroccidente colombiano, entre agosto y noviembre de 2018.
Para la inclusión en el estudio se tuvo en cuenta la estabilidad hemodinámica y clínica del menor, y la firma del consentimiento informado por sus tutores. Se excluyeron los infantes con parálisis cerebral, displasia congénita de cadera, fibrosis quística, antecedentes de prematurez o historial reciente de hospitalizaciones prolongadas.
Se diseñó una encuesta, a partir de instrumentos con similar aplicación en el país y sometida a una prueba piloto, para recolectar información demográfica y socioeconómica del hogar, y la información sobre los antecedentes prenatales, perinatales y posnatales del niño. Los datos sobre la condición médica se tomaron de la historia clínica.
El desarrollo psicomotor se evaluó con la Escala Abreviada del Desarrollo (EAD) versión 1, que cuenta con una buena reproducibilidad interevaluador y una validez convergente aceptable frente a la Neurosensory Motor Development Assessment en la dimensión motora.9 La EAD se encuentra estipulada por la Resolución 412 del Ministerio de Salud de Colombia para el seguimiento del desarrollo psicomotor en los hospitales del país y se desarrolló sobre la base de parámetros normativos obtenidos de una muestra de 16 180 niños de diversas regiones colombianas.10
Este instrumento valora cinco áreas del desarrollo: motricidad gruesa, motricidad fino-adaptativa, audición-lenguaje y desarrollo personal-social; además, presenta una valoración general de todo lo anterior. Detecta, de manera oportuna, el riesgo de sufrir alteraciones en el desarrollo psicomotor en menores de 5 años e identifica los casos que podrían ameritar una evaluación más detallada. La puntuación obtenida califica en “alerta” cuando no sobrepasa el 5 % del grupo normativo, “medio” entre 5 % y 50 %, “medio alto” entre 50 % y 95 %, y “alto” si supera el 95 %.10
El estado nutricional se determinó a partir de los patrones de crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se tomaron las medidas antropométricas peso y talla de acuerdo con las recomendaciones internacionales.11 La talla, en los menores de dos años, se calculó con una tabla de medición sólida (marca Seca referencia 417) y en los mayores de dos años, con un tallímetro mecánico (marca Seca referencia 216). Se utilizaron una báscula electrónica (marca Seca referencia 354, con 30 g de precisión y calibrada con pesos conocidos) y una mecánica (marca Health o Meter, referencia 1302002, con 0,1 kg de precisión) para determinar el peso, respectivamente, en menores y mayores de dos años.
Se calculó el IMC como peso/talla2. Mediante el software de uso libre OMS-Anthro (versión 3.2.2) se clasificaron dos patrones de crecimiento infantil: el peso e IMC según la edad. Para el primero, los niños se clasificaron como alto peso, peso normal, bajo peso y bajo peso severo; y para el segundo, obesidad, sobrepeso, posible riesgo de sobrepeso, normal, delgadez y delgadez severa.11
Un fisioterapeuta entrenado realizó las mediciones cuando el médico consideró que la condición clínica del paciente se había resuelto, momento que coincidió con el egreso hospitalario. Esta investigación tuvo en cuenta las recomendaciones de la declaración de Helsinki y se aprobó por el Comité de ética institucional (acta # 4.3-16-01-237).
Los datos se analizaron en el programa estadístico Stata versión 12. Las variables cualitativas se presentaron en frecuencia y porcentaje. Para comprobar la normalidad de las variables cuantitativas se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, pero la puntuación total y cada área de la EAD no mostraron una distribución normal; por consiguiente, se recurrió a métodos estadísticos no paramétricos para relacionar la EAD con los días de hospitalización, el estado nutricional (test de Kruskal-Wallis) y el estrato socioeconómico (test Wilcoxon Mann-Whitney). En todos los casos, las diferencias se consideraron significativas con un valor p< 0,05.
Resultados
Se incluyeron 100 niños, en su mayoría del sexo masculino (58 %) y menores de un año (49 %) (fig. 1). La infección respiratoria aguda (55 %) resultó la principal causa de hospitalización. Los días de ingreso promediaron entre 3,9 ± 2.
En cuanto a los antecedentes prenatales, el 57 % de las madres inició la gestación entre los 15 y 25 años, y una baja proporción reportó consumo de sustancias psicoactivas (4 %), cigarrillos (4 %) y bebidas alcohólicas (13 %) durante este período. Con respecto a los antecedentes de los niños, el 17 % fue bajo peso al nacer y el 14 % incumplió con el esquema de vacunación.
La mayor parte de los hogares tenían entre uno y dos hijos (91 %) y los padres estaban casados (76 %). La primaria resultó el máximo nivel educativo alcanzado. Las madres tenían entre 15 y 25 años, y los padres entre 26 y 35. Los ingresos mensuales del hogar oscilaron entre $ 400 y $ 600 dólares, que equivalían a 2 y 3 salarios mínimos mensuales legales en Colombia. La mayoría disfrutaba de un régimen de salud subsidiado (86 %), vivía en casas alquiladas (50 %) y se ubicaba en el estrato socioeconómico uno (65 %) (tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas, demográficas y socioeconómicas de los niños y el hogar
| Sexo | n |
|---|---|
| Masculino | 58 |
| Femenino | 42 |
| 0 - 12 | 49 |
| 13 - 24 | 20 |
| 25 - 36 | 17 |
| ≥ 37 | 14 |
| Infección respiratoria aguda | 55 |
| Enfermedad infecciosa no respiratoria | 15 |
| Enfermedades digestivas | 11 |
| Enfermedad hematopoyética y de la sangre | 2 |
| Otras | 17 |
| 15 - 25 | 52/28 |
| 26 - 35 | 38/50 |
| ≥ 36 | 10/22 |
| Primaria completa | 45/47 |
| Secundaria completa | 39/36 |
| Técnico/tecnólogo | 13/8 |
| Universitario | 3/6 |
| Solteros | 21 |
| Casados | 76 |
| Divorciados | 2 |
| Viudos | 1 |
| 1 | 42 |
| 2 | 49 |
| ≥ 3 | 9 |
| ≤ $400 | 39 |
| Entre $400 y $600 | 58 |
| Desconoce | 3 |
| Contributivo | 3 |
| Subsidiado | 86 |
| Particular | 5 |
| Pobre no asegurado | 6 |
| Propia | 27 |
| Arrendada | 50 |
| Compartida con otras familias | 23 |
| 1 | 65 |
| 2 | 23 |
| 3 | 11 |
| 4 | 1 |
El desarrollo psicomotor se clasificó como nivel medio en todas las áreas y la EAD (52 %), solo el 1 % de la población estudiada se determinó de nivel alto para la edad (fig. 2).
En cuanto al estado nutricional, el 67 % y el 60 % de los participantes, respectivamente, presentaron un peso e IMC normal para la edad (fig. 3).
El desarrollo psicomotor de los niños no dependió significativamente de las variables clínicas, demográficas y socioeconómicas estudiadas (p> 0,05); tampoco hubo contrates importantes entre los días de hospitalización y la puntuación total de la EAD (p> 0,05). Los pequeños con un peso normal obtuvieron mejor puntaje en todos los dominios de la EAD. Asimismo, no se observaron diferencias relevantes con el IMC para la edad (tabla 2).
Tabla 2 Relación entre el estado nutricional y la puntuación en la EAD
| Dominios del desarrollo psicomotor (EAD) | Peso para la edad | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Bajo peso y bajo peso severo | Normal | Alto peso | Estadísticoa | ||
| Motricidad gruesa Puntaje, mediana (RIQ) | 15,0 (11,0) | 18,0 (13,0) | 7,0 (9,0) |
|
0,009* |
| Motricidad fina Puntaje, mediana (RIQ) | 12,0 (11,0) | 17,0 (11,0) | 8,0 (10,0) |
|
0,027* |
| Audición y lenguaje Puntaje, mediana (RIQ) | 12,0 (8,0) | 13,0 (11,0) | 7,0 (9,0) |
|
0,016* |
| Personal social Puntaje, mediana (RIQ) | 12,0 (9,0) | 13,0 (13,0) | 7,5 (8,0) |
|
0,012* |
| Puntuación total Puntaje, mediana (RIQ) | 49,0 (39,0) | 62,0 (47,0) | 29,5 (35,0) |
|
0,011* |
| IMC para la edad | |||||
| Dominios del desarrollo psicomotor (EAD) | Delgado y severamente delgado | Normal | Sobrepeso y obesidad | Estadísticoa | |
| Motricidad gruesa Puntaje, mediana (RIQ) | 10,0 (16,0) | 15,0 (13,0) | 17 (13,0) |
|
0,176 |
| Motricidad fina Puntaje, mediana (RIQ) | 12,0 (15,0) | 12,5 (11,0) | 15 (11,0) |
|
0,308 |
| Audición y lenguaje Puntaje, mediana (RIQ) | 12,0 (11,0) | 11,5 (10,0) | 13 (10,0) |
|
0,424 |
| Personal social Puntaje, mediana (RIQ) | 12,0 (12,0) | 12,0 (13,0) | 13 (11,0) |
|
0,349 |
| Puntuación total Puntaje, mediana (RIQ) | 46,0 (54,0) | 50,0 (47,5) | 59 (46,0) |
|
0,295 |
Leyenda: aTest Kruskal-Wallis; RIQ: Rango intercuartílico; IMC, Índice de masa corporal; *p< 0,05.
Los niños del estrato socioeconómico 1 alcanzaron peores calificaciones en todos los dominios y la EAD, en comparación con el resto de la muestra (puntuación total EAD p= 0,001) (tabla 3).
Tabla 3 Relación entre estrato socioeconómico y la puntuación en la EAD
|
|
|
|
||
|---|---|---|---|---|
|
Motricidad gruesa Puntaje, mediana (RIQ) |
11 (12) | 19 (12) |
|
0,000* |
|
Motricidad fina Puntaje, mediana (RIQ) |
10 (12) | 19 (10) |
|
0,004* |
|
Audición y lenguaje Puntaje, mediana (RIQ) |
10 (9) | 15 (9) |
|
0,003* |
|
Personal social Puntaje, mediana (RIQ) |
11 (10) | 17 (12) |
|
0,001* |
|
Puntuación total Puntaje, mediana (RIQ) |
42 (47) | 68 (41) |
|
0,001* |
Leyenda: aTest Wilcoxon-Mann-Whitney; RIQ Rango intercuartílico * p< 0,05.
Discusión
La mayor parte de los niños hospitalizados no tuvieron altos puntajes en el desarrollo psicomotor y, aunque no se observó una relación clara con los días de ingreso, otros factores como las alteraciones del estado nutricional y el bajo nivel socioeconómico sí se asociaron con una peor puntuación en la EAD.
Pocos estudios analizan la hospitalización como un factor de riesgo para el desarrollo psicomotor. Panceri y otros8 observaron que los niños menores de 15 meses hospitalizados, por un período mayor a 30 días, presentaron retraso en el desarrollo psicomotor, en comparación con un grupo fuera del hospital.8 Igualmente, otros autores han señalado que si los pequeños permanecen ingresados por mucho tiempo, menor será su desempeño psicomotor.12
Los reportes mencionados concuerdan con los hallazgos de este estudio, en el cual no se alcanzó una alta calificación según la EAD; sin embargo, en relación con los días de hospitalización no hubo diferencias estadísticamente significativas (p= 0,425). Esto se explica por el tipo de clínica donde se realizó la investigación, que se enfoca en el tratamiento de patologías de baja complejidad; por tanto, no requiere de una larga estancia hospitalaria.
A diferencia de nuestro estudio, las investigaciones mencionadas incluyeron lactantes prematuros o con patologías crónicas como fibrosis quística, factores que inciden negativamente en el desarrollo psicomotor. El estado nutricional y el nivel socioeconómico también influyen en el retraso psicomotor de los infantes: los niños con alto peso, bajo peso y bajo peso severo presentaron puntajes más bajos en la EAD (p= 0,011).
Lo anterior se asemeja a lo encontrado por Gil y otros,13 quienes observaron 694 niños de cinco años, y las niñas con peso normal mostraron mejores resultados en el desempeño de las habilidades físico-motoras y perceptivo-motoras, en comparación con las niñas con sobrepeso y obesidad (p< 0.05).
Resultados similares se han reportado por otros autores, por ejemplo, se han evidenciado deficiencias en la postura debido a mayor adiposidad en escolares de 8 a 10 años,14 peor coordinación motora asociada al sobrepeso y la obesidad en infantes de 6 a 10 años15 y alto riesgo de alteraciones en el desarrollo psicomotor para pequeñas de 4 a 8 años con peso aumentado (OR 2; IC 95 %; 1,2-3,3).16
La obesidad y el sobrepeso afectan el desarrollo psicomotor porque las bajas reservas energéticas limitan la actividad física del niño, y la interacción con su madre y el ambiente que lo rodea.17 Además, deterioran la autoestima y la seguridad, lo cual menoscaba las habilidades psicomotoras.18
Los estudios sobre la desnutrición y el retraso del desarrollo psicomotor en niños hospitalizados resultan escasos y contradictorios. Se ha demostrado la asociación entre motricidad gruesa y fina con la desnutrición aguda en menores de 36 meses (p< 0,05).19 En cambio, Suarez y García20 no determinaron ningún vínculo entre el puntaje total de la EAD y el diagnóstico de desnutrición crónica en menores de 5 años (p= 0,468).
Gunardi y otros6 apreciaron, en una población similar a la de este estudio, de bajos ingresos socioeconómicos, entre tres y 60 meses, pero no hospitalizada, una prevalencia de retraso en el desarrollo del 10 % y una asociación significativa con el bajo peso para la edad (OR 2,51 [IC 95 %: 1,40-4,52], p= 0,002). La desnutrición constituye un trastorno nutricional multisistémico que perjudica las funciones orgánicas y psíquicas, entre ellas el crecimiento cerebral, la mielinización, la conducción nerviosa y la producción de neurotransmisores.21,22
La hospitalización aumenta la probabilidad de desnutrición, aunque de forma desigual según los grupos etarios: en los lactantes y entre los 3 y 8 años disminuye la anemia, mientras que entre 1 y 3 años se incrementa.23 En este sentido, la literatura científica recomienda el uso de herramientas de tamizaje para identificar la desnutrición hospitalaria y tratar de manera oportuna a los pacientes de riesgo nutricional.24
Los datos estadísticos revelan la influencia del nivel socioeconómico en las desigualdades en salud de los diferentes niveles de agrupación. Los ingresos influyen en el acceso a educación, los servicios de salud y las oportunidades de empleo. Las familias de bajos estratos sociales de este estudio obtuvieron peores resultados en la calificación del desarrollo psicomotor de sus hijos, lo cual concuerda con los hallazgos de otras investigaciones, que determinaron una relación estadísticamente significativa entre los puntajes anormales de la EAD y las madres semianalfabetas (OR 2,34 IC 95 % 1,32-4,15 p= 0,003), insuficientes ingresos familiares (OR 1,94 IC 95 % 1,04-3,62 p= 0,036)6 y bajo estrato socioeconómico (p= 0,003).25
La mayor parte de los niños hospitalizados no alcanzó una puntuación alta en el desarrollo psicomotor, lo cual no se relacionó con los días de ingreso, pero sí con el nivel socioeconómico y las alteraciones del estado nutricional. Por tratarse de un abordaje transversal, no se cotejó el desarrollo psicomotor antes y después de la estancia hospitalaria, tampoco se contó con un grupo de comparación fuera de la clínica que permitiera determinar causalidad. Pese a las limitaciones mencionadas, se trata de un estudio pionero en la región, que aporta al conocimiento de los pacientes pediátricos en contextos de vulnerabilidad.
