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Introducción
El éxito del tratamiento endodóncico depende de la adecuada desinfección del sistema de conductos radiculares. Para aumentar la eficacia de la preparación mecánica se deben irrigar los conductos con soluciones activas.1 La irrigación es el lavado de una cavidad o herida corporal con agua o líquido medicado con el objetivo de eliminar residuos, disolver tejido orgánico e inorgánico, lubricar el conducto y reducir los microorganismos; pero una única sustancia no cumple todas estas condiciones. La sustancia irrigante no debe ser citotóxica, pues la exposición a estas soluciones altera los tejidos.2
Entre las soluciones empleadas en endodoncia se encuentra el hidróxido de calcio, el ácido cítrico 6 %, el gluconato de clorhexidina (CHX) al 2 %, el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 10-17 %, y el hipoclorito de sodio (NaOCl) al 0,5 %, 1 %, 2,5 % y 5,25 %; este último resulta el más utilizado.1,2,3,4
Aunque posee un sabor incómodo y llega a causar hipersensibilidad dental, el hipoclorito de sodio se recomienda para el desbridamiento quimio-mecánico de los conductos radiculares, debido a su actividad disolvente de tejidos necróticos y vitales con efecto lubricante; además de su efecto contra un amplio espectro de bacterias por tener un pH alcalino (pH 11-12,5).5 Su eficacia depende de propiedades que lo convierten en una solución tóxica en altas concentraciones.6
La literatura no reporta un consenso sobre la adecuada concentración de NaOCl a usarse: algunos autores indican que la ideal se halla entre el 2,6 % y el 5,25 %, pero en concentraciones superiores a 0,5 % puede producir alteración celular como hemólisis de glóbulos rojos, inhibición de la migración de neutrófilos, daño a las células endoteliales y de fibroblastos, cambio en el nervio facial y necrosis de los tejidos; también se han observado ulceración e irritación, de moderada a severa, luego de inyecciones intradérmicas de NaOCl no diluido.7,8
Los accidentes ocasionados por NaOCl resultan habituales por errores relacionados con la técnica, el método, la presión de irrigación, la solución y la concentración. La inyección iatrogénica por descuido ocurre con frecuencia debido a la inadecuada profundidad que se le da a la aguja. Influyen también factores anatómicos, como la densidad ósea, más usual en el maxilar que en la mandíbula. El lavado se puede verter al seno maxilar, más allá del ápice, en áreas perirradiculares, las variantes anatómicas del desarrollo dental, la apertura de los ápices por reabsorción o forámenes apicales anchos, entre otros.6,7,8
El presente artículo tuvo como objetivo reportar el manejo clínico de tres casos lesionados durante el tratamiento endodóncico por extrusión de hipoclorito a los tejidos perirradiculares.
Presentación de caso
Se presenta el caso de una paciente femenina de 54 años. El interrogatorio no arrojó antecedentes médico-familiares o personales relevantes. Clínicamente se encontraba en un proceso de restauración en resina desadaptada en el canino superior izquierdo y caries recidivante. Los estudios radiográficos evidenciaron tratamiento endodóncico previo subextendido (fig. 1A), por lo que se programó para retratamiento.
Se realizó desobturación del conducto con limas manuales y Xilol como solvente de gutapercha. Se tomó radiografía de conductometría y se determinó una longitud corta, la cual se reajustó bajo criterio. Se irrigó con NaOCl 5,25 % con aguja monojet 30G de salida lateral; sin embargo, no se confirmó longitud definitiva del conducto y no se usó el tope para la aguja. Inmediatamente, la paciente manifestó dolor intenso, tipo quemazón. La irrigación ocasionó edema y calor del lado izquierdo, por debajo del reborde infraorbitario y hasta el reborde mandibular (fig. 1B). Evolucionó satisfactoriamente y se finalizó el tratamiento (fig. 1C y 1D).
Fig. 1 - A. Radiografía periapical inicial. B. Asimetría facial ocasionada por la extrusión del NaOCl. C. Solución del edema después de ocho días. D. Fin del tratamiento de conducto con éxito.
Otro caso fue el de una paciente femenina de 65 años, sin compromisos sistémicos y familiares de relevancia. Fue remitida por el Servicio de Rehabilitación. Presentaba órgano dental # 15 con tallado pre-protésico y provisional en acrílico. Refería dolor, acompañado de sensibilidad dental, cuando se cepillaba o consumía líquidos. Se diagnosticó con pulpitis irreversible sintomática (fig. 2A).
Se programó para endodoncia. Primero, se abrió la cámara para visualizar los conductos radiculares. La exploración se continuó con la instrumentación mediante la técnica estandarizada. Se utilizó aguja monojet 30G de salida lateral con abundante irrigación a presión de NaOCl al 5,25 %. Este procedimiento le perforó la membrana sinusal del seno maxilar. La paciente tuvo dolor agudo inmediato, olor desagradable, sangrado nasal, equimosis periorbitaria visible del lado derecho, desde el arco supraciliar hasta el reborde mandibular. Presentó inflamación inmediata en la región cigomática, nasogeniana y bucal ipsilateral con sensación ardiente en el paladar; además de disnea, cefalea y mareo (figs. 2B y 2C). Resueltas las complicaciones, finalizó el tratamiento (figs. 2D, 2E y 2F).
Fig. 2 - A. Radiografía periapical inicial: contacto con el seno maxilar derecho. B. Asimetría facial ocasionada por la extrusión del NaOCl. C. Signos de inflamación. D. Equimosis de seis días de evolución. E. Mejoría de los signos a los 10 días. F. Fin del tratamiento de conducto con éxito.
También se registró el caso de una paciente femenina de 52 años, sin antecedentes médico-personales de interés ni alergias medicamentosas conocidas, remitida por el Servicio de Rehabilitación por tallado preprotésico con sintomatología dolorosa, percusión positiva y persistente al estímulo térmico en órgano dental # 13. Se le diagnosticó pulpitis irreversible sintomática (fig. 3A) y se manejó a través de las mismas pautas del caso anterior. Al momento de irrigar con hipoclorito de sodio, el tope de silicona se desplazó de su posición y, la longitud correcta del conducto radicular se desajustó. Esto provocó sintomatología dolorosa severa, sensación de quemazón, edema de tejidos blandos en el tercio medio facial derecho, con pérdida de la continuidad del contorno facial (fig. 3B). Solucionada la complicación, se finalizó exitosamente el tratamiento (figs. 3C, 3D y 3E).
Fig. 3 - A. Radiografía periapical inicial. B. Asimetría facial por la extrusión del NaOCl, al segundo día. C-D. Equimosis de siete días de evolución. E. Tratamiento de conducto finalizado éxitosamente.
La literatura ofrece varias propuestas para tratar los accidentes por hipoclorito de sodio;9,10,11 sin embargo, se sugiere el siguiente protocolo de manejo, actualizado para la solución de estos y futuros casos:
Interrumpir la irrigación con NaOCl y suspender el procedimiento inmediatamente.
Extraer todos los materiales intraorales.
Mantener la calma y comunicar al paciente la complicación.
Para el manejo inicial del dolor se administra anestesia local, preferiblemente con técnicas tronculares. Se recomienda seguimiento durante los próximos días hasta la resolución de los síntomas a través de una escala del dolor.
Irrigar el conducto radicular con abundante solución salina para disolver el NaOCl.
En casos de sangrado intraconducto, dejar que fluya y continuar el lavado.
Secado del conducto con puntas de papel hasta donde sea posible.
Evaluar clínica (intraoral y extraoral) y radiográficamente al paciente para determinar las zonas comprometidas y controlar síntomas como dolor, asimetría facial, equimosis (hematoma), edema (hinchazón), disfagia, disnea, necrosis, úlceras o alteración neurovascular sensorial/motora.
Si el NaOCl entra en contacto con fosas nasales, ojos o piel, se deben lavar durante 20 minutos con solución salina o agua. Los ojos se deben mantener cerrados, sin frotar, protegidos con gafas oscuras y, en caso de gravedad, remitir a oftalmología.
Colocar medicación intraconducto con hidróxido de calcio.
Restauración temporal.
Iniciar terapia con frío durante las primeras 24 horas para reducir la inflamación e indicar antiinflamatorios, según la intensidad del proceso y la condición sistémica del paciente; además de antibióticos para evitar una infección secundaria. Luego continuar con terapias de calor.
Si se extiende el proceso inflamatorio, administrar un corticoesteroide en el fondo de vestíbulo de la zona afectada, según las condiciones sistémicas del paciente.
Indicar enjuagues durante los siguientes días con solución salina, preferiblemente tibia, con el fin de retirar los residuos de NaOCl y activar la circulación de los microvasos.
Advertir sobre los signos de alerta por los cuales asistir a un servicio de urgencias: angioedema facial, obstrucción de las vías respiratorias, tos, ronquera. En algunos casos, se recomienda derivar inmediatamente al centro de salud más cercano.
Describir la posible evolución del hematoma en la cara y el cuello. Esto se considera de gran importancia para que el paciente no se intimide ante la aparición de cualquiera de las señales descritas.
Explicar las medidas de protección para evitar manchas faciales, entre ellas no exponerse al sol y usar protector solar.
Dar seguimiento al paciente vía telefónica.
Controlar al paciente cada 48 horas durante los primeros 7 días y mantener controles semanales hasta la mejoría de las lesiones.
Antes de continuar con el tratamiento endodóncico, se deben evaluar posibles zonas necróticas, procesos infecciosos y el diente involucrado en el accidente con NaOCl.
Finalizar el tratamiento de endodoncia según la evolución de cada caso. Comprobar que no haya signos clínicos de infección, dolor, edemas, sangrado o supuración por conductos o tejidos adyacentes. Se recomienda verificar el buen pronóstico del órgano dental y utilizar un irrigante diferente al NaOCl.
Los procedimientos del estudio se ciñeron a los estándares éticos del comité de investigación nacional y la Declaración de Helsinki 2013.12 Asimismo, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de las pacientes para publicar sus fotografías clínicas y divulgar los casos. Se protegieron los datos personales y la imagen de las pacientes.
Discusión
Durante el tratamiento endodóncico las soluciones irrigantes pueden atravesar el ápice radicular por circunstancias anatómicas, entre ellas ápices abiertos y dientes con formación radicular incompleta, o circunstancias patológicas como reabsorciones radiculares o casos de iatrogenia (perforaciones por errores de la técnica de irrigación: trabajar sin longitud definida, enclavar la aguja dentro del conducto radicular o presión excesiva durante la irrigación).13
La prevención es primordial en este tipo de accidente. Se debe capacitar a los estudiantes de pregrado, odontólogos generales sobre las medidas de atención en endodoncia para un uso seguro del NaOCl, pues no se puede comprometer la desinfección de los conductos radiculares por el miedo a sufrir un accidente.14 La seguridad del paciente resulta fundamental, y por ello se recomiendan medidas preventivas para minimizar las posibles complicaciones asociadas con el uso de NaOCl.9,15
Los autores de este trabajo presentan el siguiente protocolo para evitar accidentes con NaOCl:
Realizar una anamnesis completa a partir de los antecedentes personales y alérgicos.
Tomar radiografías periapicales y verificar la longitud de trabajo.
Usar una concentración más baja de NaOCl o en su defecto trabajar con otra solución irrigante.
Evitar la presión excesiva durante la irrigación.
Utilizar agujas de aplicación lateral con su respectivo tope de silicona.
Colocar la aguja de irrigación de 1 a 3 mm menos de la longitud de trabajo.
Abrir adecuadamente la cámara para asegurar la preparación y la visualización.
Emplear elementos de protección personal para el paciente y el operador.
Conclusiones
Aunque existen medidas para el manejo de las complicaciones producidas por el NaOCl, se hace imperativo incluir un protocolo estandarizado que permita disminuirlas. Inicialmente, se debe mantener la calma del operador y el paciente, e informar sobre los signos, los síntomas y el seguimiento en caso de una eventualidad. El tratamiento de los síntomas, la inflamación y la posible infección secundaria resultan fundamentales para no desencadenar otros inconvenientes; por tanto, se recomienda el lavado con solución salina del conducto; el uso de compresas, como medida local; antiinflamatorios para el edema y el dolor; y antibióticos. Establecer pautas, antes y durante el procedimiento, para no llegar a esta situación constituye lo más importante.
