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Introducción
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad caracterizada por un déficit total o parcial de insulina.1,2 Se considera uno de los problemas sanitarios más exigentes y graves del siglo xxi, debido a su incremento tanto en incidencia como en prevalencia.2,3,4 Sus proporciones resultan ya epidémicas en la mayor parte del mundo.5 Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y la adolescencia,6 con un importante impacto sociosanitario por sus repercusiones a largo plazo y los condicionantes que su adecuado tratamiento genera para la vida diaria.7) Corresponde a los especialistas en Medicina General Integral de las áreas de salud la atención integral de estos pacientes, por lo que se hace necesario su superación profesional con el objetivo de actualizar conocimientos en los avances de la medicina para mejorar su desempeño profesional en la atención de pacientes con DM1 y, con ello, optimizar la calidad de la atención médica a pacientes con enfermedades metabólicas.
A partir de la sistematización realizada a las definiciones acerca del desempeño, desempeño profesional y desempeño laboral, los autores del presente artículo encontraron un grupo de regularidades, a partir de las cuales definieron el desempeño profesional del especialista de MGI en la atención a pacientes con DM1 como el proceso mediante el cual el especialista de MGI demuestra las acciones, los deberes y las obligaciones propias de sus funciones profesionales para la atención de pacientes con diabetes mellitus. Esto se expresa en el comportamiento del MGI en relación con sus conocimientos profesionales y sus habilidades para la atención de estos pacientes, cuya finalidad máxima será elevar su calidad de vida.
Para el propósito de superar a estos especialistas, se parte de la concepción de la educación superior expresada en el Reglamento de Posgrado de la Educación Superior,8) que define:
La educación de posgrado constituye el cuarto nivel del sistema de educación y tiene como objetivos esenciales la formación académica y la superación continua de los egresados universitarios durante toda su vida profesional; es así que contribuye de forma sistemática a la elevación de la productividad, eficiencia y calidad del trabajo.
Por otra parte, se ha considerado a escala mundial que en el campo de la salud la superación continua de sus profesionales debe dar respuesta a la necesidad de elevar el desempeño profesional de sus recursos humanos, traducido en una adecuada atención y solución a los problemas de salud de la población, que se van identificando y monitoreando sistemáticamente, entre los egresados de diferentes carreras y de las diversas especialidades, toda vez que los conocimientos científicos y tecnológicos no pueden incorporarse a los planes de estudio de la universidad al mismo ritmo en que se producen. Esto trae como consecuencia que “los conocimientos que se imparten en las instituciones de educación superior se refieran más al pasado que al presente, más a la historia que al futuro”. Por tanto, deben estar en constante construcción y de forma continua a través de la educación permanente en sus diversas formas institucionales y de la autosuperación del profesional.9)
Como plantean Álvarez y otros,10) este proceso de superación profesional en nuestro país tiene sus particularidades en cada territorio, pues se planifican para dar respuesta a las problemáticas identificadas a diferentes niveles: base, municipal, provincial y nacional. Todas ellas responden a los objetivos trazados por el Sistema Nacional de Salud para mejorar la calidad de la atención a la población y su estado de salud.
Para la superación profesional existen varias formas de organización establecidas por el Ministerio de Educación Superior.8 El curso se utiliza con mayor frecuencia en salud para elevar la preparación de un grupo de profesionales, ya sea en una institución o en un área específica, con alcance local, municipal, provincial o nacional, siempre con atención a las necesidades de aprendizaje identificadas por diferentes vías, ya sean individuales, por los intereses de superación que demandan los servicios de salud y demás niveles del sistema, o por los avances científico-técnicos en un área del conocimiento determinada.11)
El curso posibilita la formación básica y especializada de los graduados universitarios, comprende la organización de un conjunto de contenidos, en función de los objetivos a lograr, que abordan resultados de investigaciones relevantes o aspectos trascendentes de actualización científico-técnica, con el propósito de complementar y actualizar los conocimientos de los profesionales que lo reciben.8
Teniendo en cuenta lo anterior, los autores de la presente investigación, a partir de sus experiencias, acumuladas tanto en la actividad asistencial como docente en la Atención Primaria de Salud (APS), han identificado dificultades en el trabajo de los especialistas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de pacientes con DM1; entre ellas: poca evidencia de superación y educación permanente con insuficiente actualización de conocimientos, incremento del uso indiscriminado de recursos como glucómetros en el diagnóstico de la enfermedad, así como incorrectas indicaciones de la prueba de tolerancia a la glucosa oral de dos horas, la no incorporación de los cambios en el estilo de vida como forma de mejorar la calidad de vida de los pacientes, e insuficiente conocimiento del uso de los nuevos dispositivos para su tratamiento. Lo anterior repercute de manera negativa en la atención integral de pacientes con DM1.
Dada la necesidad identificada de actualizar los conocimientos y las habilidades de los especialistas en MGI en relación con atención a pacientes con DM1, surge la iniciativa de diseñar un curso de superación profesional que dé respuesta a este encargo social.
El objetivo de este estudio fue diseñar un curso que contribuya a mejorar el desempeño de especialistas de Medicina General Integral en la atención de pacientes con DM1.
Métodos
Se realizó una investigación educacional, de desarrollo, en el período entre marzo de 2019 y marzo de 2021, que culminó con el diseño de un curso de posgrado que contribuyera a mejorar el desempeño profesional en la atención de pacientes con DM1 en los especialistas de MGI del Policlínico Universitario “Carlos Manuel Portuondo Lambert”.
Se emplearon métodos teóricos en función de la revisión bibliográfica sobre DM1 y superación profesional. Se realizaron el análisis, la síntesis y la contrastación de criterios, a partir de los materiales revisados y los criterios de los autores.
Los métodos empíricos se utilizaron en función de la revisión documental y las encuesta para determinar la identificación de necesidad de aprendizaje (INA). La primera consistió en la revisión del plan de estudios de la asignatura de Pediatría de cuarto año e internado rotatorio de la carrera de medicina y de la especialidad de MGI, y las normas y los procedimientos para la gestión del posgrado, con el propósito de analizar sus diferentes formas organizativas para la superación profesional en la educación superior y, en particular, en la educación médica. La segunda consistió en la aplicación de una encuesta a los especialistas de MGI, la cual tuvo como objetivo la autoevaluación de dichos especialistas acerca del manejo de la DM1. Esta presentó preguntas tipo test y preguntas abiertas.
Además, se estimaron los aportes de especialistas en MGI y/o endocrinología con años de experiencia en la docencia, de acuerdo con el criterio de expertos para la validación del curso propuesto, en función de definir los objetivos, los contenidos, la estructura del programa docente y la estrategia docente, así como los relacionados con su pertinencia y factibilidad.
Resultados
La encuesta de conocimientos de 10 preguntas, aplicada a los 34 especialistas de MGI del área de estudio, mostraron que solo 16,5, como media, ofrecieron respuestas correctas, lo que demostró poca preparación en los temas de atención a pacientes con diabetes mellitus tipo 1, donde los porcentajes más bajos se mostraron en las tres preguntas que exploraban los pilares de tratamiento en general, el tratamiento dietético y control metabólico de la enfermedad: 20,6; 26,5 y 35,3 %.
Los temas solicitados por los encuestados para incluir en el curso fueron: el tratamiento insulínico: 27 (79,4 %), la educación diabetológica: 26 (76,5 %), el cálculo de la dieta: 25 (73,5 %), el diagnóstico: 23 (67,6 %) y el ejercicio físico: 18 (52,9 %). Igual o por debajo del 30 % se encontraron otros temas solicitados, valorados por su importancia para incluirlos en el curso, tales como: las situaciones especiales, el control metabólico, el autocuidado y las complicaciones, ya que otros estudios consultados confirmaron su importancia en este grupo poblacional.
Con respecto a las preferencias para las formas de organización del curso, expresadas por más del 80 %, estas fueron: conferencias, clases prácticas y el trabajo en grupos. La totalidad de los encuestados estuvo de acuerdo con la necesidad de un curso para su superación y elevar así el desempeño en la atención integral a pacientes con DM1.
Con estos elementos como fase investigativa previa del trabajo, triangulados con los criterios de especialistas, se diseñó el curso de posgrado propuesto, teniendo en cuenta los requerimientos didácticos y metodológicos establecidos para el diseño de cursos en educación médica.11
Estructura del curso
La estructura fue la siguiente:
Título: atención integral del paciente con diabetes mellitus tipo 1.
Nivel: municipal.
Tiempo de duración: 8 semanas.
Horas: total 116, de las cuales 32 son presenciales (conferencias, clase práctica y trabajo grupal), incluyendo la evaluación y 84 de estudio independiente.
Total de créditos: 4.
Sede: Policlínico Universitario “Carlos Manuel Portuondo”.
Modalidad de dedicación: tiempo parcial.
Grado de comparecencia: semipresencial.
Profesionales a los que se dirige la actividad: los que están vinculados a la asistencia del paciente diabético en el nivel primario de atención.
Necesidades que satisface: deficiencias de los servicios (en la asistencia médica).
Objetivo general: atender a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con la calidad requerida, sobre la base de ampliar y actualizar los conocimientos y las habilidades de los especialistas de MGI que se desempeñan en los consultorios médico de la familia del Policlínico Universitario “Carlos Manuel Portuondo”, Marianao, La Habana.
Temas, objetivos temáticos y contenidos
Tema I. Generalidades de la diabetes mellitus tipo 1.
Objetivos:
Identificar las características de la diabetes mellitus tipo 1.
Atender a los pacientes partiendo del enfoque epidemiológico de la diabetes mellitus tipo 1.
Explicar las teorías que originan la aparición de la diabetes mellitus tipo 1.
Contenido:
1.1. Generalidades de la diabetes mellitus tipo 1. Definición. Características. Criterios diagnósticos.
1.2. Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1. Conceptos generales. Tendencias y predicciones demográficas. Mortalidad, Morbilidad y Discapacidad en la población diabética.
1.3. Etiología. Teorías que explican la aparición de la diabetes mellitus tipo 1.
Tema II. Tratamiento y control metabólico.
Objetivos:
Aplicar los pilares del tratamiento en los pacientes diagnosticados con DM1.
Identificar el estado de control metabólico en los pacientes con diabetes mellitus.
Contenido:
2.1. Objetivos y pilares del tratamiento.
2.2. Alimentación. Principios básicos. Objetivos. Cálculo de la dieta. Distribución según
los grupos de alimentos y los horarios del día.
2.3. Actividad física. Ventajas. Aspectos a tener en cuenta. Indicaciones y
contraindicaciones.
2.4. Insulinoterapia. Clasificaciones. Esquemas de tratamiento actuales. Análogos de
la insulina. Concepto. Clasificación según tiempo de acción. Características de los
diferentes tipos. Ventajas y desventajas. Farmacocinética. Indicaciones médicas.
2.5. Educación diabetológica. Técnica de inyección. Uso del glucómetro.
Individualización de la dieta. Manejo de la hiperglucemia y la hipoglucemia.
2.6. Apoyo psicológico. Su importancia en el control de la diabetes mellitus.
2.7. Control metabólico. Criterios a cumplir.
Tema III. Situaciones especiales.
Objetivo:
Determinar la conducta a seguir ante cada una de las situaciones especiales en un paciente con DM1.
Contenidos:
3.1. Conducta a seguir en las diferentes situaciones especiales: período de luna de miel, cirugía electiva y de urgencia, vacaciones, infecciones.
Tema IV. Complicaciones.
Objetivo:
Aplicar procedimientos establecidos en los protocolos de DM1 en el manejo de pacientes que presenten complicaciones agudas o crónicas.
Contenidos:
4.1. Hipoglucemia. Concepto. Causas. Cuadro clínico. Tratamiento. Hipoglucemia nocturna. Hipoglucemia por fallo autonómico.
4.2. Cetoacidosis diabética. Concepto. Cuadro clínico. Tratamiento.
4.3. Retinopatía diabética. Concepto. Factores de riesgo. Etiopatogenia. Diagnóstico. Técnicas diagnósticas. Tratamiento. Seguimiento.
4.4. Nefropatía diabética. Concepto. Factores de riesgo. Etiopatogenia. Curso evolutivo. Diagnóstico. Tratamiento.
4.5. Neuropatía diabética. Concepto. Clasificación. Factores de riesgo. Diagnóstico. Tratamiento.
Tema V. Programa de Atención Integral al paciente con diabetes mellitus.
Objetivo:
Aplicar en la atención a los pacientes con DM1 los principios, normas y procedimientos establecidos en el Programa de Atención Integral al paciente con DM.
Contenidos:
Estrategia docente
El curso está dirigido a especialistas en MGI que laboran en los CMF y que brindan asistencia médica a pacientes con DM1. Se realizará con una frecuencia semanal, en un día de la semana seleccionado con cuatro horas, en el horario de la tarde, durante ocho semanas, para un total de 116 horas distribuidas de la forma siguiente: 84 horas de trabajo independiente, 28 horas de docencia en presencia del profesor o actividad lectiva y cuatro horas de evaluación final. Trabajarán dos profesores en los propios escenarios docentes de la APS.
El programa docente comprende un enfoque activo y participativo, a través de diferentes formas de enseñanza-aprendizaje. Se consideran actividades docentes como: conferencia orientadora, clase práctica (solo en los temas 2 y 4), actividad grupal y trabajo o estudio independiente, que se concreta a través de revisiones bibliográficas, informes y ejercicios, entre otras tareas docentes.
Para el desarrollo de cada tema se inicia con una conferencia orientadora, con una duración de 50 minutos, para consolidar los conocimientos esenciales relacionados con los aspectos de la DM1. Se asume en un segundo momento la estructura de trabajo grupal, con una duración de dos horas, que tendrá el propósito de estimular y desarrollar una actitud reflexiva y crítica en los profesionales de la salud que participan en el curso, a partir de la realización de tareas problémicas, discusiones grupales, análisis de contenido, exposición de los resultados del trabajo en equipo y, finalmente, el debate colectivo, dadas las características y los objetivos del curso. El tercer momento lo constituirá el estudio independiente, que se orienta para cada tema y para lo cual se programan, como mínimo, tres horas por cada hora lectiva.
Medios de enseñanza
Se creó una carpeta metodológica en formato digital como recurso didáctico y de apoyo para dar cumplimiento a los objetivos del curso, compuesta por:
Programa docente del curso.
Bibliografía básica y complementaria por temas.
Guía de actividades docentes.
Presentaciones en PowerPoint para el desarrollo de las conferencias, con proyecciones a través de computadora y Data Show.
Pizarra.
Historias clínicas de tres pacientes de un CMF, que fueron previamente evaluados para el desarrollo del trabajo grupal.
Otros materiales docentes diseñados por el claustro de profesores.
Sistema de evaluación
Comprende lo siguiente:
La evaluación formativa permitirá la valoración del trabajo sistemático del cursista en función de la asimilación de los contenidos y se realizará a través de ejercicios individuales, ponencias, debates y/o discusiones grupales, que favorezcan la defensa de criterios propios como expresión del logro de los objetivos previstos. Tiene un valor de 60 puntos. Para resultar aprobado se deberá acumular no menos del 70 % (42 puntos).
La evaluación final se realizará a través de la presentación y discusión de un trabajo individual donde el cursista exponga, sobre la base de su práctica, cómo debe realizar la atención integral a pacientes con DM1, partiendo de la experiencia profesional acumulada y exponiendo las acciones para elevar esa atención a partir del curso realizado. Tiene un valor de 40 puntos. Para considerarse aprobado deberá acumular no menos del 70 % (28 puntos).
El resultado final se conformará sumando ambas evaluaciones. El cursista debe aprobar todas las evaluaciones para tener derecho a la certificación con los créditos académicos correspondientes.
La lógica interna del curso está prevista para que los profesionales a los cuales va dirigido desarrollen y consoliden habilidades, conocimientos, motivaciones y actitudes en relación con la atención integral a pacientes con DM1, lo que eleva así su desempeño profesional, del que posteriormente deben disponer en función de la asistencia médica, la docencia y la investigación.
Evaluación del curso
La evaluación del curso se hará en dos etapas: una intermedia y otra al final, para lo cual se aplicará la técnica de PNI de forma individual y anónima con el fin de obtener una evaluación detallada de las ideas más relevantes que expresan los cursistas, lo que posibilita descubrir el potencial de cada idea expuesta y descubrir los posibles efectos adversos y positivos, expresados en criterios positivos, negativos e interesantes, a lo que pueden añadírsele las sugerencias. Esto contribuirá a la retroalimentación y el perfeccionamiento de futuros cursos. También puede diseñarse y aplicarse una encuesta que recoja con más detalles los criterios sobre los temas, sus contenidos, las formas de organización y su calidad, las tareas docentes, la bibliografía, y otros elementos de la estructura y la funcionalidad del curso.
Discusión
La aplicación de la encuesta permitió caracterizar a los profesionales de la muestra de estudio en cuanto a su desempeño en la atención de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, donde la media de respuestas correctas fue de 16,5 para solo un 48,53 %, lo que demuestra poca preparación en los temas de atención a pacientes con DM1. Los valores más bajos se muestran en las preguntas 4, 5 y 8 que exploraban los pilares de tratamiento en general, el tratamiento dietético y control metabólico de la enfermedad.
La obtención de información durante la investigación, a través de diferentes técnicas y procedimientos de uso en las investigaciones educacionales con enfoque mixto (cuatitativas-cualitativas) y la triangulación de los datos permitieron realizar el estudio en dos fases: una primera de identificación de necesidades de aprendizaje, e indagaciones con especialistas; y una segunda, de diseño del curso propuesto, para su posterior validación por expertos. Los requerimientos metodológicos y didácticos para el diseño de cursos de superación profesional en el posgrado han sido abordados por Fernández y otros,11) con experiencia en el campo de la salud.
La educación de posgrado en las universidades de ciencias médicas influye progresivamente en la transformación del contexto social y continúa perfeccionando los procesos educativos que hablan a favor de los egresados, que continuarán su superación en lo científico-técnico y en lo humano para cumplir con el encargo social.12)
El proceso educativo acompaña al ser humano desde su origen, por lo tanto, se considera una acción continua y permanente durante toda la vida, asimismo como parte integral del trabajo. De esta manera, la formación de profesionales constituye la socialización de conocimientos, principios, valores y técnicas en un campo complejo: el cuidado de la salud. Esta formación, en su connotación más amplia, se concibe como una posibilidad de autonomía para la creación de proyectos que permitan el desarrollo de su dimensión humana. Bajo este contexto, la superación representa en sí misma el recurso más importante con el que cuentan las organizaciones, empresas o instituciones -en este, caso de salud-, para la formación y actualización de sus profesionales.13
Se acepta ampliamente que la educación médica continua es fundamental para permitir que los profesionales de la salud sigan adquiriendo destrezas y conocimientos médicos nuevos una vez finalizada su capacitación formal. En muchos países la educación médica continua ha resultado obligatoria para la práctica continua de la atención de la salud.13
El análisis de investigaciones relacionadas con estrategias de superación permite identificar diferentes puntos de vista entre los autores, como Álvarez y otros,10) cuando refieren que la superación profesional tiene un carácter permanente porque todo graduado universitario necesita algunos elementos que no recibió en la carrera; o desea, profundizarlos o actualizarlos; y Díaz y otros,14 al considerar como una necesidad constante la superación de los profesionales, teniendo en cuenta que hoy los conocimientos se convierten en obsoletos con mucha rapidez debido al vertiginoso desarrollo científico-técnico.
Los autores concuerdan con Salas y otros,15 cuando plantean que la calidad de un servicio de salud parte en primer orden del nivel de competencia y desempeño de sus trabajadores en el cumplimiento de sus funciones laborales y sociales. Hay que motivar a los profesionales y técnicos de la salud para mejorar su desempeño y adoptar la superación profesional permanente como un estilo de vida en este nuevo milenio. No es solo importante, sino necesario para satisfacer el encargo de nuestra sociedad socialista y del internacionalismo en salud.
Factores políticos, sociales, económicos y profesionales constituyen determinantes que conllevan a un perfeccionamiento del rendimiento del trabajador y el profesional. La superación profesional constante para mejorar las competencias y el desempeño conlleva a una mejor calidad de la producción y los servicios, y a mayores niveles de productividad, eficacia, eficiencia y efectividad.16,17,18)
Álvarez y otros10 reconocen la modalidad curso como una forma importante de superación y consideran que su predominio se deba a que, además de profundizar en los contenidos tratados, permite abordar el resultado de investigaciones relevantes o temas trascendentes para complementar y actualizar los conocimientos de quienes los reciben, sin requerir del fondo de tiempo que exigen los diplomados, ni el rigor práctico del entrenamiento. Además, los cursos tienen mayor posibilidad de realizarse en la misma unidad de los cursistas.
En este sentido, los autores concuerdan con Texidor y otros,19) quienes plantean que la modalidad de curso es una de las formas organizativas de la superación profesional que más se utiliza en ciencias médicas, y que se caracteriza por un alto rigor en la actualización de los conocimientos y habilidades profesionales en correspondencia con los avances y el desarrollo científico-técnico, además de responder a las exigencias del desarrollo del Sistema Nacional de Salud.
El curso de posgrado propuesto contribuye a la superación de los especialistas en MGI sobre los aspectos teóricos y prácticos para la atención de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, lo que les proporciona un mejor desempeño en la atención de estos pacientes, y en función de la actividad asistencial, en los propios escenarios de la APS donde conviven estos.
Para concluir, se diseñó un curso sobre los aspectos teóricos-prácticos de la diabetes mellitus tipo 1, que contribuirá a la superación de los especialistas en MGI y redundará en un mejor desempeño en la atención de estos pacientes. El curso fue validado de pertinente por expertos y adecuado en su diseño en cuanto a: sus objetivos, contenidos, formas de organización de la enseñanza y sistema de evaluación, así como por la calidad y actualidad de la bibliografía.
