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Introducción
Las lesiones traumáticas de la cadera ocupan uno de los asuntos más importantes de la cirugía traumatológica. Por ocurrir estas afecciones con extraordinaria frecuencia y por ser características del sujeto de avanzada edad, constituyen el grupo nosológico de mayor morbimortalidad entre todas las dolencias traumáticas del esqueleto.1,2
La fractura de cadera (FC) es la causa más frecuente de ingreso de urgencia en un servicio de Ortopedia y Traumatología. Esta dolencia acarrea problemas que van más allá del daño ortopédico, la que ocasiona repercusión en especialidades tales como Medicina Interna, Geriatría, Psiquiatría, Rehabilitación, y Trabajo Social, entre otras.2,3
Esta entidad sigue en aumento debido a que la población de adultos mayores va creciendo en las últimas décadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que para el año 2050 un total de seis millones de FC ocurrirán en el mundo entero por año, lo cual tendrá como consecuencia una mayor demanda hospitalaria.4
En todo el planeta la fractura de cadera se encuentra entre las diez primeras causas de invalidez, con grandes costos.3,4,5,6
Las FC ocurren en personas de cualquier edad. En jóvenes, por lo regular son consecuencia de traumatismos de alta energía, como los choques automovilísticos, catástrofes, caídas de grandes alturas, entre otros accidentes; en ancianos son el resultado de un mecanismo traumático de baja energía.3,6,7)
La Cirugía Ortopédica, se desarrolla, en base a la necesidad de corregir la deformidad, restaurar la función y aliviar el dolor. Los cirujanos ortopédicos han perfeccionado la capacidad de prevenir la pérdida sustancial de la función corporal, buscan la excelencia en su arte, aseguran que el enfermo alcance una condición óptima en el menor tiempo posible al utilizar el método más seguro disponible y en última instancia evitan la muerte del paciente.3,6,7,8
Existen una serie de ingenios terapéuticos para el tratamiento de las lesiones de la cadera, que van desde el tratamiento conservador, hasta el tratamiento quirúrgico. En la actualidad es precisamente la artroplastia, la regla de oro como se conoce gold standard por sus siglas en inglés, el método ideal para obtener los mejores resultados en el manejo de esta afección.6,7,8
El incremento de la población anciana y el aumento de los accidentes de alta energía en pacientes jóvenes, plantean un reto en el tratamiento quirúrgico de la FC, para lograr una supervivencia con calidad de vida de la población afecta, lo que impulsa a realizar estudios que sean capaces de poner de manifiesto, los resultados obtenidos con las posibles herramientas a utilizar en el tratamiento de las fracturas de la articulación de la cadera.6,8
El presente estudio se propuso caracterizar los pacientes con fractura de cadera, intervenidos con artroplastia total y parcial, y estudiar la mortalidad según el tipo de prótesis utilizada.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal retrospectivo, en pacientes con diagnóstico de fractura de cadera, que fueron sometidos a tratamiento con artroplastias en el Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez del municipio Plaza de la Revolución en La Habana. Se conformó el universo con 1506 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el período comprendido entre enero 2015 y diciembre 2019. Se analizaron variables tales como edad, sexo y comorbilidades presentes.
Criterios de inclusión
Pacientes con edades igual o mayor de 30 años.
Pacientes con fracturas de cadera que presentaron la modalidad de fracturas intracapsulares, Garden III y IV.
Criterios de exclusión
Pacientes con fracturas de cadera que presentaron la modalidad de fracturas intracapsulares, Garden I y II.
Pacientes con fractura de cadera que presentaron la modalidad de fracturas extracapsulares.
Pacientes que por diversas razones no pudieron mantenerse bajo control periódico después de la cirugía.
Las variables estudiadas fueron:
Edad exacta: A partir de la cual se conformaron los siguientes grupos de edad:
(30- 49, 50-69, 70-89, 90 y más),
Sexo biológico,
Número de comorbilidades:
Mortalidad: < 30 días y ≥ 30 días.
Técnicas y procedimientos
Se efectuaron tablas de vaciamiento confeccionadas por el autor. Para el procesamiento estadístico de la información se creó una base de datos en Microsoft Excel. Se empleó el estadígrafo chi cuadrado de Pearson con un intervalo de confianza del 95 % y un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Los cálculos se realizaron con el programa Epidat versión 3.1.
Resultados
De los 1506 que recibieron tratamiento con artroplastia, se colocaron prótesis total a 427 pacientes, y en 1079 se utilizó la modalidad de prótesis parcial. Estos resultados representaron el 28,4 % y 71,6 % respectivamente.
En la tabla 1 se evidenció que 66,7 % de los pacientes se encontraban entre los 70 y 89 años de edad. En este grupo, el 80,7 % fue beneficiado con prótesis parciales. Por otra parte, se colocaron 243 prótesis totales (56,9 %) en el grupo de edad comprendido entre 50 y 69 años de edad.
Tabla 1 Grupo de Edades según tipo de prótesis
| Edad (años) | Tipo de prótesis | Total n꞊ 1506 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total n꞊ 427 | Parcial n꞊ 1079 | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| 30 a 49 | 49 | 11,5 | - | 0,0 | 49 | 3,5 |
| 50 a 69 | 243 | 56,9 | 20 | 1,9 | 263 | 17,4 |
| 70 a 89 | 135 | 31,6 | 871 | 80,7 | 1006 | 66,7 |
| ≥ 90 | - | 0,0 | 188 | 17,4 | 188 | 12,4 |
| Total | 427 | 100,0 | 1079 | 100,0 | 1506 | 100,0 |
Fuente: Departamento de Registros Médicos.
En la tabla 2 se observa que el sexo femenino predominó en este tipo de evento traumático, y conforma una relación 3:1 para ambos tipos de sustitución protésica. En la aplicación de chi cuadrado (p= 0,0000), se puede afirmar que existe una asociación estadística entre el sexo femenino y la prótesis parcial.
Tabla 2 Sexo y tipo de prótesis utilizada
| Sexo biológico | Tipo de prótesis | Total n꞊ 1506 | Valor de p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total n꞊ 427 | Parcial n꞊ 1079 | ||||||
| n | % | n | % | n | % | 0,000 | |
| Masculino | 190 | 44,4 | 266 | 24,6 | 456 | 30,2 | |
| Femenino | 237 | 55,5 | 813 | 75,3 | 1050 | 69,7 | |
| Total | 427 | 100 | 1079 | 100 | 1506 | 100 | |
Fuente: Departamento de Registros Médicos.
La tabla 3 enumeró los resultados de las comorbilidades (enfermedades asociadas) que padecían los pacientes en el momento de la aparición de la afección de la articulación de la cadera.
El siguiente cuadro indica que sólo 264 personas del total no presentaban enfermedades asociadas en el momento de la fractura de cadera (17,5 %). Sin embargo, padecían de una (35,1 %), o dos dolencias crónicas (44,5 %). Por último, presentaban tres o más enfermedades 43 personas (2,9 %) del total.
Tabla 3 Número de comorbilidades por paciente según tipo de prótesis
| Comorbilidades presentes | Tipo de prótesis | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Total n꞊ 427 | Parcial n꞊ 1079 | ||||
| n | % | n | % | ||
| Sin enfermedades asociadas | 226 | 52,9 | 38 | 3,8 | 264 |
| Con una enfermedad asociada | 103 | 24,1 | 426 | 39,4 | 529 |
| Con 2 enfermedades asociadas | 96 | 22,4 | 574 | 53,1 | 670 |
| Con 3 o más enfermedades asociadas | 2 | 0,6 | 41 | 3,7 | 43 |
| Total | 427 | 100 | 1079 | 100 | 1506 |
Fuente: Departamento de Registros Médicos.
La tabla 4 expresa que en los primeros 30 días del postoperatorio sólo murieron 16 enfermos (1,1 %), y 138 pacientes (9,2 %) fallecieron 30 días después del posoperatorio. Por último, 89,8 % se encontraban con vida en el primer año de seguimiento.
Tabla 4 Mortalidad
| Mortalidad | n | % |
|---|---|---|
| Vivos | 1352 | 89,8 |
| Fallecidos < 30 días | 16 | 1,1 |
| Fallecidos ≥ 30 días | 138 | 9,2 |
| Total | 1506 | 100,0 |
Fuente: Departamento de Registros Médicos.
La tabla 5 evidencia la relación existente entre el número de comorbilidades que presentaban los pacientes y la mortalidad. Resultó significativa con la aplicación de las pruebas de chi cuadrado de Pearson Asociación lineal por lineal para aquellos pacientes, que sobrevivieron a la cirugía, a pesar de presentar una, dos o tres comorbilidades donde el valor de p ꞊ 0,000. Por otra parte, entre los fallecidos antes de 30 días del posoperatorio, no resultó significativa esta relación en el grupo que presentaba dos enfermedades asociadas (p ꞊ 0,8469). En el grupo de enfermos fallecidos 30 días después del posoperatorio, sí hubo significación estadística, donde el valor de p ꞊ 0,000.
Discusión
La literatura consultada5,6,8,9,10) reporta un porcentaje más elevado de prótesis totales (PT), pues se conoce que esta posibilidad terapéutica es la regla de oro en las afecciones traumáticas de la cadera. En Cuba, por diferentes razones económicas se utilizan con menor frecuencia las prótesis totales, ya que las mismas se reservan para pacientes jóvenes o de la tercera edad con validismo elevado. Los autores consideran que debe ampliarse el uso de las prótesis totales para una mayor cantidad de enfermos, ya que brinda resultados óptimos desde el punto de vista funcional, lo que se traduce en un aumento significativo de la calidad de vida de aquellos pacientes aquejados de FC.
Por otra parte, tener en cuenta que las prótesis parciales (PP), tienen su indicación precisa para el grupo de pacientes que, por comorbilidades, edad, validismo, entre otras, se benefician con este proceder.10,11,12
Los resultados de este estudio, en la variable edad, no distan de la literatura consultada tanto nacional, como internacional. Hay coincidencia, en que la edad de aparición está por encima de los 75 años. Múltiples autores hacen alusión a estos resultados y refieren que la fractura de cadera acontece en edades avanzadas de la vida y se espera se mantenga esta tendencia, pues la esperanza de vida en el planeta es cada vez mayor.9,10,11,12,13
Es criterio de muchos autores, que el crecimiento de este evento en el adulto mayor se debe a que la osteoporosis es el primordial componente causal, y la caída en estos pacientes es el mecanismo que la precipita. La osteoporosis crea modificaciones en la microestructura del hueso.3,5,10
En el transcurso de la vida, la densidad mineral ósea cae, y alcanza entre 55 y 58 % en mujeres y entre 35 y 39 % en varones, lo cual hace necesario su despistaje y control, ya que pronostica la posibilidad de fractura en el futuro.5,10,14,15
El deterioro funcional que se produce en pacientes mayores reduce la coordinación neuromuscular, la visión y la audición, se le suma la presencia de comorbilidades como enfermedades articulares y de tipo cognitivo, las cuales hacen que la marcha no sea óptima y aumente el desequilibrio. Se añade además el consumo de psicofármacos, muy común a esta edad, lo que influye aún más en el aumento de las discapacidades antes mencionadas, y da oportunidad de caídas y consiguientes fracturas.3,7,8,14
Algunas investigaciones evidencian que el sexo femenino es el más afecto con este tipo de fractura.6,15,16,17) En este estudio el sexo femenino alcanza un 75,3 % y establece una relación 3:1. Existen factores anatómicos y demográficos que lo predisponen a sufrir fracturas de cadera, entre los que se encuentran: una mayor expectativa de vida en relación con los hombres, una disposición en varo de la cadera, y el padecimiento del proceso osteoporótico en mayor medida, por la caída de estrógenos consecutiva a la menopausia.6,12,14)
Aunque la osteoporosis afecta a los dos sexos, de todas las etnias y edades, es mucho más frecuente en mujeres caucásicas posmenopáusicas.3,12,13,14
La desigualdad en la incidencia de fracturas entre estos grupos depende de las diferencias en el pico de masa ósea, que alcanzan también un papel significativo en la geometría del hueso.3,12,13,14
Por otra parte, la frecuencia y el tipo de caídas demuestran que las mujeres se caen más fácilmente que los hombres.
Las enfermedades crónicas más frecuentes, que cursan paralelamente al paso de los años, son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo II, la insuficiencia renal, la demencia senil, y la enfermedad de Parkinson, entre otras.4,6,8,10,11,12,13,14) En este estudio sólo 264 enfermos del total de pacientes intervenidos por FC, no refirieron enfermedades asociadas.
Son muchos los autores que destacan la importancia de las comorbilidades que presentan los pacientes en el momento del evento de fractura, pues estas están íntimamente vinculadas a la evolución postoperatoria, a la mortalidad, e incluso a la decisión del momento a realizar la intervención quirúrgica.10,11,12,13
Lo expuesto anteriormente radica en que se necesitan las condiciones mínimas de estabilidad hemodinámica, función cardiovascular, respiratoria o renal, para garantizar el éxito de la cirugía, por tanto, son precisamente estas comorbilidades las responsables del retraso en la solución quirúrgica de la fractura de la cadera, y por otra parte en el aumento significativo en la mortalidad.8,10,13,16,17
La mayoría de los investigadores coinciden en que el estado general previo de los pacientes con FC es el principal factor de riesgo para la mortalidad.13,17
La mejor valoración del estado general crónico se obtiene al contabilizar los diagnósticos de las enfermedades asociadas en el momento del accidente de la fractura.17
La literatura revisada, reporta una tasa de mortalidad entre los pacientes ancianos durante el primer año luego de haber sufrido la fractura, que fluctúa entre 14 y 36 %.3,6,16,17)
Los estudios epidemiológicos muestran que la fractura de cadera se asocia con un significativo incremento del riesgo de mortalidad entre 6 - 12 meses luego del daño.4,10,13) Sin embargo, una vez pasado el primer año del episodio fracturario, la tasa de mortalidad se iguala a las personas de su misma edad y género, que no han sufrido el accidente.8,10,17
El incremento del riesgo de muerte, luego de sufrir la fractura de cadera se asocia con edad avanzada, sexo masculino, enfermedad sistémica mal controlada, enfermedad psiquiátrica, institucionalización y complicaciones posoperatorias.3,10
Shiga T y otros17 presentan un estudio de 3517 pacientes tomados de la base de datos de la población danesa. El riesgo de mortalidad a los 30 días aumenta en los pacientes operados después de las 48 horas con una tasa de riesgo = 1,56; p = 0,02); adicionalmente el riesgo de mortalidad a los 90 días en pacientes operados después de las 24 horas presentó una tasa de riesgo de 1,23; p = 0,04. Al observar los hallazgos en los estudios anteriormente descritos, se observa un aumento en la mortalidad en los primeros meses, en aquellos pacientes que presentan retraso mayor de 48 horas en el tratamiento quirúrgico.
Los resultados expuestos anteriormente demuestran una semejanza con los desempeños acerca de la fractura de cadera en nuestro medio, lo cual permite llegar a la conclusión que en Cuba las soluciones para esta afección, no distan de lo realizado en otras latitudes del planeta, en el escenario traumatológico.
Consideraciones finales
La edad, el sexo y el estudio de las comorbilidades no distaron de los resultados obtenidos en estudios nacionales e internacionales. Se aboga a favor de las cirugías en las primeras 24 horas, ya que la fractura de cadera debe considerarse siempre como una urgencia quirúrgica. Los pacientes que se encontraban vivos en el momento del estudio y aquellos fallecidos al menos 30 días después del acto quirúrgico mostraron asociación con el número de comorbilidades.
La utilización de prótesis totales dista mucho de la media interpuesta actualmente en el mundo, donde la prótesis total se maneja como herramienta de elección. Las prótesis parciales quedan reservadas para pacientes que tienen una corta expectativa de vida y muy poco validismo.
