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Introducción
El cáncer incluye un amplio grupo de enfermedades que afectan cualquier parte del organismo. Se caracteriza por la rápida multiplicación de células anormales más allá de sus límites habituales,1 y se considera un grave problema de salud pública por su amplia distribución a nivel mundial.2,3
El término metástasis se utiliza en medicina para designar la diseminación de un cáncer, originado en cualquier órgano, hacia otro sitio del organismo. Esta propagación ocurre por contigüidad, vía hemática o linfática.3,4,5) Cualquier tipo de cáncer puede irradiar a los huesos, pero el 80 % de las metástasis óseas provienen de los cánceres de mama, próstata, pulmón y el mieloma múltiple.6)
El cáncer de mama constituye el cáncer más común en las mujeres, y aunque también afecta a los hombres, no supera el 1 %.7) Los sitios más comunes para la metástasis del cáncer de mama son los huesos, el cerebro, los pulmones y el hígado. Un diagnóstico de cáncer de mama metastásico en los huesos resulta preocupante.8 Sin embargo, con el cuidado apropiado, las personas mantienen una buena calidad de vida.
El cáncer de mama metastásico en los huesos se origina dentro del tejido mamario y, posteriormente, se propaga al tejido óseo. Desde el punto de vista clasificatorio, entra dentro de la fase más avanzada del cáncer de mama (Etapa IV).9,10 Estas metástasis del cáncer de mama afectan a cualquier parte del tejido óseo, pero con mayor frecuencia a la columna vertebral, las costillas, la pelvis ósea, los brazos y las piernas.7
La sintomatología clínica de metástasis ósea inicia con la lesión primitiva en mama y puede desarrollarse muchos años después del diagnóstico e, incluso, del tratamiento del cáncer de mama.11) Las lesiones osteolíticas (las más frecuentes) del cáncer óseo metastásico aparecen por mediación de las células tumorales. Estas actúan directamente sobre el microentorno celular o estimulan indirectamente la diferenciación de los osteoclastos, mediante la liberación de factores osteoclastogénicos y osteoblásticas, en las que las células tumorales inducen una formación ectópica de hueso reticular.5,7)
Varios tipos histológicos del cáncer de mama llegan al hueso. Según las referencias internacionales, los más frecuentes son el carcinoma ductal infiltrante (más del 70 %) y los sarcomas.6) Estos últimos constituyen una variedad de cáncer altamente agresiva, con un crecimiento muy rápido, y se diseminan por la vía hemática solamente y no por contigüidad.12,13,14) El pronóstico depende de todos estos factores. Algunas publicaciones informan que la supervivencia al año se encuentra entre el 40-59 %, mientras que la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS) la ubica en más de 5 años.3,7)
Las metástasis óseas se diagnostican a partir del cuadro clínico, el examen físico y los complementarios.15 La sintomatología más usual incluye el antecedente personal de cáncer de mama diagnosticado (operado o no), los dolores óseos, las fracturas espontáneas (por debilidad ósea) y la compresión neurológica (nerviosa).16 Al examinar estos pacientes, los hallazgos dependen del tipo y la localización de la lesión, para comprobarla se indican estudios complementarios.
Las técnicas diagnósticas imagenológicas dependen de los medios del centro. La radiografía simple, la gammagrafía ósea con tecnecio-99, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) indican la localización, la extensión y las características de las lesiones.17,18
En el laboratorio clínico se dosifica el calcio sérico si está elevado. Se realiza citología o biopsia del tejido óseo para la confirmación del diagnóstico. Como se encuentra en una etapa avanzada (Etapa IV), se aplica tratamiento paliativo para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.7,8) La poliquimioterapia, la radioterapia, los radiofármacos, la hormonoterapia y la cirugía se basan en el tratamiento de la lesión primaria.19)
Las metastasectomías descompresivas se realizan en casos puntuales, sobre todo en la columna.20,21) Como drogas se utilizan, del grupo de los biofosfonatos, el pamidronato y el ácido zoledrónico (Zoladec), con muy buenas respuestas.21) El objetivo del presente artículo fue caracterizar las metástasis óseas por cáncer de mama en casos atendidos en el Hospital Universitario “General Calixto García” entre 2017 y 2022.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en el Hospital Universitario “General Calixto García” entre enero de 2017 y diciembre de 2022. El universo lo constituyeron 2086 casos diagnosticados con cáncer de mama y discutidos en el Grupo Multidisciplinario de Cáncer de Mama. La muestra se conformó por 815 pacientes que cumplieron los criterios de selección (774 en etapas quirúrgicas (I-III) + 41 en etapa IV).
Se emplearon métodos teóricos para la revisión bibliográfica. Se realizó el análisis, la síntesis y la contrastación de criterios, a partir de los materiales revisados y los juicios de los autores. Se utilizaron los métodos empíricos de la observación y el análisis documental (revisión de historias clínicas y libro de movimiento hospitalario).
Se estudiaron las variables edad, color de la piel, año de estudio, lugar de procedencia, mama afectada, tipo histológico, etapa de la enfermedad, localizaciones metastásicas en tejido óseo, tipo de tratamiento quirúrgico a la enfermedad de base y a las metástasis.
Los datos se procesaron en una base de datos con el programa Microsoft Office Excel y se importaron mediante el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 25.0 para Windows. Se empleó el porcentaje como medida resumen para las variables cualitativas y se aplicaron procedimientos de la inferencia estadística. Se trabajó para un nivel de confianza del 95 % y los valores de p < 0,05 se consideraron de significación estadística. Los resultados se representaron en textos y tablas estadísticas. La investigación se desarrolló con previo consentimiento informado de los pacientes.
Resultados
Se trataron quirúrgicamente 774 pacientes para un 94,6 % y 41 pacientes en etapa IV no tuvieron indicación quirúrgica (tabla 1).
Tabla 1 Comportamiento por etapas
| Muestra por años | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Etapas I-II (quirúrgicas) | 146 | 103 | 117 | 131 | 128 | 149 | 774 |
| Etapa IV (No quirúrgica) | 9 | 5 | 6 | 7 | 6 | 8 | 41 |
| Total | 155 | 108 | 123 | 138 | 134 | 157 | 815 |
De los casos en etapas I-III, se diagnosticó metástasis óseas en 29 (3,74 %) en algún momento del tratamiento (oncoespecífico) o el seguimiento evolutivo. De las 41 pacientes en etapa IV, no tratadas quirúrgicamente por el avance de la enfermedad (cáncer metastásico), 26 presentaron metástasis óseas (63,4 %) y el resto (36,6 %), en otras localizaciones (tabla 2).
Tabla 2 Metástasis óseas
| Etapa clínica con metástasis ósea | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Etapas I-III | 9 | 4 | 5 | 7 | 3 | 1 | 29 |
| Etapa IV | 5 | 3 | 2 | 5 | 4 | 7 | 26 |
| Total | 14 | 7 | 7 | 12 | 7 | 8 | 55 |
En la muestra de casos metastásicos en hueso, la distribución por grupos etarios se relacionó con las etapas clínicas. Los grupos de 50-59 años y 60-69 años presentaron la mayor cantidad de casos (41 para un 74,5 %). Esto se considera directamente proporcional al número de casos en que se presenta la incidencia del cáncer de mama en estos grupos de edades (tabla 3).
Tabla 3 Grupos etarios
| Grupos etarios | Etapas I/III | Etapa IV | Total |
|---|---|---|---|
| 30-39 años | 1 | - | 1 |
| 40-49 años | 1 | 2 | 3 |
| 50-59 años | 12 | 8 | 20 |
| 60-69 años | 10 | 11 | 21 |
| 70-79 años | 3 | 4 | 7 |
| 80 años y más | 2 | 1 | 3 |
| Total | 29 | 26 | 55 |
Las variedades histológicas predominantes en las tomas óseas metastásicas resultaron el carcinoma ductal infiltrante y el sarcoma (tabla 4).
Tabla 4 Variedades histológicas
| Tipo histológico del tumor | Pacientes | % |
|---|---|---|
| Carcinoma ductal infiltrante (CDI) | 36 | 65,4 % |
| Carcinoma lobulillar (C.LOB) | 6 | 11 % |
| Carcinoma ducto-lobulillar (CD-L) | 4 | 7,3 % |
| Sarcomas | 9 | 16,3 % |
| Total | 55 | 100 % |
La localización mamaria no se consideró significativa porque se presentaron 28 en la mama derecha, 25 en la mama izquierda y dos en ambas mamas; aunque predominó topográficamente el cuadrante superior externo (CSE) con 47,2 %. El tipo de cirugía más realizada en las etapas I-III fue la MRM (25 casos) sobre la cirugía conservadora (4 casos). La tabla 5 relaciona el tiempo de aparición de las metástasis relacionadas con la cirugía en este grupo de pacientes.
Tabla 5 Tiempo de aparición de las metástasis óseas
| Año | Pacientes | Seis meses | Un año | Dos años | Tres años | Cuatro años | + Cinco años |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2017 | 9 | - | 2 | 4 | 2 | 1 | - |
| 2018 | 4 | - | 1 | 1 | 2 | - | - |
| 2019 | 5 | 1 | - | 2 | 1 | 1 | - |
| 2020 | 7 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | - |
| 2021 | 3 | - | 1 | 1 | - | 1 | |
| 2022 | 1 | - | - | - | 1 | - | - |
| Total | 29 | 2 | 5 | 10 | 8 | 3 | 1 |
Las metástasis óseas aparecieron con mayor frecuencia pasados dos y tres años del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas presentadas por las pacientes del estudio fueron dolores óseos, fracturas espontáneas (por debilidad ósea) y compresión neurológica (nerviosa). Predominaron las metástasis con localización múltiple en 18 casos (32,7 %), seguida de la columna vertebral con 16 (29 %) (tabla 6).
Tabla 6 Localización de las metástasis
| Localización | Etapas II-III | Etapa IV | Total |
|---|---|---|---|
| Columna vertebral | 9 | 7 | 16 |
| Cráneo | 4 | 3 | 7 |
| Múltiples | 7 | 11 | 18 |
| Tibia | 2 | - | 2 |
| Pelvis ósea | 2 | 5 | |
| Costilla | 3 | 6 | |
| Dedo meñique | 1 | - | 1 |
| Total | 29 | 26 | 55 |
Diagnosticada la metástasis ósea, se aplicó tratamiento quirúrgico (metastasectomías) a cuatro pacientes (7,2 %): tres descompresiones de columna vertebral y una exéresis del dedo meñique. Se utilizaron también biofosfonatos como el ácido zoledrónico (Zoladec) en los 55 casos. De las 29 pacientes en etapa I-III se mantienen vivas 17 (58,6 %) y fallecieron 12 (41,4 %), de las 26 casos en etapa IV se hallan vivas 7 (26,9 %) y fallecieron 19 (73,1 %); para una supervivencia de 43,6 % y una mortalidad de 56,4 %.
Discusión
Las variedades histológicas predominantes en las tomas óseas metastásicas resultaron el carcinoma ductal infiltrante y el sarcoma, lo cual se corresponde con las publicaciones revisadas. Los sarcomas son formas de presentación con una agresividad muy alta, y una evolución rápida y tórpida. Estos no metastizan por vía linfática, sino por vía hemática.12,13,14)
Los reportes internacionales coinciden en plantear que existe un porcentaje alto de pacientes con metástasis óseas desde el diagnóstico y otros la presentan durante la evolución de la enfermedad, ya que las micrometastasis resultan difíciles de precisar y, en ocasiones, tardan años en aparecer.20) Más del 80 % de los pacientes con cáncer de mama en estados avanzados tienen metástasis ósea con lesiones tanto osteolíticas como osteoblásticas; lo cual se correspondió con la serie investigada.5
La mayoría de las pacientes con metástasis óseas manifiestan dos tipos de lesiones (osteolítica y osteoblásticas), que pueden aparecer en etapas IV con metástasis o en el curso evolutivo del cáncer.21Vicent y otros22 coinciden en lo anterior y utilizan, además, las diferentes técnicas para el diagnóstico como la gammagrafía ósea con tecnecio 99, la resonancia magnética nuclear, entre otras.
Olivera y otros23 afirman, a partir del estudio de un caso sin lesiones mamarias detectables con cáncer metastásico en piel y hueso, que las metástasis óseas sobrepasan en número a los tumores óseos primarios; por ende, después de los 40 años todo tumor óseo deberá catalogarse como metastásico hasta demostrar lo contrario.
El ácido zoledrónico pertenece a la tercera generación de biofosfonatos y constituye un potente inhibidor de la resorción mediada por osteoclastos. Se utiliza en el tratamiento de la osteolisis secundaria a metástasis óseas por cáncer de mama. Concepción y otros24 señalan la importancia de este medicamento y confirman que mejora la calidad de vida relacionada con la salud. En la presente investigación los pacientes alcanzaron excelentes resultados con el uso de este medicamento.
En resumen, se puede concluir que el alto porcentaje de pacientes diagnosticadas en etapa IV con metástasis ósea, se acompaña de una alta mortalidad. El tratamiento quirúrgico prácticamente no se utiliza cuando el cáncer se ha difuminado hacia los huesos. Se recomienda la vigilancia estricta de los casos en etapas I-III en su seguimiento por la potencialidad de desarrollar una metástasis ósea.
