Artículo especial

Factores de prescripción antibiótica en infección urinaria en un hospital de Huánuco

Antibiotic Prescription Factors in Urinary Tract Infection in a Hospital in Huánuco

0000-0001-7966-769XHernán Sotelo R^{1  *}  , 0000-0002-3520-317XDeysy K. Cornelio¹  , 0000-0001-7027-0100Luis Mandujano Valdivieso¹  , 0000-0002-1511-5877Jarvis Raraz Vidal¹  , 0000-0002-0538-1979Omar Raraz Vidal¹ 

¹Universidad Nacional “Hermilio Valdizán”, Huánuco, Perú.

RESUMEN

Introducción:

La infección del tracto urinario tiene impacto mundial por ser causa común de prescripción antibiótica empírica, por lo que la elección del tratamiento representa un desafío para el médico.

Objetivos:

Identificar los factores asociados a una adecuada prescripción antibiótica empírica en pacientes con infección del tracto urinario.

Métodos:

Se realizó un estudio analítico transversal. Se revisaron 275 resultados de urocultivos positivos de febrero a octubre del 2019, se excluyeron 97 debido a que no cumplieron los criterios de selección, quedaron 178 como población elegible. Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes diagnosticados en los consultorios externos del Hospital Regional “Hermilio Valdizán”, Perú. Para el análisis bivariado se utilizó el test estadístico ji al 2, prueba de Fisher, la razón de prevalencia (RP), intervalos de confianza al 95 % y p < 0,05.

Resultados:

Se recolectó información de la historia clínica de 178 pacientes, la edad media fue de 57,41 (+1,27 años) en hombres (48,8 %) y mujeres (51,2 %). El uropatógeno más aislado fue Escherichia coli (51,69 %). El 58,99 % de pacientes recibieron una prescripción antibiótica inadecuada. Fueron evaluados en general por un médico urólogo (48,8 %). Las comorbilidades más frecuentes fueron: hiperplasia benigna de próstata (HBP) y obesidad. En el análisis bivariado, se encontró asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la prescripción adecuada de antibióticos con la diabetes y Klebsiella; la asociación entre los otros factores fue no significativa (p > 0,05).

Conclusiones:

La prescripción antibiótica empírica en infecciones urinarias a menudo es inadecuada, por la complacencia durante el tratamiento. La prescripción empírica de antibióticos es adecuada en pacientes con diabetes y con riesgo de infección por el uropatógeno Klebsiella, ya que los pacientes con diabetes tienen riesgo de infección con cepas resistentes y los médicos son más cautelosos al recetar antibióticos.

Palabras-clave: uropatógeno; especialidades médicas; tratamiento; infecciones urinarias

ABSTRACT

Introduction:

Urinary tract infection has a global impact as it is a common cause of empirical antibiotic prescription, so the choice of treatment represents a challenge for the doctor.

Objective:

To identify the factors associated with an adequate empirical antibiotic prescription in patients with urinary tract infection.

Methods:

A cross-sectional analytical study was carried out in 275 positive urine culture results, which were reviewed from February to October 2019. Ninety-seven were excluded because they did not meet the selection criteria, 178 remained as an eligible population. The medical records were reviewed for these patients diagnosed in the outpatient clinics of Hermilio Valdizán Regional Hospital, Peru. For the bivariate analysis, chi-2 statistical test, Fisher's test, the prevalence ratio (PR) were used. 95% confidence intervals and p < 0.05 were considered.

Results:

Information was collected from the medical record of 178 patients, the mean age was 57.41 (+1.27 years) in men (48.8%) and women (51.2%). The most isolated uropathogen was Escherichia coli (51.69%). 58.99% of patients received inappropriate antibiotic prescription. They were generally evaluated by a urologist (48.8%). The most frequent comorbidities were benign prostatic hyperplasia (BPH) and obesity. In the bivariate analysis, a statistically significant association (p < 0.05) was found between the appropriate prescription of antibiotics with diabetes and Klebsiella; the association between the other factors was not significant (p > 0.05).

Conclusions:

Empirical antibiotic prescription in urinary infections is often inadequate, due to complacency during treatment. Empirical prescription of antibiotics is appropriate in patients with diabetes and at risk of infection with the uropathogen Klebsiella, since patients with diabetes are at risk of infection with resistant strains and physicians are more cautious when prescribing antibiotics.

Key words: uropathogen; medical specialties; treatment; urinary infections

Introducción

La infección del tracto urinario es un problema de salud pública que anualmente afecta a más de 150 millones de personas en todo grupo de edad y género.¹⁾ Actualmente representa alrededor de siete millones de consultas ambulatorias,²⁾ generando un impacto en la economía por el alto costo de atención anual.¹⁾ Además, viene a ser causa principal de prescripción antibiótica empírica, ya que alrededor del 60 % reciben antibióticos empíricos para evitar complicaciones y aliviar los síntomas. No obstante, se reconoce que la prescripción no siempre es la apropiada, lo que genera un desafío por riesgos de resistencia a los antibióticos.^3,4,5) Por tal motivo, seleccionar un antibiótico empírico precoz es relevante en este tipo de infecciones.

La elección del antibiótico empírico se basa en la sospecha de los agentes etiológicos más frecuentes. Generalmente el uropatógeno más frecuente es la Escherichia coli, seguido de otras bacterias como Enterococcus, Klebsiella y Proteus,^6,7,8 pero se han detectado que esto puede variar en algunos centros de atención e incluso en otras áreas geográficas.^3,4,8 Esto se debe a que los uropatógenos se han vuelto resistentes a los antibióticos creando mecanismos de resistencia. En la actualidad la aparición de cepas resistentes ha llevado a errores de prescripción de antibióticos, requiriendo una vigilancia constante.⁹ Por esa razón conocer la variación del perfil bacteriológico es importante para una adecuada prescripción antibiótica empírica.

La evidencia menciona, como factores que se asocian a la prescripción antibiótica, las características del paciente y la formación del médico tratante.¹⁰ Se encontró que la prescripción inadecuada de antibióticos está relacionado con las comorbilidades del paciente, entre ellas, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, infección urinaria alta y complicada.¹¹ Además, la especialidad del médico en la atención se asocia a la adecuada prescripción, así lo evidenciamos en los médicos infectólogos, quienes realizan prescripción antibiótica empírica adecuada en comparación con otras especialidades,¹² motivo por el que incluimos estos factores a nuestro estudio.

En Huánuco podemos reconocer que la infección urinaria representa el cuarto lugar con relación a las enfermedades más frecuentes; además, la asociación que se encontró entre la infección por Echerichia coli con β-lactamasas de espectro extendido con el uso previo de antibióticos, implica un riesgo de error al indicar un tratamiento.^6,13 La prescripción antibiótica óptima en la infección urinaria evita la resistencia bacteriana y reduce los costos en la atención. Por lo expuesto anteriormente el presente trabajo tuvo como objetivo identificar los factores asociados a una adecuada prescripción antibiótica empírica en pacientes con infección del tracto urinario.

Métodos

Se realizó un estudio transversal analítico de febrero a octubre del 2019 en el Hospital Regional “Hermilio Valdizán”, Huánuco, Perú.

Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, considerando una población total de 1600 pacientes con resultados de cultivos, de los cuales se seleccionaron 525 pacientes con urocultivos. Posteriormente, se delimitaron 275 pacientes con urocultivos positivos y se excluyeron 97, debido a que no cumplieron con los criterios de selección. Finalmente, ingresaron al estudio 178 pacientes con urocultivos positivos atendidos en consultorios externos con diagnóstico de infección del tracto urinario no complicado y que cumplieron con los criterios de selección.

Criterios de inclusión: Tener la edad de 18 años a más, haber recibido orden de urocultivo durante la consulta externa, pacientes con resultados de urocultivo positivo y antibiograma dentro las 72 horas posterior a la consulta.

Criterios de exclusión: Aquellos pacientes menores de 18 años, con enfermedades congénitas no urológicas, con tratamiento antibiótico durante la consulta, hospitalizados y con datos incompletos en la historia clínica.

Para la medición de las variables (prescripción antibiótica, uropatógeno, comorbilidades del paciente y especialidad médica), se hizo una revisión bibliográfica para la construcción de una ficha de recolección de datos. Para la variable de interés, prescripción antibiótica, se consideró como indicador la concordancia entre el antibiótico prescrito el día de la consulta y el resultado del antibiograma que se realizó a las 72 horas posterior a la consulta. Se definió como prescripción adecuada cuando el antibiótico indicado se ajustaba a la sensibilidad del uropatógeno y se catalogó como inadecuada cuando el uropatógenos mostraba resistencia al antibiótico prescrito, también a los pacientes con resultados positivos que no recibieron tratamiento en la consulta con resultados. La variable uropatógeno se categorizó de acuerdo a los resultados obtenidos en el reporte del urocultivo (E. Coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomona y Candida); la variable comorbilidad fue seleccionada de acuerdo a lo reportado en la historia clínica: diabetes, enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial, obesidad, VIH, neoplasias, HBP, infección del tractus urinario (ITU), previas alteraciones anatómicas del tracto urinario, sin comorbilidad). se categorizó la variable Especialidad Médica de acuerdo a lo encontrado en el Registro Nacional de Especialistas del Médico Prescriptor (médico internista, médico infectólogo, médico urólogo, médico ginecólogo) considerando al médico general como médico sin especialidad.

La ficha de recolección fue validada por juicio de expertos (urólogos, infectólogos, nefrólogos) con un promedio de 91,28 %. Después del estudio piloto, se consideraron 10 preguntas, con 4 dimensiones (datos generales, antecedentes personales, información del uropatógeno, datos del médico prescriptor) con alternativas múltiples. La prueba piloto se realizó con 25 historias clínicas. La primera sección de preguntas consistió en recopilar los datos generales del paciente (sexo, edad, procedencia, talla, peso), en la segunda sección nos enfocamos en los antecedentes personales (comorbilidades), en la tercera sección se recolectó información sobre el antibiótico prescrito, el resultado del urocultivo, susceptibilidad y resistencia del uropatógeno y el tipo de uropatógeno en la última sección nos enfocamos en saber la especialidad del médico prescriptor.

Se recolectó la información entre febrero y octubre del 2019 a partir de las historias clínicas físicas, previa autorización del área académica del Hospital Regional “Hermilio Valdizán”. Tras una revisión detallada de las historias clínicas, se codificaron los datos del paciente y la información se subió a una base de datos en el programa Excel. Posteriormente se pasó la información al programa estadístico SPSS versión 25.

En el análisis descriptivo para las variables cualitativas, se utilizaron frecuencias y porcentajes y, para las cuantitativas, la mediana, media, desviación estándar. En el análisis inferencial, se utilizó el test estadístico ji al cuadrado a los que cumplieron con el supuesto y la prueba de Fisher a las variables que no lo hicieron. Las medidas de asociación que se usaron fueron razón de prevalencia e intervalos de confianza al 95 % y un valor p significativo, para lo cual se empleó el paquete estadístico SPSS versión 25.

El trabajo recibió la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Nacional “Hermilio Valdizán” con oficio N°0550-2020-UNHEVAL-DIU.¹⁴ Se garantizó el anonimato a través de códigos por paciente y respetando los principios éticos descritos en la declaración de Helsinki.¹⁵

Resultados

El estudio se realizó con 178 historias clínicas de pacientes. Las mujeres representaron el 51,32 % y los varones, el 48,8 %. La edad media de los pacientes fue de 57,41 años (± 1,51), la media de la talla fue de 1,55 metros ( ± 0,05) y la media del peso fue de 62, 19 kg ( ±1,02). Asimismo, el lugar de procedencia más frecuente fue Huánuco, zona urbana, con un 51,12 % (tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas de pacientes de consultorios externos con prescripción antibiótica empírica en infecciones urinarias 

Fuente: Recolección de datos secundarios a través de las historias clínicas.

El uropatógeno más aislado fue: Escherichia coli con 51,69 %, seguido por Klebsiella con 13,48 %, el resto de uropatógenos aislados representaron menos del 10 % (fig.).

Fig Frecuencia de uropatógenos en infección del tracto urinario. 

Se evidenció que el 58,99 % recibió una prescripción del tratamiento antibiótico inadecuada. Del total, un 35,96 % de pacientes no presentó ninguna comorbilidad y el 63,11 % presentó comorbilidades, de las cuales las más frecuentes fueron HBP y obesidad. Los pacientes con ITU fueron evaluados con mayor frecuencia por un médico urólogo, seguido de un internista y un ginecólogo (tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas de pacientes de consultorios externos con prescripción antibiótica empírica en infecciones urinarias 

Fuente: Recolección de datos secundarios a través de las historias clínicas.

En el 88,8 %, de casos los médicos no prescriben ningún antibiótico y si lo hacen, los antibióticos con mayor prescripción fueron: el ciprofloxacino con 6,7 % seguido de dos antibióticos juntos en un 1,7 % (tabla 3).

Tabla 3 Frecuencia de antibióticos prescritos 

Con lo que respecta a la frecuencia de resistencia se evidenció que las cefalosporinas fueron las más resistentes con 63,48 % seguido por fluoroquinolonas con un 57,3 % (tabla 4).

Tabla 4 Frecuencia de resistencia de antibióticos 

Fuente: Recolección de datos secundarios a través de las historias clínicas.

En el análisis bivariado, se encontró asociación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre las comorbilidades: diabetes e infección por klebsiella y la prescripción adecuada del tratamiento empírico; la asociación entre las demás comorbilidades, uropatógenos, especialidad médica y la prescripción antibiótica empírica en pacientes con infección del tracto urinario fue no significativa (p > 0,05). Se consideró una precisión del 5 % con un intervalo de confianza del 95 % (tabla 5).

Tabla 5 Análisis bivariado entre uropatógeno aislado, comorbilidades y la especialidad médica a la prescripción antibiótica empírica en infecciones urinarias de consultorios externos 

Fuente: Recolección de datos secundarios a través de las historias clínicas.

Discusión

El gran impacto que generó la pandemia de la COVID-19 obligó al ministerio de salud inmunizar¹⁶ y educar a la población para prevención de la COVID-19,¹⁷ pero descuidó otras enfermedades como la ITU, que puede causar pielonefritis y resistencia al tratamiento.¹⁸

La prescripción antibiótica en la infección del tracto urinario muestra dificultades en todo el mundo, entre ellos Francia, donde UN 17 % de tratamientos se consideran apropiados y 50 % innecesarios.¹⁹⁾ En España y Chile se evidenció más de un 40 % de prescripciones inadecuadas.^20,21 La evidencia nacional muestra que al menos 60 % de la población recibió prescripción antibiótica empírica inadecuada, la infección de tracto urinario fue una de las enfermedades frecuente en los porcentajes de prescripciones inadecuadas, generando así la resistencia para ciertos antibióticos.^22,23

En el presente estudio, al 88,7 % de pacientes con resultado patológico de orina no le prescribieron ningún antibiótico durante la consulta médica. Esto puede deberse que los médicos podrían esperar el resultado del antibiograma para luego prescribir un tratamiento específico y evitar la resistencia a los antibióticos.²⁴⁾ Este resultado difiere de lo descrito por O´Brien quien observó una alta frecuencia de prescripción antibiótica empírica del 60 % que, posteriormente, tuvieron un cultivo negativo y un 25 % de los que tuvieron un cultivo positivo no prescrito antibióticos empíricos.²⁵⁾ Un estudio español demuestra que el miedo de las complicaciones (pielonefritis), sumado al desconocimiento de la resistencia antibiótica, otorgarían una actitud complaciente hacia el paciente en el momento de la prescripción, lo cual se asocia al mal uso de antibióticos.²⁶ Este hallazgo podría explicar el alto porcentaje de prescripciones antibióticas empíricas inadecuadas encontradas en nuestro estudio (58,99 %).

Se estudiaron las comorbilidades como factor asociado, ya que el consumo de otros medicamentos en las diferentes enfermedades genera mayor dificultad para elegir un antibiótico adecuado en el tratamiento empírico de la infección urinaria.²⁷⁾ En este estudio, la diabetes fue la única comorbilidad asociada al tratamiento empírico adecuado en pacientes con infección urinaria. La asociación encontrada entre diabetes y prescripción antibiótica empírica inadecuada se debería a que los pacientes con diabetes tienen riesgo de infecciones urinarias al tener disminuida la inmunidad;²⁸⁾ además, estos pacientes son propensos a tener patógenos resistentes como causa de sus infecciones urinarias recurrentes,²⁹ aumentando su susceptibilidad de acuerdo a la duración y la gravedad de la diabetes.³⁰ También se debe tener en cuenta la adherencia al tratamiento, ya que a mayor edad menor es la adherencia al tratamiento.³¹⁾ Por tanto, el tratamiento debe ofrecerse solo a los casos sintomáticos, ya que la bacteriuria asintomática es un hallazgo común.²⁹⁾ Por otro lado, difiere de lo evidenciado por Garza, quien describe que las comorbilidades como diabetes mellitus e hiperplasia prostática no presentan asociación significativa con la resistencia antibiótica.³² Otros autores encontraron que la mayor frecuencia de tratamiento inapropiado se evidenció en pacientes con hipertensión arterial (HTA), infección por VIH y enfermedades crónicas.^19,20

La Klebsiella pneumoniae es una de las bacterias que más frecuentemente causa infecciones del tracto urinario asociadas a la atención de la salud.³³ La Klebsiella fue el segundo uropatógeno frecuente en las infecciones del tracto urinario en nuestro estudio. Asimismo, la Klebsiella ssp. fue la única bacteria que se asoció a la prescripción antibiótica empírica adecuada. Esto puede deber que el médico conoce la virulencia de esta bacteria,³⁴ por lo que inicia un tratamiento empírico con objetivo de erradicarla para evitar las infecciones nosocomiales, ya que pueden causar problemas graves, incluso provocar la muerte en la mitad de los casos notificados, por lo que es un verdadero desafío para los médicos. Actualmente, no se dispone de guías de cara a elegir el tratamiento más adecuado en cada caso concreto.³³ A pesar de ello, es importante conocer el patrón de resistencia de la Klebsiella a nivel local para combatir empíricamente las infecciones urinarias.³⁵ Un estudio realizado en Lima muestra que el 33,3 % de cepas de Klebsiella fueron resistentes a la colistina, antibiótico utilizado como última opción en infecciones por Klebsiella.³⁶⁾ Es necesario tomar intervenciones tales como informes periódicos de datos de resistencia local, educación y capacitación de médicos para para ayudar a facilitar el uso apropiado de antimicrobianos.

Este estudio no encontró asociación entre la especialidad médica y la prescripción antibiótica; sin embargo, se observa mayor frecuencia de prescripción inadecuada en los médicos urólogos. Este resultado puede deberse a que no se conoce se conoce la sensibilidad y uropatógenos frecuentes en la ciudad de Huánuco. En un estudio se encontró una alta prevalencia de prescripciones ambulatorias inadecuadas de quinolonas en Urología, siguieron registros incompletos, falta de uso de laboratorio o falta de atención a las alternativas, la duración del tratamiento y la elección de quinolonas fueron frecuentemente inadecuadas.³⁷ Esto coincide con otros estudios, que muestran altos porcentajes de tratamiento inadecuado encontrado en los servicios de urología, cirugía y medicina intensiva.^38,39) Por lo tanto, promocionar actividades académicas sobre el manejo antibiótico mejoraría la prescripción tanto en médicos generales como en especialistas. El uso racional de los antibióticos en pacientes con buena tolerancia oral se maneja de forma ambulatoria y el médico debe valorar el estado clínico del paciente para el manejo de la infección.

En este estudio se encontró que los antibióticos con mayor prescripción fueron el ciprofloxacino y la clindamicina, datos similares se mostraron en un Hospital de Lima, donde se observó la utilización creciente de ciprofloxacino y un alto porcentaje de uso inadecuado en infección urinaria.⁴⁰⁾ Pero difieren de otros estudios encontrados que muestran mayor frecuencia de prescripción antibiótica para la ampicilina, amoxicilina, cefalexina y ciprofloxacino en pacientes con infección urinaria.^41,42 Este estudio muestra también una gran discrepancia con el tratamiento recomendado en las guías de práctica clínica para infección del tracto urinario según el Ministerio de Salud, que recomiendan el manejo ambulatorio por consultorio externo para infecciones no complicadas con nitrofurantoína, fosfomicina o trimetoprima sulfametoxazol, mientras que las infecciones complicadas con cefalosporinas orales o amikacina.⁴³

Las limitaciones del estudio fueron la pequeña muestra debido a la pérdida de resultados y dificultad para acceder a la historia clínica. Además, existen pocos artículos publicados referente al tema en Latinoamérica y Perú. Según los resultados podemos recomendar realizar capacitación continua en la actualización del manejo de antibióticos dirigidos a los médicos tanto generales como especialistas.

En conclusión, la prescripción antibiótica empírica en infecciones urinarias a menudo es inadecuada, por la complacencia durante el tratamiento. La prescripción empírica de antibióticos es adecuada en pacientes con diabetes y con riesgo de infección por el uropatógeno Klebsiella, ya que los pacientes con diabetes tienen riesgo de infección con cepas resistentes y los médicos son más cautelosos al recetar antibióticos.

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Recibido: 21 de Febrero de 2023; Aprobado: 11 de Septiembre de 2023

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.