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Introducción
Las deformidades de la rodilla ocurren en el eje axial, coronal y rotacional. En relación al primer eje, la desviación en varo y valgo son las más encontradas en pacientes con gonartrosis tanto de causa primaria o secundaria. 1,2,3,4
El diagnóstico de las deformidades axiales de la rodilla es clínico e imagenológico, dentro de los elementos clínicos se puede encontrar el dolor, la angulación visible y la presencia en ocasiones de síntomas y signos mecánicos por lesión del menisco en el compartimento estrechado, que por lo general es de localización medial en caso del varo de la rodilla. 5,6,7
Los métodos de medición disponibles más empleados de manera tradicional incluyen la articulación de la cadera, rodilla y tobillo en un mismo plano o toma radiográfica, son casetes de gran tamaño y no siempre están disponibles en los servicios de imagenología para realizar esta técnica.
Para llevar a cabo la medida de la deformidad de la rodilla se necesita de entrenamiento del personal médico y paramédico con la técnica radiográfica, la que tiene características muy específicas, además de la familiarización con relación a los diferentes métodos. 8,9,10,11
La realización de la medición en las deformidades de rodilla, es importante debido a que define la conducta a tomar, evidencia la progresión de la deformidad en varios tiempos evolutivos y permite conocer la efectividad del tratamiento de realineación. Así como la presencia de los cambios degenerativos en relación con los síntomas y signos. 12,13,14
Con la introducción de la tecnología digital para las radiografías se mejora de manera ostensible la calidad, pero surge la necesidad de otros métodos de medición que con anterioridad se realizaban sobre la película radiográfica.
La necesidad de un método fácil y rápido motivó a los autores del trabajo a profundizar en la búsqueda de información sobre este tema y adaptarlo a nuestro medio.
Métodos
La búsqueda y revisión de la información se realizó en un periodo de cuatro meses (primero de abril de 2018 al 30 de junio de 2018) y se emplearon las siguientes palabras: knee angular deformities, measurement of knee deformities, measures and knee angular deformities, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 213 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 32 citas seleccionadas para realizar la revisión, 29 de los últimos cinco años.
Se consideraron estudios de pacientes con deformidad angular en la gonartrosis primaria y secundaria en adultos y se excluyeron investigaciones relacionadas con la artroplastia parcial o total de rodilla, en cadáveres y en animales.
Para la medición de la rodilla se utilizó el software libre ImageJ ubicado en el sitio https://imagej.net/Welcome, 15 y el programa power point de Microsoft office.
Desarrollo
Los primeros indicios de la deformidad angular se detectan al examen físico de la articulación donde se aprecia la desviación visible de la rodilla (Figura 1).
Figura 1 Imagen clínica de paciente con deformidad en varo de ambas rodillas, más marcada en la izquierda.
Mediante la exploración física se puede determinar el ángulo clínico tibiofemoral que consiste en tomar como referencia la espina iliaca anterosuperior, el centro de la rótula y del tobillo, en caso de deformidad en varo es útil la medición intercondilar, pero la medición más exacta es a través de los métodos radiológicos, entre ellos la radiografía simple. 16,17
Las vistas radiográficas de la articulación de la rodilla pueden ser en sentido anteroposterior, lateral, las que además pueden ser en extensión, flexión, con o sin carga de peso. Una de las vistas más usadas es la descrita por Rosenberg T citada por Tipton SC et al. 18) es llevada a cabo con el paciente de pie en 45 grados de angulación en flexión de la rodilla y desviación del rayo de 10 grados de angulación caudal, el cual apunta hacia el polo inferior de la rótula, para poder observar la superficie y espacio articular en toda su extensión, esta vista radiográfica ha demostrado ser de mayor exactitud, sensibilidad y especificidad, para medir la desviación angular y espacio articular, que otras vistas en extensión de rodilla. 19,20,21
Los métodos de medición radiográficos más empleados de las deformidades angulares de la rodilla son: el HKAA (Hip-Knee-Ankle-Angle), 22,23,24) conocido como eje mecánico y el FTA (Fémur-Tibia-Angle) también llamado (eje anatómico), pero cada uno de estos métodos tiene ventajas, desventajas y requerimientos específicos, para su realización, al compararlos con el método propuesto por Iranpour Boroujeni T et al. 25 (Tabla 1).
El método de HKAA tiene como referencia el centro de la cabeza femoral y de la rodilla, pasa por las espinas tibiales hasta el centro de astrágalo. Por su parte, el FTA está conformado por dos líneas, una proveniente del fémur y otra de la tibia por lo general a 10 centímetros de la superficie articular, las que se intersectan en la articulación. 26,27,28
El método propuesto por Iranpour Boroujeni T et al. 25) es el de referencia de esta investigación, es una variante del FTA, para lo cual se han realizado una serie de adaptaciones, que permiten reproducirlo y aplicarlo en el medio.
Esta medición se puede realizar tanto por vía digital como a mano en una radiografía simple de la rodilla. Una vez que se tiene la radiografía digital es llevada a formato de JPG, para continuar con los siguientes pasos (Figuras 2 y 3):
Figura 2 Arriba, pasos del uno al tres para la medición de la desviación angular de la rodilla en esta ocasión el varo Abajo, medición realizada mediante el software libre ImageJ, paso 4.
Paso 1: la imagen digital de la radiografía es llevada al power point, de allí se va a la sección de insertar y se traza una línea que une los dos límites más distales de ambos cóndilos femorales (medial y lateral).
Paso 2: se trazan dos líneas perpendiculares a la primera en los bordes de los cóndilos medial y lateral.
Paso 3: se traza una línea al tener en cuenta los puntos medios a 1 y 10 centímetros del borde articular de la meseta tibial, luego se dibuja otra línea en la intersección paralela a la de los cóndilos femorales, para establecer un ángulo cuyo valor es negativo en el varo.
Paso 4: se utiliza el software libre ImageJ, se abre la imagen a través de file-open, luego se marca la sección de ángulo, se realiza la medición al marcar analyse-measure.
Las ventajas de este método es su fácil realización, tanto en imágenes digitales o impresas, no necesita de radiografías que incluyan las caderas y tobillos, para las cuales en muchos lugares no existen casetes de estas proporciones, para su medición se necesita un goniómetro o un ordenador con los software power point e Image J.
Este método también puedes ser llevado a cabo en una radiografía simple en diferentes pasos del uno al nueve como se observó en la figura 3. Para la descripción de la medición se utilizó una representación gráfica.
Paso 1: radiografía simple, 2: línea a través del borde distal de los cóndilos femorales, 3: líneas que forman un ángulo de 90 grados que tienen como referencia las porciones más mediales y laterales de los cóndilos, 4: cálculo de dos puntos en la tibia el más proximal a un centímetro de la línea articular y el otro a 10 centímetros, 5 y 6: cálculo del punto medio de estas dos referencias en la tibia, 7: trazar línea que tiene como referencia los dos puntos medios, 8: trazar una línea que sale de la intersección de la línea de la tibia con un ángulo de 90 grados a la intercondilar, 8 y 9: medición del ángulo con goniómetro.
La aplicación de un método de medición de estas características es importante, ya que permite evaluar la efectividad de los procedimientos quirúrgicos encargados de la realineación como: ostectomía del peroné, osteotomías de tibia proximal cerradas y abiertas y osteotomías del fémur distal. 29,30,31,32
