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Introducción
Se considera como miasis a las enfermedades parasitarias causadas por estadios larvarios de dípteros, los cuales que afecten a seres vertebrados. Entre los tipos larvarios, 1 con mayor prevalencia de afección se encuentran los géneros Dermatobia, Oestrus, Gastrophilus, Musca y Lucilia, este último, con su subgénero cuprina, es considerado el agente principal en cuanto a afección de ganado caprino en Oceanía, 2) causa pérdidas monetarias en el sector industrial de 170 millones de dólares; caso parecido ocurre en sudamérica. (3
Este grupo de enfermedades abarcan todos los continentes, afecta también a los seres humanos, donde la clínica varía en dependencia del tejido afectado, donde la miasis cutánea es la de mayor prevalencia. (4,5
El diagnóstico diferencial se realiza en dependencia del grado de afección, donde abarca lesiones furunculares, celulitis y abscesos.
El diagnóstico se basa en la clínica del paciente, los antecedentes epidemiológicos de la región y los antecedentes de viajes a zonas donde los casos de miasis se presenten en un número elevado. Se puede utilizar exámenes complementarios imagenológicos entre los cuales el ultrasonido se muestra como el estudio de mayor utilidad. (6
El tratamiento de todo tipo de miasis consiste en el retiro quirúrgico de las larvas, donde se realizará la identificación morfológica del agente etiológico.
El patógeno perteneciente al grupo Dermatobia se localiza en zonas tropicales y subtropicales de sudamérica, es causa importante de los casos diagnosticados con miasis en la región. 5 Por lo que el objetivo del caso es presentar un paciente extranjero diagnosticado con miasis por Dermatobia hominis.
Presentación del caso
Paciente masculino de 28 años de edad, extranjero, procedente de la ciudad de Londres, Reino Unido, sin antecedentes patológicos personales ni familiares, en labor activa como arquitecto, que da a conocer que veinte días antes de la consulta médica trabajó en un poblado rural de la zona. Manifiesta que tras cuatro días de estancia en el poblado comenzó a presentar dolor localizado en región lumbar y en miembro inferior izquierdo. Tres días después de iniciado los síntomas el paciente acudió a consulta médica donde se diagnosticó una celulitis y se prescribió dicloxacilina en dosis de 500 miligramos cada seis horas e ibuprofeno 400 miligramos cada ocho horas.
En una nueva valoración, el paciente manifiesta que a pesar de haber cumplido de forma adecuada con el tratamiento indicado, comenzó a sentir aumento en la intensidad del dolor, prurito y aumento de volumen perilesional. Por lo mencionado, acude al Centro de Salud donde se constata presencia de lesiones furunculares localizadas a nivel de región lumbar (Figura 1).
Lesiones en miembro inferior izquierdo dolorosas a la palpación y en las cuales se constató masa móvil a la manipulación lesional (Figura 2).
Se solicita realización de ecografía de tejidos blandos, estudio que indica tras su realización la presencia de masas móviles compatibles con miasis.
Se prescribe colocación de solución emoliente en lesiones durante 24 horas y se procede a retirar por método quirúrgico las larvas compatibles con Dermatobia hominis tras periodo mencionado (Figura 3).
Se envian los especímenes al servicio de Epidemiología del Hospital Básico de la ciudad de Sucúa, donde se ratifica el diagnóstico de Miasis por Dermatobia hominis.
Discusión
Se considera miasis a toda enfermedad que tiene como agente etiológico al estado larvario de diversos tipos de díptero. Su estudio histórico es basto y fue iniciado en 1840 por Hope. Este término ayudó a diferenciar enfermedades, las cuales se encontraban inmersas en el término Escolequiasis, terminología dada por él 1815. 7
Las miasis se pueden clasificar de dos formas. La primera, abarca la zona anatómica afectada por parte de la larva y la segunda toma en consideración la relación de dependencia parasitaria hospedero-agente etiológico. La clasificación anatómica se basa en los criterios de James M, 8 publicados en 1947, hasta la división actual elaborada por Zumpt en 1965. Esta división anatómica facilita el manejo terapéutico y evolución clínica al marcar los tipos hematófagos, dérmicos/subdérmicos, nasofaríngeos, intestinales y urogenitales. 9 En 1922 se dio a conocer que los organismos larvarios pueden mantener tres tipos de vínculos con el ser humano o animal infectado. Así se pudo ver que las larvas pueden mostrar una dolencia: 1) específica u obligatoria, donde la larva depende del hospedero para poder cumplir con una parte de su ciclo vital;
2) semi específica, la cual a su vez puede ser de tipo primario, secundario o terciario, todo en dependencia de su capacidad de iniciar o involucrarse en la afección;
3) relación accidental, cuando de forma circunstancial ocurre la ingesta del parásito y puede darse a lugar afecciones secundarias. 8
Una de los estadios larvarios que causan miasis, es la perteneciente al díptero braquícero Dermatobia hominis. Esta especie puede encontrarse en casi todo el continente americano, abarca zonas desde Venezuela, México, (10 Brasil, 11 y Argentina. (12 Ecuador, no está exento de presentar este tipo de afección, sobre todo en las regiones pertenecientes a la Costa y Amazonia. 13)
El díptero se encuentra presente en situaciones climáticas de tipo tropical y subtropical donde las temperaturas cálidas y la presencia de humedad hacen factible su ciclo de vida. También se da a conocer el reporte de casos captados en pacientes atendidos en Asia y Europa, sin embargo, estos casos mostraron el antecedente de viaje hacia zonas endémicas. 14,15
El ciclo vital del díptero inicia con la inoculación de huevos por parte de la hembra en el hospedero, donde realiza la formación de una cavidad forunculoide. Tras un periodo de seis a ocho semanas se produce la salida en forma de crisálida para luego completar su ciclo llegando a la fase adulta.16
En cuanto a su base genética, se ha demostrado que los haplotipos de las muestras estudiadas se podían dividir en tres clados con cierta diferencia alopátrica. El estudio identificó que en los estadios larvarios analizados existió una alta variación de ADN mitocondrial y una carente estructura genética. 17
La clínica a presentar se basa en la presencia de una lesión subdermica localizada en tórax, miembros superiores, inferiores o cuero cabelludo. 18) Además de lo mencionado, existen casos clínicos los cuales dan a conocer la afección ocular, 19 y oral. 20,21
Esta lesión se caracteriza por mostrar eritema y como signo distintivo, la presencia de un orificio alrededor de un milímetro localizado en el centro de la lesión y el cual es usado por parte de la larva como respiradero. El crecimiento de la larva provoca efecto de masa el cual causa dolor localizado, de intensidad leve, continuo, que cede a la analgesia y que no muestra irradiación. La semiología mencionada puede variar en dependencia de la región corporal afectada. Además de lo descrito, un punto fundamental para el diagnóstico es el carácter epidemiológico. Este dato es clave sobre todo en países en los cuales el Dermatobia hominis no es un vector común y prevenir a los pacientes que realicen excursiones futuras a estas zonas. 22 Como exámenes complementarios, se considera útil el estudio de las lesiones por medio ecográfico. Quintanilla Cedillo MR et al. 23 demostraron que el ultrasonido facilitó el diagnóstico de las lesiones de tipo furuncular, con lo cual se disminuía el error diagnóstico y además reportaba el número de larvas alojadas en la lesión. Richter J et al. 24) dan a conocer el diagnóstico por medio ecográfico de alta resolución escala de grises y estudio de dos casos de Dermatobia hominis en pacientes que realizaron viajes a Centro América, demostraron la visualización de las larvas, describieron su forma, movilidad y segmentos. La utilidad del estudio tipo Doppler también ha sido demostrada. 25 El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación del organismo. Para esto se debe realizar la exéresis del mismo, por lo que se recomienda como terapéutica realizar el bloqueo del respiradero, al usar una sustancia emoliente por un periodo de 48 horas, lo que provoca la salida de la larva, lo cual permite retirarla con facilidad. La recomendación fundamental en este tipo de enfermedad es la interconsulta con un facultativo perito en la materia para evitar falsos diagnósticos o equivocaciones taxonómicas. 26
